Лікувальне харчування при панкреатиті
Відео: Лікувальна Харчування при панкреатиті
До теперішнього часу звичайним способом лікування гострого панкреатиту служило голодування до вирішення симптомів захворювання.
Значна тривалість голодування обумовлювала необхідність повного парентерального харчування. Клінічні дослідження при інших станах, наприклад при травмі і сепсис, продемонстрували зниження частоти гнійних ускладнень при використанні назоеюнальной інтубації, в порівнянні з ППП. До теперішнього часу проведено кілька досліджень ефективності такого підходу при панкреатиті.
У неконтрольованому експериментальному дослідженні, що включало 21 пацієнта з гострим панкреатитом, A. Nakad з Брюсселя показали придатність двопросвічуюча назогастроеюнального зонда майже у всіх хворих, крім одного. S.A. McClave з колегами рандомізовані 32 пацієнтів з легким або середньотяжким гострим панкреатитом для парентерального харчування або установки назоеюнального зонда. Продемонстровано відсутність відмінностей між групами, проте ентеральне лікувальне харчування при панкреатиті мало суттєво нижчу вартість і низьку частоту ускладнень.
Відео: Лікувальне харчування при захворюванні підшлункової залози
Найбільше клінічне дослідження, проведене в грецькому місті Патрас, включало 38 пацієнтів з важким панкреатитом. Вісімнадцять хворих отримували лікувальне харчування за допомогою назоеюнального зонда, 20 пацієнтів - внутрішньовенне харчування. Жовчні камені були переважної причиною захворювання, 5 пацієнтів зловживали алкоголем. Виявлено об`єктивні ознаки тяжкості гострого панкреатиту, середня оцінка за шкалою Глазго перевищила 4, середня оцінка за шкалою APACHE II - 11,5, а середня концентрація CРБ в сироватці крові - 280 мг / л. Як і очікувалося, в групі хворих, які отримували внутрішньовенне харчування, частота гіперглікемії і інфекційних ускладнень більше була (в 2 рази). У кожній групі середній час перебування в інтенсивної терапії склало 12 днів, а загальний термін перебування в стаціонарі - 40 днів. За цим показником відмінностей в групах не було, не було розходжень і в частоті летальних результатів. Вартість штучного харчування при панкреатиті виявилася дорівнює 30 фунтам стерлінгів в день в групі ентеральної живильної підтримки і 100 фунтам стерлінгів в групі парентерального харчування. У подібному дослідженні в штаті Вірджинія, США, виявлено, що раннє ентеральне харчування при панкреатиті супроводжується меншою частотою септичних ускладнень, ніж ППП. Передбачувана економія при цьому складає 2300 доларів США на одного пацієнта.
У Лідсі досліджували раннє ентеральне лікувальне харчування при панкреатиті при лікуванні 34 пацієнтів, з яких у 13 були виявлені об`єктивні ознаки важкого гострого панкреатиту. Шістнадцять хворих отримували ентеральне харчування, 18 - внутрішньовенне. Смертей в групі ентеральної живильної підтримки зареєстровано не було, проте в групі парентерального було відзначено 2 летальні випадки. Незважаючи на нечисленність дослідження, визначення маркерів системної запальної відповіді в момент госпіталізації і через тиждень після надходження показало, що запальний відповідь і частота розвитку поліорганної недостатності були менше в групі, що отримувала ентеральне лікувальне харчування при панкреатиті. До того ж зміст IgM-антиядерних антитіл до ендотоксину підвищувався у хворих, які отримували харчування внутрішньовенно, у пацієнтів другої групи їх концентрація не змінювалася. Антиоксидантна здатність також зростала в групі ентеральногохарчування, а в групі внутрішньовенного була знижена.
У всіх цих дослідженнях при ентеральному харчуванні зонд розміщували дистальніше дуоденоеюнального вигину. Вважається, що доставка поживних речовин проксимальніше цього вигину здатна викликати вивільнення холецистокініну і посилення запального процесу в підшлунковій залозі внаслідок стимуляції екзокринної секреції. Однак інша група хірургів, досліджуючи можливість проксимального (назогастрального) лікувального харчування при панкреатиті, отримала дещо інші висновки. Вони повідомляли про результати експериментального дослідження, що включало 26 пацієнтів з прогностично важким гострим панкреатитом, у яких ентеральне харчування через тонкопросветний назогастральний зонд починали якомога раніше. Застосування методу виявилося успішним у 22 з 26 хворих, при цьому були відсутні дані про посилення болю або підвищенні концентрації маркерів тяжкості захворювання з початком ентеральної живильної підтримки. Також повідомлялося про рандомізованому порівнянні назогастрального і назоеюнального харчування, при якому не було отримано даних про збільшення частоти ускладнень при використанні назогастрального шляху.
Поліпшення лікувального харчування при панкреатиті
Подальше вдосконалення методів ентеральногохарчування при гострому панкреатиті стосується нормалізації проникності кишечника. Особливий інтерес викликає роль кишечника в патофізіології поліорганної недостатності в критичному стані, коли кишечник втрачає бар`єрну функцію, що, ймовірно, і призводить до ендотоксемії та розвитку синдрому поліорганної недостатності. Ентеральне харчування супроводжується покращенням бар`єрної функції кишечника. Додаткові ефекти на імунну систему може надати включення до складу ентеральної поживної суміші найважливіших нутритивного речовин. Проведено кілька досліджень, які порівнюють так зване імунне харчування зі стандартним лікувальним харчуванням при панкреатиті у пацієнтів у важкому стані. Результати цих випробувань багатообіцяючі.
Описаний підхід поки що не випробуваний при гострому панкреатиті. В одному дослідженні проводили порівняння ентеральногохарчування з голодуванням, але не було виявлено даних на користь зниження маркерів запальної відповіді і не виявлено будь-яких ознак нормалізації проникності кишечника у пацієнтів з групи ентерального харчування.
Таким чином, при гострому панкреатиті в разі необхідності штучного харчування його слід призначати ентерально. Поки що не встановлено, чи впливає раннє ентеральне лікувальне харчування саме по собі на результат захворювання при нападі гострого панкреатиту.
Докази того, що раннє лікувальне харчування при панкреатиті небажано, відсутні. Саме тому воно є найкращим методом штучної живильної підтримки у пацієнтів з важким панкреатитом. Повне парентеральне харчування слід залишати для хворих з непереносимістю ентеральної харчової підтримки.
