Гострий апендицит у дітей
гострий апендицит у дітей це найпоширеніше хірургічне захворювання в цьому віці. операції при гострому апендициті складають 75% всіх екстрених оперативних втручань. Повідомляється наступна захворюваність гострим апендицитом: Від року до 3 - 0,6 на 1000- від 4 до 7 - 2,6 на 1000- 13 років - 8 на 1000.
Анатомо-фізіологічні особливості илеоцекального відділу і апендикса у дітей.
Висока рухливість сліпої кишки у віці до трьох років через довгої брижі і порушення процесу ембріонального розвитку має суттєвий вплив на клінічні прояви захворювання.
У дітей першого року життя аппендикулярний клапан відсутній або слабо розвинений, що обумовлює вільний відходження кишкового вмісту з апендикса в сліпу кишку, відсутність можливості формування калових каменів і застійних процесів в відростку.
Варіабельність розташування червоподібного відростка: спадний положення (35%) - медіальне і серединне положення (26%) - ретроцекальное положення (20%) - латеральне положення (15%), що обумовлює різноманітність симптомів гострого апендициту у дітей.
У дітей до трьох років червоподібний відросток форми конуса, що не сприяє виникненню застійних явищ, і рідкість захворювання в цьому віці.
Тонкість стінки червоподібного відростка і слабкий розвиток м`язових шарів обумовлюють більш ранній розвиток гострого апендициту у дітей до 3 років.
Недостатній розвиток фолікулярного апарату червоподібного відростка, що грає важливу роль в патогенезі апендициту.
Наявність анастомозів між судинами илеоцекального відділу кишечника з лімфатичною системою внутрішніх органів черевної порожнини і заочеревинного простору, створюють умови для генералізації запального процесу лімфатичних шляхом.
Морфофункціональна незрілість нервових сплетінь червоподібного відростка, особливо у дітей молодшого віку, чим пояснюється важкість гострого апендициту у дітей в перші роки життя.
Недорозвинення сальника у дітей в перші роки життя обумовлює генералізацію запального процесу при ускладненому апендициті.
Рясне кровопостачання очеревини, швидке залучення її в запальний процес, з низькою здатністю до відмежування запального процесу і високої всмоктуючої здатністю.
Патогенез гострого апендициту у дітей
Існують дві теорії, що пояснюють механізм розвитку запалення в відростку: нерв но-судинна і теорія застою.
Нервово-судинна теорія пояснює виникнення гострого апендициту через порушення діяльності шлунково-кишкового тракту і вісцеро-вісцеральний імпульсацію, яка відбивається на судинній трофіці апендикса. Спазм гладких м`язів і судин призводить до порушення харчування стінки відростка аж до некрозу. Змінюється проникність слизової оболонки для мікрофлори з подальшим розвитком запалення.
Теорія застою пояснює розвиток гострого апендициту обструкцією червоподібного відростка кишковим вмістом з подальшим підвищенням тиску в його просвіті, погіршенням лімфатичного відтоку, що веде до набряку і набухання тканини відростка. Порушення венозного відтоку в умовах високого внутрипросветного тиску і набряку призводить до ішемії слизової оболонки і інвазії мікрофлори.
патологія.
катаральний апендицит у дітей характеризується набряку і гіперемійованою серозної оболонкою. Мікроскопічно визначаються дефекти слизової оболонки, покриті фібрином і лейкоцитами.
флегмонозний апендицит у дітей проявляється гнійним запаленням всіх шарів червоподібного відростка. Макроскопічно відросток гиперемирован, напружений і потовщений, покритий фібрином. Мікроскопічно визначається мікроциркуляторного інфільтрація всіх шарів відростка, В слизовій оболонці відзначаються виразки, нагноєння і часткове відторгнення.
гангренозний апендицит у дітей характеризується глибокими деструктивними змінами всієї стінки червоподібного відростка. Макроскопічно відросток потовщений, темно-сірого кольору, з гнійно-фібринозний накладеннями. Мікроскопічно - некроз стінок відростка.
Ознаки гострого апендициту у дітей
біль в животі постійного характеру, що виникає поступово, з локалізацією в епігастральній ділянці або околопупочной області, яка переміщається в праву клубову область, що не зникає під час сну.
Блювота рефлекторного характеру, одно- або дворазова, що не приносить полегшення.
Температурна реакція в межах до 38 ° С.
Розбіжність пульсу і температури: при підвищенні температури тіла на один градус частота пульсу частішає на 8-10 в хвилину.
Порушення функції кишечника проявляються у вигляді затримки стільця.
Напруга м`язів черевної стінки при пальпації.
Симптом Філатова - посилення болю при пальпації в правої клубової області.
Біль у правій клубової області при глибокій пальпації живота.
Позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга - посилення болю в животі після поступової глибокої пальпації з подальшим відібранням руки від черевної стінки.
| Особливості симптомів гострого апендициту у дітей в залежності від віку |
| Вік дитини старше 3 років | Вік дитини віком до 3 років | |
| анамнез | Поступове початок захворювання з появи болю в животі. Порушення загального стану не виражені | З самого початку захворювання переважають значні порушення загального стану: дитина стає млявим, примхливим, порушується сон і апетит |
клінічна картина | ||
| Болю в животі | Характерним є поява нелокалізованих болів в животі, які виникають поступово і носять постійний характер. Спочатку вони відзначаються у всьому животі або в епігастральній ділянці, іррадіюючи в область пупка. Потім хворобливість чіткіше визначається в правої клубової області, посилюючись при сміху, кашлі, русі. Діти найгірше сплять в першу ніч після початку захворювання. | Найчастіше в області пупка. Дитина може не скаржитися на болі в животі, але завжди існують еквіваленти болю, які виявляються при зміні положення тіла дитини, одяганні, випадковому дотику до живота. |
| блювота | Носить рефлекторний характер (зазвичай одно- або дворазова) | Багаторазова (3-5 разів) |
| Температура тіла | Субфебрильна. Симптом розбіжності пульсу і температури (симптом «ножиць») не зустрічається | фебрильна |
| Зміни характеру стільця | Найчастіше нормальний, але може бути затримка стільця | Найчастіше нормальний, але може бути пронос |
огляд | ||
| огляд ротоглотки | Мова вологий, чистий, може бути злегка обкладений | Мова вологий, але може бути сухий, обкладений |
| огляд живота | Живіт правильної форми і величини, не роздутий, бере активну участь в акті дихання, симетричний, видимої перистальтики немає | |
| Поверхнева пальпація живота | Визначається м`язову напругу в правої клубової області | |
| Глибока пальпація живота | Локалізована болючість при пальпації справа, нижче пупка. Позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга | |
Особливості гострого апендициту у дітей перших трьох років.
Клінічний перебіг важчий, з переважанням загальних симптомів через недифференцированности реакцій нервової системи дитини на запальний процес.
Нездатність маленьку дитину точно локалізувати біль в животі через недостатність морфофункциональной зрілості коркових структур мозку.
Більш ранній розвиток деструктивних форм апендициту з генералізацією запалення по черевної порожнини в силу ряду анатомо-фізіологічних особливостей.
Здатність залучення в патологічний процес інших органів з раннім розвитком обмінних, гемодинамічних і мікроциркуляторних порушень.
Зміна поведінки дитини - порушення сну, неспокій, плач, відмова від прийому їжі.
Блювота, яка носить багаторазовий характер.
Підвищення температури тіла до 38-39 ° С.
Розлади стільця - у 12-70% дітей відзначається рідкий стілець. У випадках затримки стільця показана очисна клізма, що полегшує діагностику.
Обстеження живота під час фізіологічного або медикаментозного сну дозволяє визначити наступні симптоми: пасивне напруження м`язів черевної стінки, болючість в правої клубової області, симптом «підтягування правої ніжки і відштовхування правої ручкою» при пальпації, симптом Щоткіна-Блюмберга.
Пальцеве ректальне дослідження в сумнівних випадках показано у всіх дітей, так як воно допомагає в диференціальної діагностики з іншими захворюваннями.
У периферичної крові - гіперлейкоцитоз.
Діагностика гострого апендициту у дітей
Лабораторна діагностика укладаєте я в дослідженні загального аналізу крові. Наростання кількості лейкоцитів в периферичної крові до 10000-12000 вказує на наявність запального процесу.
Пальцеве ректальне дослідження проводиться в сумнівних для діагностики випадках з метою виявлення ознак гострого апендициту тазової локалізації, виключення захворювань органів таза у дівчаток, виключення вірогідності пухлинних утворень в заочеревинному просторі.
Ультразвукове дослідження черевної порожнини, нирок, статевих органів у дівчаток:
Прямі ознаки гострого апендициту:
- В поздовжньому перетині - трубчаста структура зі сліпим кінцем з одного боку:
- В поперечному перерізі - симптом «мішені»;
- Величина зовнішнього діаметра більше 6 мм;
- Товщина стінки відростка більше 2 мм;
- Неоднорідна структура відростка, нестислива при компресії.
Непрямі ознаки гострого апендициту:
- Наявність вільної рідини навколо апендикса;
- Наявність вільної рідини в тазу;
- Потовщення стінки сліпої кишки;
- Парез кишечника.
Лікування гострого апендициту у дітей
При неможливості підтвердити або зняти діагноз гострого апендициту після первинного обстеження здійснюється діагностичне спостереження в умовах хірургічного відділення з повторними оглядами кожні 2-3 год. Спостереження здійснюється протягом 12 годин, після чого діагноз гострого апендициту виключається або приймається рішення про проведення діагностичної лапароскопії.
етапи лікування:
- антибіотики до операції призначаються за 30 хв всім дітям з метою профілактики ранових післяопераційних ускладнень. Під час операції антибіотики вводяться за показаннями залежно від ступеня запального процесу:
- Доступ в черевну порожнину по Волковича-Дьяконова;
- Виявлення червоподібного відростка і оцінка запальних змін (катаральний, флегмонозний, гангренозний, перфоративного);
- Апендектомія:
- Видалення з черевної порожнини електровідсмоктуванням запального ексудату;
Відео: Здорові діти. апендицит
- Ушивання операційної рани з накладенням косметичного шва при неускладнених формах апендициту.
При виявленні катарального апендициту показано додаткове обстеження черевної порожнини: огляд брижі тонкої кишки на наявність мезаденита, ревізія клубової кишки з метою перевірити наявність дивертикула Меккеля, огляд придатків матки у дівчаток.
Гострий апендицит після операції
Ранній руховий режим.
Раннє ентеральне годування.
Антибіотики при гострому аппендціте у дітей
- При неускладненому (флегмонозном) апендициті не відображено;
- При гангренозний апендицит проводиться протягом 24-48 год;
- При перфоративного апендициті проводиться протягом 5 діб.
контрольне УЗД черевної порожнини на 3-4-й день і перед випискою з хірургічного відділення.
Шви знімаються на 7-8 добу.
