Досвід виконання холецистектомії з мінілапаротомного доступу при гострому холециститі, ускладненому околопузирного інфільтратів
Досвід виконання холецистектомії з мінілапаротомного доступу при гострому холециститі, ускладненому околопузирного інфільтратів
Н.І.XЛЕБНІКОB, C.A.КОЛЕCНІКОB, Б.C.КОBAЛЕНКО, Д.B.BОЛКОB
Бєлгородський державний Національний дослідницький університет
Кафедра хірургічних хвороб №1 https://belsurgery.ru/
Незважаючи на великі успіхи малоінвазивної хірургії в лікуванні жовчнокам`яної хвороби (ЖКХ), багато авторів відносять деякі деструктивні форми гострого холециститу (флегмонозний і гангренозний холецистит з околопузирного інфільтратів в області шийки жовчного міхура з давністю захво-рювання більше 72 годин) в групу протипоказань до виконання холецистектомії з мінілапаротомного доступу [1, 3, 4, 6]. Це пов`язано з технічною складністю виконання холецистектомії з мінілапаротомного доступу (далі ХЕМД) при деструктивних формах гострого холециститу, ускладненого щільним околопузирного інфільтратів, що нерідко призводить до переходу на широку лапаротомию з розвитком пов`язаних з нею ускладнень у післяопераційному пе-періоді [2, 9, 10]. Саме у хворих з околопузирного інфільтратів при виконанні малоінвазивної холецистектомії ятрогенное пошкодження жовчних проток, судин гепатодуоденальной зв`язки або воріт печінки зустрічається найбільш часто [11, 14, 16, 18]. У той же час, перехід на широку лапаротомію не є оптимальним шляхом вирішення про-блеми хірургічного лікування гострого холециститу, ускладненого інфільтратом [10, 15, 17].
З урахуванням того, що околопузирний інфільтрат спостерігається у 8-40,7% хворих з гострим деструкції-нормативним холециститом [5, 7, 8, 19], великий практичний інтерес представляє розробка нетипових способів виконання ХЕМД, що дозволяють уникнути переходів на широку лапаротомію [12 , 13]. Нам видається актуальним і практично значимим визначення показань до кожного з нетіпічіних способів холецистектомії в рамках мінілапаротом- ного доступу з розробкою питань оптимального технічного забезпечення і найбільш раціональних оперативних прийомів при виконанні хірургіческо¬го втручання, а також вивчення найближчих результатів їх проведення.
Мета дослідження - поліпшення результатів хи-рургіческое лікування хворих з ЖКХ, ускладненої гострим холециститом і околопузирного інфільтратів, шляхом застосування нетипових способів ХЕМД.
матеріали та методи
За період 2004 по 2010 рр. на базі хірургічних відділень МГКБ №1 м Бєлгорода з приводу ЖКХ, ускладненої гострим холециститом, ХЕМД була виконана у 451 хворого. Середній вік пацієнтів в контрольній групі склав: чоловіки 62,4 року, жінки 63,7 років. З них, гострий холецистит, ускладнений щільним околопузирного інфільтратів, спостерігався у 47 хворих (10,4%). У цій групі ХЕМД проводилася в терміни більше 72 годин від початку захворювання, причому на початку операції робилися спроби стандартної методики операції, а при виникненні технічних труднощів її проведення прагнули виконувати нетипові способи ХЕМД.
З 47 хворих на гострий холецистит, ослож-ненним щільним інфільтратом стандартна ХЕМД виконана у 23 (48,9%) хворих, які склали контрольну групи- ХЕМД від дна - у 13 (27,5%) хворих, які увійшли в основну групу 1 ХЕМД за Прибрамом - у 11 (23,4%) хворих, які увійшли в ос-новних групу 2. Середній вік оперованих пацієнтів у контрольній групі склав: чоловіки 62,2 років, жінки 61,7 років-в основній групі 1 чоловіки - 63 , 3 роки, жінки - 61,5 років-в основний груп¬пе 2 чоловіки - 64,7 років, жінки - 63,8 року відповідно. Таким чином, хворі основної групи 1 і 2 та контрольної групи порівнянні за статтю та віком. Статистичну обробку результатів проводили з використанням методів кореляційного аналі¬за за допомогою програм Microsoft Excel 2002 Biostat V 3.0. Обчислювалися середні величини кількісних показників і середня помилка. Істотність відмінностей середніх величин оцінювали за допомогою критерію Стьюдента.
На нашу думку, показанням до виконання ХЕМД «від дна» є наявність щільного інфільтрату в зоні шийки жовчного міхура, за умови виразності субсерозного шару в області ложа жовчного міхура і відсутності гепатиту, асоційованого з цирозом печінки. Це пов`язано з тим, що при патології печінки нерідко спостерігається виражене кровотеча з ложа жовчного міхура, а субсерозні від-ділення жовчного міхура від печінки не завжди буває можливим внаслідок щільної фіксації жовчного міхура до її тканини.
У техніці виконання ХЕМД від дна передбачаємо наступні етапи:
• розтин просвіту жовчного міхура і видалення його содержімого-
• перетин жовчного міхура по межі тіла і шейкі-
• видалення стінок тіла і дна жовчного міхура-
• видалення стінок шеікі міхура і протока-
• завершення операції.
Перший етап. По середній лінії на кордоні тіла і дна жовчного міхура, використовуючи електрохірургічний гачок і прямі ножиці, вигнуті по ребру, поздовжньо розкривається його порожнину. Первісна довжина розрізу становить 7-8 мм (відповідно діаметру аспіраційної трубки). Через цей отвір в просвіт жовчного міхура вводиться канюля аспиратора-іригатора і проводиться санація його порожнини розчином антисептика. Довжина розрізу стінки жовчного міхура, при необхідності, збільшується у напрямку до шийки. Конкременти захоплюються закінчать зажимом і поетапно витягуються (рис. 1).
Другий етап. На кордоні тіла і шийки, вище місця поширення інфільтрату, за допомогою диссектора жовчний міхур відділяється від ложа методом «тунеллірованія». Після цього виконується його по-перечное перетин (рис. 2).
Гемостаз країв розрізу досягається прошиванням і коагуляцією. Інтраопераційне желчеістеченіе з проксимальної частини міхура, як правило, незначне, або відсутній взагалі, зважаючи на облітерації протоки на тлі запалення.
Третій етап. Висічення стінок і дна жовчного міхура. Вільний край стінки тіла жовчного міхура захоплюється зігнутим легеневим затискачем. Дно жовчного міхура фіксується закінчать зажимом Люера. Здійснюючи поперемінно тракцию зажимами з метою оптимальної експозиції, видаляються стінки тіла і дна жовчного міхура, по можливості в субсерозному шарі, із застосуванням монополярной коагуляції (рис. 3), після чого здійснюється гемостаз ложа.
Четвертий етап. Після перетину і видалення тіла і дна жовчного міхура створюються оптимальні умови для поліпшення огляду та інструментального доступу до залишилася проксимальної частини жовчного міхура. Звільнення від структур, що оточують і фіксують шийку жовчного міхура і протоки міхура, при каудальной тракції (латерально і вниз) затискачем відбувається значно легше. Цьому сприяє збільшення відстані між стінкою шийки міхура або протоки міхура і «небезпечними» анатомічними структурами (права печінкова артерія, правий печінковий протік). Також створюються кращі умови для ідентифікації протоки, особливо при важких для орієнтації варіантах взаємини пузирногопротоки і оточуючих його анатомічних утворень, а також різних аномаліях. При такій техніці операції, як правило, препаровка пузирногопротоки проходить під контролем зору і закінчується успішно. На необхідному рівні проток герметизується лигатурой або кліпсою, після чого дистальніше перетинається (рис. 4). Проксимальна частина жовчного міхура віддаляється.
П`ятий етап. Надалі операція завершується за стандартною технологією.
В особливо важких ситуаціях, при виникненні значних технічних труднощів у виділенні жовчного міхура з навколишніх тканин, обумовлених великими фіброзно-рубцеві зміни, радикальне виділення стінок органу загрожує ятрогенними ушкодженнями значущих анатомічних утворень, високою ймовірністю розвитку кровотечі з ложа жовчного міхура. У ситуації, що склалася операцією вибору вважали ХЕМД з мукоклазіей за Прибрамом. Застосовувалася наступна техніка операції.
Перший етап. Виконувався аналогічно описаній вище методиці.
Другий етап. Висічення стінок жовчного міхура по межі зрощень. По межі лінії, на рівні якої втрачена диференціювання тканин, виконується висічення вільних ділянок стінки жовчного міхура. Гемостаз, коагуляція з прошиванням гілочок міхурово артерії.
Третій етап. Проведення мукоклазіі. Оптимальним варіантом вважали використання електрокоагуляції. Виробляли її від низу до верху, лінійними паралельними рухами кулькового електрода в режимі коагуляції. Візуально контролювали рівномірність і глибину коагуляції слизової, проводячи вплив до субсерозного шару.
Четвертий етап. Протоки міхура ретельно обстежується на предмет наявності в ньому конкреметов, вшиваються 2-образним швом, до якого додатково фіксується пасмо сальника і встановлюється страхувальна дренажна трубка за стандартною методикою.
З 2010 р при високій ймовірності розвитку інтраопераційного кровотечі використовуємо спеціальний інструмент для здійснення гемостазу (патент РФ на корисну модель № 97616 від 20.10.2010). Загальновідомим прийомом при интраоперационном кровотечі під час холецистектомії з традиційного доступу є перетискання печінково-дванадцятипалої зв`язки (ПДС). При цьому застосовується мануальна компресія, або накладення м`якого атравматичного затиску [3]. Відсутність в стандартному базовому наборі «міні-асистент» затискачів для цих цілей з одного боку, а також технічної можливості введення руки хірурга через мінілапаротомного розріз величиною 3-5 см з іншого, спонукали нас до пошуку і подальшої розробки «Г-образного» гвинтового гемостатического затиску (рис. 5).
Мал. 5. «Г-подібний» гвинтовий гемостатический затиск для стискання ПДС.
В умовах щільного інфільтрату захоплення судини, що кровоточить затискачем «на кровотоці» наосліп був надзвичайно небезпечний можливістю пошкодження важливих анатомічних структур. Накладення Г-образного гемостатического затиску в супрадуоде- ному відділі ПДС дозволяло виконати адекватний гемостаз і, в подальшому, ідентифікувати і усунути джерело кровотечі загальноприйнятими способами. Використання інструменту в 5 випадках (10,6%) при интраоперационном кровотечі при ХЕМД з приводу щільного околопузирного інфіль-трата дозволило у всіх випадках уникнути переходу на широку лапаротомію.
З метою вивчення результатів лікування нетипових способів ХЕМД ми використовували такі показники: тривалість операцій- частоту переходу на лапаротомію- частоту ушкоджень гепатікохоледоха- частоту місцевих осложненій- післяопераційну летальність.
Результати та їх обговорення
Найменша тривалість операції спостерігалася у хворих з гострим холециститом, ускладненим щільним інфільтратом, при виконанні стандартного способу ХЕМД - 83,2 ± 1,3 хв. Всі нетипові способи ХЕМД вимагали більше часу для їх ви-конання: ХЕМД «від дна» - 102,3 ± 2,1 хв-ХЕМД за Прибрамом - 89,2 ± 1,7 хв. При зіставленні тривалості операції в основних групах і контрольній групі статистично достовірних відмінностей не встановлено (рlt; 0,05).
Конверсія у хворих контрольної групи (при стандартній ХЕМД) потрібна була у 7 (15%) хворих-у хворих основної групи 1 (при ХЕМД «від дна») - у 2 (4,2%) - у хворих основної групи 2 (при ХЕМД за Прибрамом) - конверсій не було.
Причинами конверсії при проведенні стандартної ХЕМД при гострому холециститі, ускладненому щільним інфільтратом, були: неможливість ідентифікації протоки і гепатікохоледоха в інфільтраті (2 хворих), інтенсивний хлопець-хіматозное кровотеча з судин ложа жовчного міхура (1 хворий), неможливість виявлення пересеченного пузирногопротоки в инфильтрате (1 хворий), інтенсивна кровотеча з міхурово артерії (2 хворих), пошкодження гепатікохоледоха (1 хворий).
Перехід на лапаротомію при проведенні ХЕМД «від дна» був обумовлений: кровотечею з ложа жовчного міхура (1 хворий), кровотечею з задньої гілки міхурово артерії (1 хворий). При виконанні ХЕМД за Прибрамом переходів на лапаротомію не було.
При вивченні частоти місцевих ускладнень після ХЕМД в своїй роботі ми враховували тільки ті ускладнення, які були безпосередньо пов`язані з проведенням ХЕМД, супроводжувалися значним погіршенням стану пацієнта, представляли загрозу для його життя і вимагали проведення активного консервативного або оперативного лікування.
До місцевих післяопераційних ускладнень ми відносили пошкодження жовчних шляхів, желчеістеченіе по дренажу черевної порожнини, масивна кровотеча з черевної порожнини, інфекційні внутрішньочеревні ускладнення (абсцеси черевної порожнини).
Частота ушкоджень гепатікохоледоха при гострому холециститі, ускладненому щільним інфіль-витрачати, при проведенні стандартної ХЕМД спостерігалося нами у 1 з 23 хворих (4,3%). При нетипових способах ХЕМД пошкодження гепатікохоледоха не було. Порівняльна характеристика інших місцевих ускладнень після проведення стандартного і неті-пічних способів ХЕМД представлена в таблиці 1.
Як випливає з даних таблиці 1, частота місцевих ускладнень після виконання стандартної ХЕМД спостерігалася у 6 (12,7%) з 23 хворих. Цей показник був достовірно вище, ніж у хворих ос-новних груп 1 і 2 - (2,1%) і 0%, відповідно.
Аналіз методів лікування місцевих ускладнень у хворих з гострим холециститом, ускладненим пліт-ним інфільтратом, після застосування стандартних і нетипових способів ХЕМД, представлений в таблиці 2.
Як видно з даних табл. 2, в одному випадку желчеістеченіе по дренажу з черевної порожнини купировались завдяки проведенню ЕПСТ для декомпресії жовчовивідних шляхів з подальшим проведенням ремінілапаротоміі і санації подпеченочного простору при явищах місцевого пери-Тоніта. Клінічна картина розлитого жовчного перитоніту розвинулася у 1 хворого з недостатністю кукси протоки після виконання стандартної ХЕМД, що зажадало проведення лапаротомії, санації та дренування черевної порожнини з додатковим лігуванням протоки міхура. Ще в одному випадку після стандартної ХЕМД мало місце транзиторне желчеістеченіе по контрольному дренажу з дебітом не більше 50 мл на добу, дозволено консервативно. В 1 випадку спостерігалося формування подпеченочного абсцесу, який був дренувати під контролем УЗД і в подальшому раз-зважився консервативно.
У 1 спостереженні мало місце виділення великої (понад 100 мл на добу) кількості крові по дренажу черевної порожнини. Проведена ремінілапаротомія з видаленням подпеченочной гематоми, в 2 випадках була виконана лапаротомія з лігуванням неспроможною кукси міхурової артерії.
Летальний результат при проведенні стандартної ХЕМД спостерігався у 1 (2,1%) хворого і був обумовлений гострою тромбоемболією легеневої артерії на 2-у добу після операції. Летальних випадків при виконанні нетипових ХЕМД не відзначено.
висновки
1. Частота переходів на лапаротомію при гострому холециститі, ускладненому щільним інфільтратом, при виконанні нетипових способів ХЕМД становить 4,2%, що істотно нижче в порівнянні зі стандартною ХЕМД, при якій частота конверсії досягає 15%.
2. Частота місцевих ускладнень після проведення нетипових способів ХЕМД при гострому хо-лецістіте, ускладненому щільним інфільтратом (2,1%) нижче, ніж при виконанні стандартної ХЕМД (12,7%).
3. Частота ушкоджень гепатікохоледоха при гострому холециститі, ускладненому щільним інфільтратом, склала 4,3% при проведенні стандартної ХЕМД. Після впровадження нетипових способів ХЕМД при гострому холециститі ушкоджень гепатікохоледоха не спостерігалося.
4. Впровадження нетипових способів ХЕМД при гострому холециститі, ускладненому щільним інфільтратом, сприяло зниженню показника післяопераційної летальності з 4,3% до 0%.
5. При виконанні стандартної ХЕМД при гострому холециститі, ускладненому околопузирного інфільтратів в області шийки жовчного міхура, зберігається відносно висока небезпека пошкоджень дення гепатікохоледоха. Тому методом вибору в лікуванні даних хворих є застосування ХЕМД «від дна» або ХЕМД за Прибрамом.
