Парентеральне харчування
Парентеральне харчування застосовують, коли пацієнт не може або не хоче приймати їжу, а також коли не можна нічого вводити в шлунково-кишковому тракті.
Відео: Регіональні конференції «Парентеральне харчування новонароджених»
Прикладом таких пацієнтів, які не можуть приймати їжу або яким не можна нічого вводити в шлунково-кишковому тракті, є пацієнти з механічною або динамічної кишкової непрохідності, панкреатитом або з синдромом системної запальної реакції при генералізованому сепсисі. До цієї групи також належать післяопераційні пацієнти, які, як очікується, протягом 7 днів після операції не зможуть приймати їжу. Сюди ж відносять пацієнтів з важкою блювотою після хіміотерапії або при токсикозі вагітності. Не хочуть приймати їжу, як правило, пацієнти з нервовою анорексією або іншими психічними захворюваннями. Описані вище пацієнти, як правило, мають якусь ступінь виснаження і порушення функції різних органів і імунної системи. Їх здатність до одужання від захворювання або переносимість лікування збільшуються при парентеральному харчування.
плюси
Переваги парентерального харчування спостерігаються у пацієнтів при кишкової непрохідності. якщо кишкова непрохідність розвивається у вже виснаженого пацієнта, парентеральне харчування слід призначати негайно, щоб попередити подальше виснаження (яке відіграє певну роль при будь-кишкової непрохідності). Якщо пацієнт нормально дебелий, то можна почекати до 5 днів, перш ніж починати інтенсивну алиментарную терапію.
Відео: Пряма трансляція XVIII Конгресу з міжнародною участю "Парентеральное і ентеральне харчування"
Ще однією групою хворих, у яких застосування парентералкі призводить до значного поліпшення, є пацієнти з запальними захворюваннями кишки. При загостренні захворювання потрібно забезпечити спокій кишці, і тому введення поживних речовин проводять внутрішньовенно. Термін початку підтримки залежить від ступеня виснаження і наявності системного сепсису. Ще один приклад запалення кишки - променевої ентерит, при якому в певні періоди також потрібно забезпечити спокій кишці, що має на увазі парентеральне харчування.
За допомогою парентерального введення можна лікувати пацієнтів з кишковиминорицями. Часто на тлі спокою кишки, підтримки високого рівня електролітів і аліментарної підтримки у формі парентерального харчування свищі закривалися самостійно.
Величезні переваги парентеральная їжа дає також пацієнтам з панкреатитом. Для цих пацієнтів характерно поєднання чинників - важке запалення підшлункової залози і неможливість використовувати кишку. Парентеральне харчування можна застосовувати до вирішення цих проблем. Якщо пацієнт з приводу панкреатиту, некрозу підшлункової залози або абсцесу потребує лапаротомії, то для переходу на ентеральне харчування формують еюностому.
Пацієнти в інтенсивної терапії у важкому стані, як, наприклад, при сепсисі, важкої травми і опіках, можуть потребувати проведення парентерального лікування на ранніх термінах свого перебування в стаціонарі, поки не вирішиться динамічна кишкова непрохідність або поліорганна недостатність, супутня таким важким станам.
При парентеральному харчуванні після операції необхідно проводити ретельний моніторинг, а також розробити план переведення пацієнта на ентеральне харчування. Перехідний харчування відіграє велику роль і має бути ретельно спланована спеціально для кожного пацієнта. Необхідно визначити весь обсяг аліментарних потреб пацієнта. Потім проводять зменшення парентерального і збільшення дози ентерального харчування. В результаті не виникає синдрому відновлення харчування і синдрому надлишкового харчування. Такий підхід гарантує нормальне харчування пацієнтів, при цьому зменшується частота інфекційних ускладнень, а також скорочуються термінів перебування в інтенсивної терапії і в стаціонарі взагалі. Більш того, спостереження показують, що парентеральне харчування не впливає на смертність пацієнтів, однак може знижувати частоту ускладнень у виснажених хворих.
Венозний доступ для парентерального харчування
Парентеральне харчування вводять через внутрішньовенний катетер. У зв`язку з високою концентрацією парентеральних розчинів їх вводять через катетери, що закінчуються в центральній вені. Введення розчинів з обмеженою концентрацією амінокислот, з ліпідами або без, можна робити через периферичні вени. Часто тривалість катетеризації становить всього кілька днів, але за цей час через систему для харчування вводиться великий обсяг речовин. З іншого боку, для катетеризації потрібен центральний доступ. Вибір методу катетеризації залежить від конкретної клінічної ситуації. Найбільш часто використовують підключичний катетер, оскільки його легко поставити (зазвичай ліворуч), за ним просто доглядати і він зручний для пацієнта. Наступний за частотою - внутрішній яремний катетер. Його постановка знижує ризик пошкодження легені, однак за ним складніше стежити і він менш зручний для пацієнта. Дедалі більшого поширення набуває чрескожное введення центральних катетерів або ЧЦК? катетерів. Перевага таких катетерів в тому, що їх вводять на периферії з мінімальним ризиком для пацієнта. Цю процедуру може виконати медсестра або спеціальна команда, що здійснює подібні процедури. Пацієнти зазвичай відчувають себе досить комфортно з таким катетером, проте слід уникати його постановки в ліктьовий ямці, оскільки при цьому може статися оклюзія катетера. Тривають суперечки від тому, підвищують такі катетери частоту венозного тромбозу або інфекційних ускладнень.
В ідеалі, катетер для парентерального харчування не слід використовувати для введення інших медикаментів. Якщо катетер вже використовувався для введення інших речовин, існує чотири способи почати через нього парентеральне харчування:
- Використовувати катетер і стежити за розвитком інфекційних ускладнень.
- Використовувати катетер після промивання ванкоміцином і урокіназою.
- Замінити катетер по провіднику.
- Використовувати катетер і зробити його заміну тільки при виникненні проблем.
Немає серйозних доказів, що вказують на перевагу якого-небудь з варіантів, однак слід використовувати прийнятий в клініці варіант, оскільки ведеться облік частоти катетерного сепсису.
Ускладнення парентерального харчування
Катетерного сепсис - ускладнення, яке часто наводять як причини, щоб не вдаватися до парентерального харчування. Однією з проблем є «ослабленість» пацієнтів, які отримують парентерального препарати, і тому велика їх схильність до інфекційних ускладнень. Основний фактор ризику інфекційних ускладнень - катетерного сепсис, який при несвоєчасній діагностиці та лікуванні може призводити до септичного флебіту і бактеріального ендокардиту. Часто досить складно поставити точний діагноз катетерного сепсису, оскільки для цього необхідно кілька компонентів. Для достовірної діагностики у пацієнта повинні бути клінічні ознаки інфекції, яка визначається мікробіологічно в центральній і периферичної крові того ж мікроорганізму, що і з верхівки катетера. При виконанні цих умов замінюють катетер на новий, маючи в своєму розпорядженні його в іншому місці, і призначають антибіотикотерапію на 14 днів. Якщо підозрюють катетерного сепсис, а посіви крові сумнівні, катетер замінюють по провіднику. При негативному посіві з кінчика катетера можна поставити новий катетер в тому ж місці, якщо ж з кінчика катетера висівають мікрофлору, його необхідно встановити в іншій точці.
Відео: Пряма трансляція XVIII Конгресу з міжнародною участю "Парентеральное і ентеральне харчування"
Викликаний катетером тромбоз може обмежити тривалість курсу парентерального харчування. Це залежить як від розташування катетера в проксимальному або дистальному відділі центральної вени, так і від частоти і тяжкості ускладнень. Крім того, частота цього ускладнення вище у пацієнтів, захворювання яких призводить до стану гіперкоагуляції (тобто панкреатит, пухлина). Такі ускладнення тромбозу центральних вен, як набряк кінцівок і можливий набряк голови, тромбоемболія легеневої артерії, є жізнеугрожающімі станами. Знову ж таки, частіше виявляють тромбоз нижніх кінцівок, ніж верхніх. Дуже серйозне ускладнення тромбозу нижньої порожнистої вени - тромбоз ниркових вен, що призводить до ниркової недостатності. Щоб уникнути цих ускладнень суміші для парентеральної підтримки повинні мати низьку осмолярність і низьку концентрацію подразнюючих речовин, таких як калій кінчик катетера повинен розташовуватися в центральній вене- для парентерального харчування не слід використовувати вени нижніх конечностей- слід призначити введення низьких доз гепарину від 10 000 до 12 000 СД на добу або підібраної дози Кумадіна (варфарину), що забезпечує перевищення МНО в 1,5 рази.
Метаболічні ускладнення ентерального харчування можуть виникати і при парентеральному харчуванні. В обох випадках необхідне спостереження за станом пацієнта, і подібні ускладнення краще попереджати. Крім ускладнень, що виникають при ентеральному харчуванні, зазначені нижче більш характерні для парентерального. Надмірне утворення оксиду вуглецю становить проблему у пацієнтів, в організмі яких вуглекислий газ затримується. Подібне ускладнення ліквідують зменшенням введення в якості джерела енергії глюкози і підвищеним введенням для цих цілей ліпідів, що дозволяє підтримувати дихальний коефіцієнт близько 0,85. Гепатотоксичность розпізнають по збільшенню показників функції печінки. Гепатотоксичность часто буває наслідком надмірного харчування, але може виникнути і в результаті парентерального введення глюкози пацієнтам зі стресом або сепсисом. Контролю цієї проблеми допомагає зниження глюкозной калорійності харчування і використання низькокалорійного харчування. Гіпоглікемія розвивається, коли підшкірні розчини мають високий вміст глюкози і їх введення припиняють раптово. Цього ускладнення можна уникнути при плавною скасування парентерального харчування.
Парентеральне харчування при різних захворюваннях
захворювання печінки
Зазвичай пацієнти з печінковою недостатністю і зниженим харчуванням можуть отримувати ентеральне харчування, часто у вигляді доповнення до звичайного прийому їжі. При гострому гепатиті і / або з важкої печінкової недостатності, вираженому виснаженні, асциті і ускладненнях у вигляді енцефалопатії або спонтанного первинного перитоніту, кращих результатів можна досягти при проведенні курсу парентерального харчування. У таких пацієнтів може мати місце тяжкий ступінь нестачі харчування, причому вони схильні до дефіциту вітамінів і мінералів. У пацієнтів з енцефалопатією відзначають поліпшення при додаванні до парентерального харчування амінокислот з розгалуженим ланцюгом, оскільки при цьому зменшується рівень ароматичних амінокислот в сироватці, що є, мабуть, однією з етіологічних причин енцефалопатії. Парентеральне харчування пацієнтів з печінковою недостатністю повинно бути складено таким чином, щоб зменшити затримку солей і води, і тому проводиться в дуже обмеженому обсязі. У пацієнтів із захворюваннями печінки, які перенесли резекцію печінки і отримували підшкірні розчини, що включає амінокислоти з розгалуженим ланцюгом, відзначають поліпшення результатів оперативного лікування, менше число ускладнень і зменшення тривалості перебування в стаціонарі. При печінковій недостатності необхідно обмежити введення ліпідів, щоб зменшити ризик неспроможності ретикулоендотеліальної системи.
Парентеральне харчування при панкреатиті
У пацієнтів з таким діагнозом захворювання може протікати як в легкій формі, з одужанням протягом декількох днів, так і в дуже тяжкій, при якій 50% пацієнтів гине в результаті некрозу підшлункової залози і поліорганної недостатності. Пацієнти з важкими формами панкреатиту потребують інтенсивної метаболічної і аліментарної підтримки. Майже як у опікових пацієнтів, пов`язане з панкреатитом внутрішньочеревний запалення характеризується підвищеним метаболізмом і катаболизмом. пацієнти з хронічним панкреатитом можуть мати певний ступінь нестачі харчування в зв`язку з виснаженням білків і мальабсорбцією ліпідів з дефіцитом вітамінів. Очевидно, що пацієнти з панкреатитом дуже схильні до метаболічних і гіперглікемічних ускладнень парентерального харчування. Зазвичай такі пацієнти потребують ранньому парентеральномухарчуванні, щоб знизити ступінь нестачі харчування, особливо дефіциту білків. Важливо з обережністю призначати глюкозу, оскільки панкреатит характеризується фонової инсулинорезистентностью і зниженою продукцією інсуліну. Таких пацієнтів можна годувати ентеральним шляхом, з хорошими результатами і переносимість при введенні сумішей нижче зв`язки Трейца. Отримати доступ до цього відділу буває досить складно, тому при оперативному лікуванні пацієнтів з панкреатитом завжди слід розглядати доцільність еюностомія. Ентеральне харчування повинно бути продумано таким чином, щоб обмежити введення ліпідів, які можуть призводити до панкреатичної недостатності. Якщо у пацієнтів має місце виражена стеаторея, то бажано призначити їм тригліцериди із середньою довжиною ланцюга. Для зменшення екзокринної дисфункції ефективно заместительное використання ферментів.
Парентеральне харчування при нирковій недостатності
Для пацієнтів з нирковою недостатністю зазвичай характерний помірний гіперметаболізм і катаболізм. Катаболізм має більш важкий ступінь, оскільки втрата білків відбувається як при гемодіалізі, так і при діалізі. Якщо подібний стан служить ускладненням іншого захворювання, то відбувається ускладнення аліментарної недостатності. Важливо пам`ятати, що на тлі катаболізму відбувається ускладнення таких ускладнень ниркової недостатності, як метаболічний ацидоз, гіперкаліємія, підвищення рівня креатиніну і сечовини. Отже, важливо вчасно діагностувати і почати лікування очікуваних аліментарних проблем у пацієнтів з нирковою недостатністю. Парентеральні форми необхідно призначати з обережністю, проводячи його щоденну корекцію, щоб уникнути як стандартних ускладнень, так і проблем пов`язаних з надлишком рідини.
Серцева недостатність
Пацієнти з серцевою недостатністю можуть до моменту первинного огляду перебувати в стані серцевої кахексії. Пацієнтам із серцевою недостатністю складно проводити ентеральну підтримку, і тому починають парентеральне харчування. Питання про ентеральному харчуванні слід розглянути щодо нестабільних кардіологічних пацієнтів або тих, які потребують великих дозах вазопресорних препаратів. Слід дотримуватися обережності, щоб не допустити синдрому відновлення харчування, особливо у пацієнтів з електролітними порушеннями і надлишком рідини. У стані недостатності серце потребує глюкози і кальції, до того ж важливо забезпечити алиментарную підтримку при загальному малій кількості рідини, що вводиться. Ряд спостережень вказують, що призначення при інфаркті комбінації глюкози, інсуліну і калію призводить до поліпшення стану міокарда.
Парентеральне харчування при сепсисі
Пацієнти з сепсисом часто мають поліорганну недостатність, синдром системної запальної відповіді. У таких пацієнтів важливо не допустити розвитку виснаження, особливо білкового, яке може ускладнити перебіг захворювання. Септичні пацієнти з синдромом системної запальної реакції характеризуються підвищеним метаболізмом, зазвичай в межах 50% вище енерговитрат в спокої. Для пацієнтів характерний катаболізм з втратами азоту сечовини до 10 г / сут. Хоча оптимальним харчуванням для них вважають ентеральне, при супутньої динамічної непрохідності ентеральне харчування не переноситься. Якщо ентеральне введення не переноситься або має бути відкладено, необхідно проводити інтенсивну парентеральную підтримку. Інтенсивне парентеральне харчування дозволяє впоратися з метаболічними порушеннями, пов`язаними з синдромом системної запальної відповіді, а також допомагає скоротити дефіцит харчування, і, особливо, дефіцит білків. Питання про аліментарної підтримки таких пацієнтів, ентеральної або парентеральної, можна розглядати лише після того, як їх загальний стан і гемодинаміка будуть стабілізовані. Відзначається поліпшення при призначенні таким пацієнтам тригліцеридів із середньою довжиною ланцюга і w-3 жирних кислот для парентерального харчування, які дозволені до застосування в Європі і Азії. Призначення w-3 жирних кислот знижує частоту інфекційних ускладнень і загальну тривалість госпіталізації, проте вказують на це роботи проведені в основному з використанням рецептур для ентерального введення. Важливо не допустити у таких пацієнтів синдрому надлишкового харчування, який призводить до гіперглікемії і холестазу.
Запальні захворювання кишки
У пацієнтів цієї групи може спостерігатися цілий спектр захворювань з різним ступенем порушення харчування. При найважчих формах у пацієнтів розвивається значне виснаження, велика втрата маси і жізнеугрожающіе електролітні порушення, пов`язані з діареєю. Спочатку парентеральні лікарські засоби таким пацієнтам призначають для боротьби з дегідратацією і електролітними порушеннями, попереджаючи тим самим синдром відновлення харчування. Згодом ці пацієнти можуть переносити більший обсяг і, щоб відновити втрати, продовжують залишатися на парентералке, поки не буде налагоджено адекватне ентеральне харчування. Часто такі пацієнти приймають стероїдні препарати і мають відповідні ускладнення, включаючи затримку рідини, гіпокаліємія, гіпокальціємія і гіперглікемію. Харчування має відповідати цим потребам. Ще одна проблема цих пацієнтів - дефіцит цинку.
Токсикоз під час вагітності
Цей стан може приводити до важкого виснаження. У пацієнток часто відзначають вторинні електролітні порушення, викликані блювотою, при цьому алиментарная терапія спрямована не тільки на підтримку вагітної, а й плода. Пацієнтці необхідно призначити інтенсивну медикаментозну терапію, спрямовану на усунення токсикозу, проте при аліментарному дефіциті (втрата маси більше 10%) починають парентеральне харчування. При відсутності виснаження розумно кілька днів провести лікування токсикозу за умови корекції водно-електролітних порушень. Слід розглянути питання про постановку центрального катетера. Необхідно гарантувати отримання пацієнткою адекватної кількості вітамінів і мінералів. Важливо, перш ніж скасовувати парентеральний шлях харчування, упевнитися що пацієнтка отримує при звичайному харчуванні досить калорій.
Парентеральне харчування онкологічних пацієнтів
Часто ці пацієнти бувають сильно виснажені, незалежно від того, проводиться їм оперативне лікування, хіміотерапія або променева терапія. Виснаження пацієнтів робить лікування менш ефективним. Побічні ефекти променевої і хіміотерапії можуть зробити пацієнта тяжкохворим на кілька тижнів. Супутня нейтропенія робить їх більш схильними до інфекцій, включаючи катетерного сепсис. У пацієнтів, які перенесли пересадку кісткового мозку, додавання до парентерального способу введення глутаміну знижує частоту септичних ускладнень і підвищує успішну переносимість процедури, знижуючи загальну тривалість перебування в стаціонарі. Спеціально підібрана дієта і традиційна кухня корисні онкологічним пацієнтам. Не слід заперечувати той факт, що харчування підтримує пацієнта, і пухлина не може бути приводом для того, щоб уникати або зменшувати алиментарную підтримку. Неминучою правдою виявляється те, що якщо морити голодом пацієнта, це мало допоможе в усуненні основної причини.
Кишкова дискінезія і синдром короткої кишки (дискінезія кишки)
Цей стан зустрічається все частіше і має безліч етіологічних чинників. Часто до цієї групи належать пацієнти, які отримують парентеральне харчування на дому. У пацієнтів з укороченою кишкою перенесли різні варіанти резекції, проте це не означає, що вони приречені на постійне парентеральне харчування. У цих пацієнтів є клінічна картина динамічної непрохідності з залученням тонкої і товстої кишки, що супроводжується больовим синдромом, нудотою, блювотою і здуттям живота. Зазначені проблеми можуть бути пов`язані з хронічним прийомом проносних засобів і наркотичною залежністю, але можуть мати і ідеопатіческій характер. При гострому захворюванні пацієнтам призначають парентеральний шлях харчування для усунення супутніх водно-електролітних порушень, а також нестачі білків і калорій. Часто у пацієнтів розвивається ізольоване білкове виснаження, яке визначається за низьким рівнем сироватковогоальбуміну. Таким пацієнтам дуже складно перейти на ентеральне харчування, тому необхідно продовжувати парентеральне харчування для поповнення нестачі харчування і запобігання подальшого виснаження як можливої причини дискінезії. Пацієнти, яких не вдається перевести на нормальний прийом їжі, є кандидатами для парентерального харчування на дому.
Синдром короткої кишки розвивається після резекції великої ділянки кишки внаслідок некрозу, на тлі недостатнього кровопостачання при емболії мезентеріальних артерії, тромбоз мезентеріальних вен, завороту кишок, хвороби. Спочатку стан пацієнтів важке, проте в подальшому може наступити швидке поліпшення з подальшим розвитком діареї. Пацієнти потребують заповненні дефіциту рідини і електролітів (Na, K, Cl, Ca і P), а також в аліментарної підтримки в зв`язку з білковим і енергетичним виснаженням. У міру відновлення після гострої фази захворювання пацієнтів можна обережно переводити на ентеральне харчування, при триваючому парентеральному. Якщо це не вдається, починають програму кишкової реабілітації. При цій програмі використовують комбінацію глутаміну, гормону росту і харчових волокон, таких як пектин. Якщо всі спроби виявляються безуспішними, пацієнт потребує довічне парентеральномухарчуванні. У подібній ситуації пацієнти дійсно отримують повне парентеральне харчування, хоча це і не означає, що вони не можуть приймати їжу через рот. Такі пацієнти часто їдять, хоча прийом їжі викликає у них важку діарею, що приводить до тяжких водно-електролітних порушень і фармакологічним проблем.
