Ентеральне харчування

Ентеральне харчування може здійснюватися через рот або через зонд. Зондове харчування може проводитися через назогастральний зонд, назоеюнальний зонд, позадіпілоріческій зонд, гастростому або еюностому.

Зонди для ентерального харчування можуть бути встановлені черезшкірно доступом або оперативним шляхом. Для кожного типу зондового харчування характерні як переваги, так і недоліки. Ентеральне харчування є ідеальним вибором, оскільки при цьому доставка поживних речовин відбувається природним і більш фізіологічним шляхом. Існує безліч продуктів, які можна вводити подібним шляхом для заповнення різних аліментарних і метаболічних потреб. Всмоктування поживних речовин з кишки дозволяє печінці та підшлунковій залозі спільно контролювати рівень глюкози і ліпідів, мінімізуючи, таким чином, гіперглікемія та гіперліпідемія. Крім того, ентеральне харчування зменшує атрофію слизової оболонки, яка, мабуть, пов`язана з переміщенням бактерій і токсинів. Ентеральне харчування зменшує застій в кишці і швидкість бактеріального росту, зменшує застій жовчі і частоту бескаменного холециститу, зменшує ймовірність появи ерозій в шлунку. Крім того, ентеральний шлях введення стимулює проліферацію слизової оболонки кишки, що може сприяти загоєнню кишкових анастомозів.

Препарати для зондового харчування

Еншур (Ensure)
Сустакол (Sustacal)
Обсмолила (Osmolite)
ТравмаКол (TraumaCal)
Вівонекс (Vivonex)
Вітал HN (Vital HN)
Гепатикою-Ейд (Hepatic-Aid)
Непро (Nepro)
Пульмокеа (Pulmocare)
Імпакт (Impact)

Харчування через шлунковий зонд

Це ідеальний варіант, оскільки відбувається повне енетеральное травлення і досягаються всі переваги ентерального харчування. Шлунковий харчування зменшує проблеми, пов`язані з розвитком ерозій і стимулює жовчний міхур, знижуючи, таким чином, частоту бескаменного холециститу. Шлунковий харчування може бути перехідним і менше схильне проблем осмолярності, температури, незбалансованості електролітів і бактеріального забруднення. При шлункової непрохідності або парезі шлунка харчування може бути переведено в дистальному напрямку за воротар або через позадіпілоріческій зонд, або через еюностому. Постановка позадіпілоріческого зонда не знижує частоту аспіраційної пневмонії, оскільки у пацієнтів з непрохідністю шлунка і / або парезом шлунка зберігається секреція, так що шлунок не спустошений. При непрохідності шлунка або парезі може застосовуватися фармакотерапія метоклопрамидом і еритроміцином, проте вона не завжди ефективна, якщо непрохідність пов`язана з травматичним або операційним стресом. Шлунковий харчування можна налагодити через назогастральний зонд, ендоскопічно асистував черезшкірно встановлену гастростому або сформовану хірургічним шляхом гастростому. Останню формують відкритим способом по штам або Вітцель або лапароскопически за допомогою спеціально розробленої гастростомічний трубки.

Ключові моменти ентеральногохарчування

завжди перед операцією необхідно мати уявлення про алиментарном статус пацієнта.

Перед виконанням операції припиняють ентеральне і парентеральне харчування. При парентеральному харчуванні слід уникати відносної гіпоглікемії при припиненні інфузії перед операцією. Для захисту пацієнта слід використовувати введення 10% глюкози.

Перед операцією необхідно вирішити, який тип харчування буде у пацієнта в післяопераційному періоді. Грунтуючись на цих міркуваннях, слід вжити певних заходів.

Відео: Cистема для ентерального харчування Apexmed: інструкція із застосування

Слід врахувати варіант ентеральногохарчування і функцію кишки. Найбільш практичний варіант - гастростома, однак, якщо є необхідність в аспірації шлункового вмісту, слід подумати про еюностомія. Харчування через еюностому можна починати відразу в післяопераційній палаті, за умови стабільної гемодинаміки. Живильні речовини завжди слід вводити з малою швидкістю.

Виснаження впливає на хірургічний доступ, включаючи закриття рани. Необхідно надійно фіксувати гастростому або еюностому до черевній стінці. При наявності асциту слід уникати гастроілі еюностомія, і, якщо це потрібно на нетривалий час, слід розглянути питання про постановку назоентерального зонда.

Парентеральне харчування можна відновлювати при стабілізації гемодинаміки пацієнта. При цьому необхідно проводити моніторинг викликаної хірургічним стресом гіперглікемії.

При операції з бандажування шлунка навколо нього поміщають регульований бандаж, безпосередньо нижче стравохідно-шлункового з`єднання, створюючи тим самим малий шлунок.

Відео: Практичні аспекти проведення ентерального харчування

При формуванні обхідного шлункового анастомозу створюється маленький кишеню шлунка, який анастомозируют з петлею худої кишки, короткою (до 100 см) або довгою (від 150 см і більше). Тут же формують сполучення з біліопанкреатіческой петлею, формуючи, таким чином, анастомоз по Ру.

При операціях з поводженням біліопанкреатіческой зони, що супроводжуються виключенням дванадцятипалої кишки, створюється шлункова петля об`ємом 250 мл, анастомозірованной нижче воротаря з довгою травної петлею. Біліопанкреатіческой петля Анастомозирует з травної петлею, при цьому залишається загальний канал довжиною 100-150 см до ілеоцекального кута.

Відео: Максим Кучер (Росія), SIOP Asia 2016 - Особливості ентерального харчування і анорексії у дітей

Введення поживних речовин за воротар або в худу кишку вимагає обережності, щоб уникнути проблем, пов`язаних з гіпер / Гіпоосмолярна, температурної реакцією, незбалансованим електролітним складом і бактеріальним забрудненням. Недотримання цих умов призводить до непереносимості ентерального харчування, що супроводжується здуттям живота, болем і діареєю. Розрахунок медикаментів і поживних речовин виробляють з урахуванням введення в кишку. Харчування через худу кишку вважають оптимальним вибором для пацієнтів, які перенесли операцію на проксимальних відділах шлунково-кишкового тракту (на стравоході, шлунку, жовчних шляхах або підшлункову залозу), а також для пацієнтів із захворюваннями жовчних шляхів і / або підшлункової залози. Зв`язка Трейца служить «гальмом тонкої кишки» - введення їжі нижче зв`язки знижують стимуляцію підшлункової залози до 10%. Позадіпілоріческій зонд можна провести шляхом зміщення вниз назогастрального або гастростомічний зонда. Еюностому слід формувати тільки оперативним шляхом.

Ускладнення ентеральногохарчування

Механічні ускладнення ентерального харчування включають дисфонію, а також ерозії носа і глотки. Зонд може бути поставлений неправильно або зміститися, приводячи до аспірації кишкового вмісту або перфорації кишки. Дуже важливо правильно розташувати зонд, особливо у пацієнтів, які нерухомі, погано контактні або перебувають на штучній вентиляції. Нерідко відбувається закупорка зонда. Щоб не допустити цього, слід відповідним чином промивати зонд, не можна вводити через нього медикаменти і не слід використовувати його занадто довго. Якщо зонд забився, його можна промити теплою водою, теплою газованою водою, Размягчитель м`яса або ферментним розчином. При необхідності заміну зонда можна зробити прямо в палаті (назогастральний зонд, гастростома), за допомогою гастроскопії (Постпілоріческій, назоеюнальний) або із застосуванням інтервенційної радіології (єюностома).

Непереносимість ентеральногохарчування може проявлятися по-різному. У пацієнта може з`являтися нудота, блювота, залишатися велика кількість введеної їжі, з`являтися відчуття переповнення, перерозтягнутому, здуття живота або діарея. При наявності великого залишку вводиться їжі і симптомів, що вказують на переповнення, слід зменшити швидкість введення, а потім дуже повільно підвищувати її. Слід виключити парез шлунка і кишкову непрохідність. При діареї слід виключити непереносимість лактози, осмотичну непереносимість, надмірна кількість жирів або вплив медикаментів (наприклад, сорбітолу). Діарея може мати інфекційну природу, як, наприклад, при псевдомембранозний коліт, викликаний Clostridium difficile, або бути наслідком запального захворювання кишки. Необхідно провести корекцію швидкості введення, осмолярності та вмісту ліпідів (з використанням тригліцеридів із середньою довжиною ланцюга). Однак якщо діарея продовжується, слід припинити ентеральне харчування до тих пір, поки не вдасться контролювати стілець.

Метаболічні ускладнення, що виникають при ентеральному харчуванні, можуть піддати хірургічних пацієнтів значному ризику. Надмірне введення рідини вимагає зниження швидкості ентеральногохарчування або застосування більш концентрованих рецептур. Часта проблема при ентеральному харчуванні - дегідратація, яку усувають розведенням поживної суміші або додатковим введенням води. Гиперосмолярная (НЕ кетонові) гіперглікемія вимагає зниження харчування, гідратації пацієнта і введення інсуліну для контролю рівня глюкози крові. При гіперглікемії зменшують введення глюкози і підвищують рівень інсуліну. Гіпоглікемія вимагає підвищення рівня глюкози або зниження дози інсуліну. Гіпо / і гіпернатріємія вимагає корекції введення натрію і води-гіпо / гіперкаліємія вимагає врівноваження призначення калію, поки не встановлено серйозних порушень кислотно-лужного балансу. Нарешті, при виявленні гіперурикемії слід розглянути питання про зменшення призначення білка.

Пацієнти, які отримують ентеральне харчування, чутливі як до синдрому відновлення харчування, так і до синдрому надлишкового харчування, що детально описано вище.

Для ентерального харчування дуже специфічні інфекційні ускладнення. Аспіраційна пневмонія, що розвивається при великому залишку вводиться в шлунок їжі або при неправильному положенні зонда, призводить до виснаження пацієнтів. Для запобігання цьому ускладненню необхідно годувати пацієнтів в сидячому положенні і відстежувати кількість залишається їжі. Лікування, як правило, зводиться до антибіотикотерапії, але в ряді спостережень, ситуацій може знадобитися інтубація і штучна вентиляція. Середній отит, синусит і паротит розвиваються при тривалому стоянні назального зонда, або при використанні занадто жорсткого або занадто широкого зонда. Лікування вимагає перестановки зонда і антибіотикотерапії. Дуже важке ускладнення - некротизуючий ентероколіт, часто спостерігають у вкрай важких пацієнтів. Ентеральне харчування таких пацієнтів починають при нестабільній гемодинаміці або при потребі в вазопресорних препаратах. Патофізіологія процесу до кінця не зрозуміла, але, мабуть, вона пов`язана з осмолярностью поживного складу в просвіті кишки і поганим кровопостачанням. В результаті розвиваються некрози кишки і перфорації. Дуже важлива профілактика цього ускладнення, оскільки смертність при ньому дуже висока. Пацієнтам з економікою, що розвивається нестабільністю гемодинаміки слід припинити ентеральне харчування.