Сторонні тіла і поранення прямої кишки
Відео: Чужорідне тіло прямої кішкі.mp4
Травматичні пошкодження заднього проходу і прямої кишки, як військового так і мирного часу описані раніше докладно (А.М.Амінев, інші автори). В останні роки ця тема представлена в роботах Е.В.Луцевіча з співавт. (2001), Г.А.Платоновой з співавт. (2001), В.З.Тотікова з співавт. (1996), В.А.Демідова ( 1998), В.А.Саркісяна з співавт. (1998), а також в роботах хірургів Ізраїлю, що мають досвід лікування вогнепальних поранень прямої кишки (Л.Лан- цберг з співавт., 2001 О.Галілі і Т.Сайфан, 1998).
Що стосується внебрюшінний поранень заднього проходу і прямої кишки, досить часто мають місце в мирний час, ти ми володіємо досвідом лікування 153 таких хворих (1970- 1977 рр.), 118 чоловіків і 35 жінок різного віку, з яких 57,5% надійшли в перші 6-12 годин після травми, а 15,7% пізніше 24 годин. Найчастіше механізм травми можна було визначити як "падіння на кол" і можна було виділити певні групи постраждалих - поранення з пошкодженням анального сфінктера (108 хворих), внебрюшінние поранення прямої кишки (27), поранення промежини без пошкодження прямої кишки (18 хворих). В симптомокомплекс таких хворих на першому місці було ректальні кровотеча (96%), потім болі і спазм сфінктера. При пораненні передньої стінки прямої кишки через задній прохід характерним було викривлення серединного шва промежини в сторону раневого каналу за рахунок утворюється гематоми.
Діагноз, на перший погляд, очевидна: анамнез, зовнішній огляд, пальцеве ректальне дослідження і зондування раневого каналу дають достатню можливість визначити рівень і хід ранового каналу, обсяг пошкодження тканин промежини і прямої кишки. Однак для виключення можливих і іноді завуальованих в перші години після травми ушкоджень сечового міхура, уретри, статевих органів і кісток тазу можуть виникнути показання до лапароскопії, цистоскопії, УЗД органів таза, рентгенографії кісток. У багатьох випадках таке обстеження повністю провести не вдається через необхідність невідкладного втручання та повністю обсяг ураження виявляється під час операції, але у більшості хворих травма обмежується ураженням стінки анального каналу або нижньої частини прямої кишки і допомогу зводиться до хірургічної обробки рани без ушивання внутрішнього отвору поранення в кишці і без накладення сігмостоми. Як правило, свища після такої обробки не залишається і функція сфінктера згодом не страждає.
Так, хворий М. 56 років 5 днів тому впав на залізний штир, отримав поранення в області заднього проходу, до лікаря не звернувся. При надходженні стан задовільний. Праворуч від заднього проходу рана з нерівними краями, розмірами 5 6 см, з некротичними краями і гнійними виділеннями. Per rectum: ушкоджень прямої кишки не визначається. Після ревізії, економною некректомії в області рани і лікуванні її мазями відкритим методом протягом 9 днів рана майже зажила і хворий виписаний. Це приклад найбільш частого типу поранень, але і в більш важких випадках описана тактика приносить успіх.
Б-ва В. 22 років була згвалтована в збоченій формі двома особами і доставлена зі скаргами на болі в промежині і з діагнозом розрив прямої кишки. Стан при надходженні задовільний, Місцево: навколо заднього проходу великі крововиливи, анус зяє і представлений великою зірчастої раною. Сфінктер при пальцевому дослідженні не визначається. Є поранення стінки прямої кишки до висоти 7 см від ануса. Консультація гінеколога: Даних за гостре гінекологічне захворювання немає. Лапароскопія: даних за хірургічну патологію в черевній порожнині немає. Під місцевою новокаїновою анестезією краю періанальної рани економно посічені, затекло рани промиті перекисом водню. В рану і в пряму кишку тампони з маззю Вишневського. Щоденні перев`язки з водрастворімимі мазями, загальнозміцнююча і трансфузійна терапія швидко поліпшили стан хворої, рана звузилася і гранулює. Хвора виписана через 11 днів і їй належить психотерапевтичне лікування і тривале тренування анального сфінктера, що, на нашу думку, все ж краще ніж накладення навіть тимчасової сігмостоми.
Отже, широке розсічення периректальні раневого каналу до внутрішнього отвору поранення в прямій кишці зі створенням добре дренируемой єдиної рановий порожнини дає оптимальний ефект. Відключення природного пасажу калу ми не вважаємо за необхідне. У жодного нашого хворого не було нагноєння типу флегмони тазу або летальних випадків. Загалом, при внебрюшінний пораненнях прямої кишки лікування може бути досягнуто без проксимальної колостомії, а зі створенням єдиної рановий порожнини, розташованої екстрасфінктерними.
Що стосується сторонніх тіл прямої кишки, то і тут література обширна і досить інформативна (А.М.Амінев, 1965- М.І.Давідов, 1996). За 30 років (1969-1998) в нашій клініці спостерігалося 112 хворих з чужорідними тілами прямої кишки (99% чоловіків у віці від 16 до 80 років). Обставини, при яких сторонні тіла вводили в пряму кишку, в основному, були пов`язані, звичайно, з психічними захворюваннями, але досить велику роль грали і спроби самостійного виконання різних медичних маніпуляцій (клізми), і кримінальні насильницькі дії. Сторонні тіла самої різної форми і довжини (від 5 до 30 см), самого різного призначення - фалоімітатори, господарські воскові свічки, пляшки і т.п .. Під наркозом з релаксантом нам в більшості випадках, у 107 хворих, вдавалося обережними трансанально тракцией витягувати ці чужорідні тіла без будь-яких серйозних ускладнень і без накладення тимчасової сігмостоми. Якщо нижній кінець чужорідного тіла досягається пальцем, то в положенні хворого як для операції геморою такий предмет можна витягти тільки пальцями, як було у 71 хворого. Якщо невелике чужорідне тіло розташовувалося вище рівня, досяжного пальцем, то його витягували через ректоскоп без попереднього очищення кишки. Такий прийом виявився ефективним у 15 хворих. При великих (довгих) сторонніх тілах, проксимальний кінець яких розташовувався в сигмовидної кишці, асистент натискав на ліву нижню частину черевної стінки, зводячи чужорідний предмет вниз, а хірург через задній прохід його видаляв. Таким методом видалені сторонні тіла у 21 хворого. У 5 хворих виявилася необхідною лапаротомія, причому четверо надійшли з картиною перитоніту внаслідок перфорації ректосігмовідном ділянки товстої кишки. Сторонні тіла у всіх 5 хворих були видалені через задній прохід, перфорації у 4 хворих вшиті і їм накладена проксимальная сігмостоми. Всі хворі одужали, колостоми закриті.
Наведемо одне таке спостереження. Б-ної К. 39 років в стані сильного сп`яніння 7 днів назад був побитий невідомими особами, які ввели йому якийсь предмет в задній прохід. При надходженні стан середньої тяжкості, живіт роздутий і напружений, симптом Щоткіна позитивний. Ампула прямої кишки порожня, на рукавичці сліди крові. На оглядовій рентгенограмі черевної порожнини рівні в товстій і тонкій кишках, вільний газ. Контурируется чужорідний предмет довжиною 12 см. При невідкладної лапаротомії виявлено пошкодження товстої кишки в ректосігмовідном ділянці стороннім тілом (дерев`яна палиця) і розлитий перитоніт. Чужорідне тіло видалено через черевну порожнину, перфорація ушита, накладена сігмостоми і черевна порожнина дренувати за методом, докладно описаного нижче, в розділі, присвяченому лікуванню перитоніту. Одужання.
