Холецистектомія - інформація для хірургів

операція холецистектомії є основним хірургічним втручанням, застосовуваним при лікуванні жовчнокам`яної хвороби, холециститів, доброякісних або злоякісних пухлин та інших захворювань цього органу.

В даний час твердо встановлено, що тільки видалення зміненого міхура дає повне і стійке одужання хворого, а інші хірургічні втручання, наприклад холецистотомия або холецістостомія, повинні розглядатися як паліативні методи лікування. З іншого боку, необхідно пам`ятати, що видалення жовчного міхура завжди повинно проводитися за суворими показаннями, так як виявляються в міхурі зміни нерідко є вторинними і залежать від захворювань інших відділів жовчних шляхів або сусідніх органів і вимагають інших методів хірургічного лікування.

техніка холецистектомії

Холецистектомію починають зі створення гарного доступу для огляду міхура, жовчних проток, навколишніх органів. Для цього, розкривши черевну порожнину і відгородивши операційне поле серветками, відводять за допомогою дзеркал поперечноободочную кишку і шлунок і виробляють детальну ревізію жовчного міхура, печінки, жовчних проток, ДПК, підшлункової залози, щоб бути впевненим у правильності діагнозу і доцільності проведення холецистектомії. Особливо важливе значення має дослідження жовчних шляхів для виявлення в них прихованих каменів і інших патологічних змін, нерідко визначають картину захворювання і вимагають відповідних операцій. При наявності зрощень в області міхура холецистектомію починають з визволення міхура, виділяючи його з спайок і поступово оголюючи печінково-дуоденальної зв`язку, поки не з`явиться можливість зробити детальний огляд всього жовчного, жовчних проток, навколишніх органів.

Якщо виявляється необхідним холецистектомія, то вона може бути проведена шляхом поступового виділення міхура, починаючи від дна, або ретроградним шляхом від шийки після розтину протоки. У деяких особливо важких випадках треба вдаватися до спеціальних методів видалення міхура, для чого, розкривши його просвіт, поступово видаляють стінку органу гострим шляхом (С. П. Федоров) або випалюють її електроножем (Прібрам). Нарешті при раку жовчного міхура його видалення виробляють з одночасною резекцією печінки.

Холецистектомія від шийки міхура

На думку більшості сучасних хірургів, видалення жовчного міхура найзручніше проводити від шийки, ретроградним шляхом, після перетину протоки міхура, міхурово артерії. Переваги цього способу полягають в можливості вже на початку операції виділити і оглянути жовчні протоки, що попереджає небезпеку їх поранення і потрапляння в них каміння під час маніпуляцій з міхуром, а також дозволяє легко і майже безкровно відокремити міхур від ложа печінки. Однак при наявності зрощень у шийки міхура ретроградна холецистектомія може виявитися досить важким і небезпечним внаслідок поранення жовчних проток або судин і від неї доводиться відмовлятися на користь інших способів операції.

Холецистектомію ретроградним шляхом зазвичай починають з повного поділу зрощень і виділення міхура. Далі ізолюють операційне поле серветками і відводять дзеркалами поперечну кишку, шлунок, ДПК, оголюючи печінково-дуоденальної зв`язку, нижню печінкову поверхню. Після цього стінку міхура можливо ближче до шийки захоплюють закінчать зажимом, потягування за який робить більш доступними елементи ПДС.

Можна накласти один закінчать зажим у дна, а інший затискач у шийки міхура, що полегшує виведення органу в рану. Обережно, за допомогою ножиць, скальпеля, розкривають очеревинний листок печінково-дуоденальної зв`язки по вільному краю, продовжуючи цей розріз по ходу протоки до шийки міхура, і тупим шляхом оголюють холедоха, міхуровопротока, виділяючи їх дисектор, маленьким марлевою кулькою або кінцями тупокінцеву ножиць . Після цього за допомогою вигнутого затиску, проводячи останній між шийкою міхура і холедохом, обходять кругом і ізолюють проток міхура. Виділений міхуровопротока можливо ближче до холедоху перев`язують двома лігатурами і перетинають або спочатку беруть на хірургічні затискачі, перетинають, вже потім лигируют. Обережно потягів за шийку міхура, виявляють що йде до неї міхурово артерію, яку захоплюють затискачем, перев`язують тонкої шовкової лігатурою і перетинають. Якщо знайти міхурово артерію при холецистектомії не вдається, то слід на брюшинную складку, що йде до шийки міхура, накласти затискач, перетнути її по самому краю стінки міхура, попередньо переконавшись у відсутності тут правійгілки печінкового протоку, печінкової артерії. Остаточно звільнивши шию міхура по задній її поверхні від зрощень, переконавшись у відсутності тут додаткових жовчних проток, приступають до видалення міхура. Для цього, захопивши останній за шийку міцним затискачем, тягнуть його догори, одночасно розділяючи тупим шляхом або перетинаючи ножицями зрощення, що йдуть від тіла і дна міхура до ложу печінки. У деяких випадках видалення міхура вдається зробити субсерозно, попередньо зробивши розріз покриває його очеревини по бокових поверхнях від дна і до шийки, відступивши на 2 см від ложа печінки. Видаливши міхур, перітонізіруют краю розсіченою печінково-дуоденальної зв`язки, прикриваючи ними куксу протоки, далі вшивають ложе жовчного міхура, накладаючи на нього кетгутовие шви. Операція закінчується зашиванням черевної рани, яка може бути закрита наглухо або з підведенням дренажу і тампонів до ложу і місця занурення протоки міхура.

Холецистектомія від дна міхура

Холецистектомія від дна зазвичай проводиться при наявності інфільтрату у шийки міхура, області зв`язки, коли внаслідок порушених анатомічних співвідношень важко знайти і виділити проток міхура, міхурово артерію і завжди можна випадково поранити жовчні протоки або великі судини. Крім того, цей спосіб холецистектомії технічно більш простий, доступний початківцям хірургам, ще не мають досвіду операцій.

При холецистектомії від дна спочатку виробляють поділ зрощень, відводять в сторони дзеркалами сусідні органи і ізолюють операційне поле серветками. Стінки міхура в області його дна захоплюють закінчать зажимом, після чого скальпелем розсікають його очеревинної покрив на 2 см від краю ложа. Підтягуючи дно затискачем, за допомогою тупфером, зсунутими браншамі ножиць або пальцем тупо отслаивают міхур від тканини печінки. Часто це легко вдається і можна уникнути поранення стінки міхура, що призводить до інфікування живота, і пошкодження печінкової тканини, що викликає кровотечу, витікання жовчі з внутрішньопечінкових проток. Якщо є щільні зрощення і виділення міхура проводиться гострим шляхом, то слід дотримуватися стінки міхура, так як розтин його просвіту менш небезпечно, ніж травматизація печінкової паренхіми. Поступово відшаровуючись міхур від печінки, доходять до його шийки, по можливості ізолюють проток міхура, міхурово артерію, які слід перев`язати і перетнути. Для виділення міхурової артерії міхур відводять донизу і вправо і, натягуючи брюшинную складку, що йде до шийки міхура, її поділяють тупим шляхом. Відшукавши міхурово артерію, перев`язують і перетинають її якомога ближче до шийки щоб уникнути поранення печінкової артерії. Після цього виділяють, надійно перев`язують і перетинають протоку міхура, а міхура роблять. Холецистектомія закінчується перітонізаціей ложа печінки і пошкоджених місць печінково-дуоденальної зв`язки. Черевну порожнину дренують або закривають наглухо.

Інші способи холецистектомії

При наявності великих інфільтратів навколо жовчного міхура, різких патологоанатомічних змін його стінки проведення типової холецистектомії може бути абсолютно неможливим і для видалення міхура доводиться вдаватися до спеціальних оперативно-технічних прийомів.

Відео: Холецистектомія

Для цього, виділивши по можливості стінку міхура, розкривають його просвіти вводять в жовчний лівий вказівний палець. Визначивши положення шийки міхура під контролем пальця, поступово січуть стінки міхура, відокремлюючи їх від ложа печінки і сусідніх органів. Дійшовши до шийки міхура, розсікають клітковину. Зазвичай при цьому вдається перев`язати артерію жовчного або її окремо захоплюють затискачем, потім перев`язують. Одночасно виділяють, беруть на хірургічні затискачі, перев`язують, перетинають протоки міхура. Щоб уникнути можливих поранень великих судин, жовчних проток при виділенні і висічення шийки міхура це слід робити, тримаючись якомога ближче до міхура. В особливо важких випадках міхур ампутують, залишають шийку, яку зашивають вузловими швами. Операція закінчується підбиттям дренажу, тампонів і ушиванням рани.

При неможливості провести холецистектомію гострим шляхом, особливо коли він упаяний в ложі печінки, а стінка його рветься і кришиться, з успіхом може бути застосована випалювання слизової міхура (так звана мукоклазія) за Прибрамом. Для цього, виділивши передню стінку міхура, розсікають її до шийки, ретельно видаляють вмістміхура і за допомогою електрокоагулятора глибоко, повністю випалюють слизову. На закінчення проводиться випалювання слизової оболонки шийки міхура, причому міхуровопротока може залишатися неперев`язаних. Краще проводити не тільки випалювання слизової, а й інших верств стінок міхура, оскільки в останніх можуть залишатися наповнені гноєм ходи Люшка. Після випалювання стінки міхура залишки її вшивають так, щоб вони укручують своїм серозним покривом в ложі міхура, хоча коагульованої поверхню може бути залишена і без перитонизации. Прібрам після такої операції застосовував глухий шов черевної рани, але більш безпечно, особливо якщо не проводилася перев`язка протоки, підводити до ложа міхура дренаж або тампони.

У випадках ракових пухлин жовчного міхура через звичайної інфільтрації пухлиною ложа печінки проведення холецистектомії нерідко вимагає одночасної резекції печінкової тканини. Крім того, з метою розширення радикальності операції деякі автори пропонують проводити поряд з холецістектоміей видалення правої частки печінки.

нюанси холецистектомії

При проведенні холецистектомії важливе значення для гладкого післяопераційного перебігу має ретельна перев`язка міхурової артерії, обробка пузирногопротоки, перитонизация ложа печінки і, нарешті, зашивання черевної рани.

Перев`язка міхурової артерії. Щоб уникнути вторинного кровотечі після холецистектомії завжди слід звертати велику увагу на ретельність перев`язки міхурової артерії. При відсутності інфільтрату в області шийки цю артерію зазвичай порівняно легко вдається виділити, взяти на затиск і лігувати або її перев`язують шляхом обколювання брюшинной складки, що йде ззаду від шийки міхура до печеночному протоку. Наявність інфільтратів і зрощень часто робить виявлення, перев`язку міхурово артерії досить важкими і нерідко призводить до її поранення і досить сильної кровотечі. Тоді слід притиснути кровотеча пальцем або тупфером і обережно захопити посудину ніжним затискачем без зубчиків, так як безладне накладання затискачів у інфільтрованих тканинах тільки підсилює кровотечу і може повести до випадкового поранення жовчної протоки, ворітної вени або печінкової артерії. Щоб уникнути цього слід завжди прагнути перетинати міхурово артерію ближче до міхура.

Обробка кукси протоки. Відсікання і перев`язка протоки міхура при холецистектомії повинні проводитися близько до холедоху щоб уникнути застійних явищ і утворення каменів в що залишається культі, що нерідко є причиною постхолецистектомічному синдрому. При нормальній ширині протоки зазвичай досить простий його перев`язки двома шовковими лігатурами, які можна накласти до перетину протоки або після того, як проток пересічений і взятий на затискачі. Якщо міхуровопротока розширено, то краще, щоб уникнути утворення свища прошити стінку протоки лигатурой, яку далі зав`язують навколо його кукси. Останнім часом рекомендують проводити ушивання кукси протоки танталовой скріпкою за допомогою спеціального зшиває апарату. Існують пропозиції перев`язувати куксу протоки після його перекручування або перегину. Надійна перитонизация кукси досягається шляхом зшивання над нею очеревини печінково-дуоденальної зв`язки.

Перед перев`язкою пузирногопротоки останній завжди повинен бути ретельно виділений щоб уникнути випадкового потрапляння в лігатуру печінкового протоку або холедоха, печінкової артерії. Одночасна перев`язка протоки жовчного міхура, міхурово артерії також небажана внаслідок можливості вторинних кровотеч і небезпеки захопити лігатурою холедоха, печінкову артерію.

Зашивання міхура ложа печінки. Для зупинки капілярної кровотечі з печінкової тканини і попередження закінчення жовчі після холецистектомії вельми важливе значення має правильне зашивання міхура, ложа печінки. Найбільш просто зашивання ложа печінки проводиться при субсерозному видаленні жовчного міхура, коли досить залишилися краю його очеревини зшити між собою декількома Кетгутовимі швами. Але частіше після холецистектомії ложе печінки залишається оголеним і його доводиться зашивати окремими кетгутовимі швами або краще безперервним обвівним захльостує кетгутовим швом. Якщо є кровотеча, то перед накладенням такого шва на ложе печінки слід покласти гарячий компрес і, придавлюючи його до тканини печінки, зупинити кровотечу. При виявленні розкритих під час холецистектомії додаткових жовчних проток або жовчних ходів їх потрібно перев`язати на затискачах тонкими шовковими лігатурами. Слід пам`ятати, що при в`ялою тканини печінки накладення швів нерідко представляє значні труднощі внаслідок їх прорізування і має проводитися дуже обережно, так як інакше ложе печінки сильно травмується і кровоточить. У подібних випадках холецистектомії іноді доцільно перітонізіровать ложе печінки ізольованою смужкою сальника або сальником на ніжці.

дренування і зашивання черевної рани. Залежно від патологічного процесу, особливостей операції живіт після холецистектомії може бути або закритий наглухо, або дренирован шляхом підведення до ложа міхура дренажу і тампонів. На думку переважної більшості хірургів, незважаючи на безсумнівні переваги глухого шва, цей метод повинен застосовуватися при холецистектомії за суворими показаннями, коли в черевній порожнині немає гострого запального процесу, повністю відсутня кровотеча, а надійна обробка кукси протоки жовчного міхура, ложа печінки виключає можливість закінчення жовчі . При відсутності цих умов виробляють дренування або тампонаду черевної порожнини.

При гладкому перебігу періоду після холецистектомії шви знімають після холецистектомії через 7-8 днів, а в ослаблених хворих і хворих на рак - на 12-й день. Витяг введених в живіт марлевих смужок зазвичай виробляють на 3-й день, а дренажі і тампони видаляють на 8-й день після холецистектомії.