Симптоматика гострого апендициту
жінки гострим апендицитом страждають в півтора рази частіше за чоловіків (В. І. Колесов, Е. Г. Дехтяр). Характерно раптовий початок з появою болів в надчеревній області (симптом Кохера). Потім болі посилюються і поширюються по всьому животу з наступною локалізацією в правій клубової області. Часто спостерігається одноразова блювота. Стілець частіше затриманий, але може бути одноразовий пронос, який частішає при тазової локалізації запаленого червоподібного відростка. Характерна іррадіація болів в поперек, праву млість (симптом зав`язування черевика).
Відео: Симптоми гострого апендициту
При деструктивних формах характерно ослаблення болів і озноб. Пульс прискорений, частіше при нормальній або злегка підвищеній температурі. Мова обкладений і сухуватий. Жага. Живіт правильної форми. При огляді вдається відзначити відставання в диханні правої нижньої частини його. Спостерігається гіперестезія шкіри в правої клубової області (симптом Роздольського). Там же збільшення місцевої температури. При вимірюванні Електротермометрія вдається відзначити підвищення її до одного-півтора градусів, болючість при пальпації правого пахового кільця (симптом Кримова). У правої клубової області відзначається розлита хворобливість і захисне напруження м`язів. Об`єктивним виразом останньої є симптом Іванова (відстань від пупка до верхньої зовнішньої ості клубової кістки оправа менше, ніж зліва, за рахунок ригідності м`язів). При ретроцекальном розташуванні відростка м`язова захист спостерігається в зоні поперекового трикутника (Петітова), який необхідно обмацувати при дослідженні хворого. Позитивні симптоми Щоткіна - Блюмберга, Воскресенського, Ровзінга, Ситковского, Образцова. Симптом Воскресенського (ковзання, а не сорочки, як його називають деякі) полягає в тому, що досліджує лікар розташовується праворуч від хворого і натягує лівою рукою сорочку його, а правою здійснює кінчиками пальців плавне ковзання від надчеревній ділянці до правої клубової. Не слід в кінці ковзання відривати пальці від черевної стінки. В кінці ковзання хворий відчуває різкий біль (при гострому апендициті). Ковзання в зворотному напрямку безболісно. Симптом Ровзінга здійснюється наступним чином. Досліджує лікар кладе свою ліву кисть зліва від пупка, поперечно до довжині тіла, і здійснює нею тиск на черевну стінку, прагнучи здавити спадну ободову кишку. Права кисть укладається на ліву з напрямком пальців до лівого підребер`я. Потім здійснюється толчкообразное рух обома кистями в сторону лівого підребер`я. При позитивному симптомі хворий відчуває біль у правій клубової області. Необхідно відзначити, що цей симптом буває позитивним не тільки при гострому апендициті, але і при гострому аднекситі. Симптом Ситковского - посилення болю в правої клубової області при повороті на лівий бік з-за натягу брижеечкі відростка. Симптом Образцова - посилення болю в правій клубової області при підйомі правої витягнутої ноги вгору. Одночасно лікар здійснює легкий тиск на цю область. Важливо, що при дослідженні через пряму кишку і піхву при гострому апендициті вдається відзначити хворобливість, а іноді промацати запальний інфільтрат. Температура в прямій кишці підвищена. При дослідженні крові вдається відзначити лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво і низькі цифри РОЕ. Слід зазначити неоднакову діагностичну цінність різних симптомів гострого апендициту, до яких слід ставитися критично. Найбільш постійні розлита болючість в правої клубової, області, м`язова захист, симптоми Іванова, Воскресенського, Щоткіна - Блюмберга і болючість при пальцевому дослідженні прямої кишки. Інші симптоми непостійні і мають допоміжне значення. Особливо недоцільно дослідження так званих. больових точок, які при варіабельності розташування червоподібного відростка, за образним висловом А. А. Олокіна, перетворюються в трьох крапок, заплутують лікаря.
Нелікований гострий апендицит може мати різні наслідки. Напад може затихнути і пройти без лікування, що зустрічається нечасто, і на цей варіант лікар: розраховувати не повинен. утворюється запальний аппендикулярний інфільтрат і гострота нападу кілька затихає, але небезпека ще не минула. Нарешті, розвиваються явища місцевого або загального перитоніту, а також гнійні ускладнення (абсцеси черевної порожнини, пилефлебит, сепсис і т. д.). Це найбільш ймовірний вихід течії нелеченого гострого апендициту. Перебіг гострого апендициту поступове. Спостерігається атиповий перебіг при зацекальном расположеніі- червоподібного відростка у дітей, людей похилого віку і вагітних, жінок. Серед цих варіантів найбільше значення має клініка при ретроцекальном розташуванні червоподібного відростка. Воно зустрічається досить часто. За даними С. С. Юдіна, майже у 30% всіх хворих.
Особливістю перебігу ретроцекального апендициту є слабкість клінічних проявів з боку передньої черевної стінки - болючість при пальпації і м`язову напругу виражені значно слабше. Одночасно з цим частіше спостерігаються деструктивні форми і гнійні ускладнення у вигляді перитоніту, паранефрита або абсцесу в зоні поперекового м`яза .. Як приклад труднощі розпізнавання ретро-цекального розташованого апендициту можна привести шаблюденіе нашої клініки.
Дівчина 16 років поступила по швидкій допомозі в приймальний покій лікарні з можливим діагнозом гострого апендициту. Захворіла напередодні, коли з`явилися неясні болі внизу живота і була блювота. При об`єктивному дослідженні, зробленому досвідченим хірургом, живіт м`який, в диханні бере участь рівномірно всіма відділами. М`язового напруги і симптомів подразнення очеревини по всьому животі не визначається. Є незначна болючість у ділянці праворуч. Субфебрильна температура. Зроблені аналізи крові і сечі не дали відхилень від норми. Після чотиригодинного спостереження хвора відпущена додому. Через три доби вона в тяжкому стані доставлена в черговий стаціонар, де оперована з приводу розлитого перитоніту і загинула після операції. На секції з`ясовано, що причиною перитоніту був гангренозний перфоративного апендицит, причому червоподібний відросток розташовувався забрюшинно і зацекально. Подібне розташування відростка до настання ної симптоматики з боку передньої черевної стінки. що послужило причиною фатальної помилки хірурга, яка коштувала життя хворої. При розпізнаванні ретроцекального гострого апендициту крім описаних симптомів важливо визначення хворобливості і м`язової захисту в області поперекового трикутника, а також болючість при обмацуванні по ходу гребеня клубової кістки справа.
Іноді відзначаються дизуричніявища. Потрібно відзначити труднонекротіческіх змін у відростку не давало об`ектівсті розпізнавання ретроцекальното апендициту, .яке все ж можливо при знанні особливостей клінічного перебігу його і ретельному дослідженні хворого. Гострий апендицит у людей похилого віку і ослаблених хворих характеризується ослабленими клінічними проявами, слабо вираженою м`язовою захистом і невираженим больовим синдромом. Часто утворюються інфільтрати і гнійники черевної порожнини через частоти деструктивних форм. Перитоніт тече мляво і може розвиватися навіть при нормальній температурі. Гострий апендицит у вагітних характеризується "висотою локалізації болю через зсув вгору сліпої кишки і невиражену м`язового напруги через перерозтягнення черевної стінки збільшеною маткою. гострий апендицит у дітей зустрічається часто, особливо у віці від 3 до 10 років. Перебіг його визначається наступними особливостями: 1) гіперергіческім типом реакції дитячого організму з переважанням загальної реакції на патологічний процес (важкий загальний стан, часта блювота, висока температура, менінгізм) - 2) низькими захисними властивостями очеревини (швидка важка інтоксикація) - 3) коротким сальником (схил-кістка до генералізації процесу - часто розвивається розлитої перитоніт) і 4) часто і швидко наростаючими деструктивними змінами (по Краснобаева до 75%). Діагностика гострого апендициту проста в типових випадках. У атипових може бути досить складним. Слід пам`ятати про основні ознаки гострого апендициту і намагатися ретельно їх виявити, іноді шляхом цілеспрямованого дослідження хворого.
При проведенні диференціального діагнозу слід яомніть, що приводом для помилкового діагнозу, по Ю. Ю. Джанелідзе, можуть бути: 1) хвороби органів черевної порожнини (76% помилок): перфорація виразки шлунка і дванадцятипалої нишком, виразкова хвороба шлунка, Вражена грижа, гостра кишкова непрохідність, гострий холецистит, позаматкова вагітність, гострий аднексіт- 2) хвороби органів заочеревинного простору (14% помилок): паранефрит, гнійний піеліт, нефролітіаз- 3) інфекції (7% помилок): черевний тиф, дизентерія, малярія, гріпп- 4) хвороби органів грудної порожнини (3% помилок ): плевропневмонія в нижній частці правої легені, базальний правобічний плеврит.
