Лікування кишкової непрохідності
Афоризм «чим більше живе хворий до операції, тим менше після неї »цілком справедливий по відношенню до синдрому гострої кишкової непрохідності. По-перше, по збірній статистиці різних авторів, в перші 6 годин від початку захворювання госпіталізується тільки 9-40% хворих, а протягом 24 годин - 19-46%. По-друге, летальність серед пацієнтів, госпіталізованих до 24 годин від початку захворювання, становить 3-16%, а після 24 годин - 17-35%.
З основних причин летальних випадків більше 50% припадає на частку перитоніту, що розвивається як до операції, так і ускладнює перебіг післяопераційного періоду. У 24-34% випадків смерть хворих настає від ендогенної інтоксикації, тяжедих порушень водно-електролітного обміну, а в 16-26% пацієнтів гинуть від пневмонії, серцево-судинної недостатності, тромбоемболічних ускладнень післяопераційного періоду.
Лікування кишкової непрохідності. Діагноз гострої кишкової непрохідності повинен бути показанням до виконання невідкладної операції. Важкий стан хворого є показанням для початку інфузійної терапії з догоспітальному етапі, в тому числі і можливого продовження її під час транспортування до лікувального закладу.
При переконливому діагнозі на етапі кваліфікованої хірургічної допомоги не слід проводити диференційно-діагностичні дослідження з метою визначення виду кишкової непрохідності та її локалізації, бо це може зайняти досить багато часу і не має істотного значення для визначення показань до оперативного лікування кишкової непрохідності.
Передопераційна підготовка перед лікуванням кишкової непрохідності проводиться не більше 2 годин з моменту надходження в стаціонар. Це ж час відводиться на підтвердження діагнозу (в сумнівних випадках) і диференціальну діагностику з іншими гострими захворюваннями органів черевної порожнини.
Передопераційна підготовка включає проведення общегигиенических заходів. Обов`язково заводиться шлунковий зонд, евакуюється вміст, і з зондом хворий подається в операційну.
Спільно з анестезіологом визначається обсяг і зміст передопераційної інфузійної терапії, спрямованої в першу чергу на корекцію водно-елекгролітних порушень. При стані пацієнта середнього ступеня тяжкості внутрішньовенно вводиться близько 1500 мл розчину Рінгера-Локка, 40% глюкози з інсуліном, спазмолітики, серцеві препарати, вітаміни. У важких випадках, особливо при узлообразовании, може бути необхідним переливання крові, введення білкових препаратів.
При заповнених дистальних відділах кишечника виконується очисна клізма. У більшості випадків, всупереч широко поширеним рекомендаціям консервативного лікування гострої кишкової непрохідності, ефект від неї в плані дозволу ілеусу вельми сумнівний. Тільки при калових завалі і завороту сигмовидної кишки за допомогою консервативної терапії іноді можна уникнути оперативного втручання.
Хірургічне лікування гострої кишкової непрохідності виконується під ендотрахеальним наркозом із застосуванням міорелаксантів.
Хірургічний доступ - частіше середньо-серединна лапаротомія, а після обстеження і топічної діагностики непрохідності розріз продовжується вгору або вниз. При ущемлених грижах доступ здійснюється за місцем локалізації патологічного вогнища.
Відео: Як лікувати здуття живота. здуття кишечника
Завдання оперативного втручання проведеного для лікування кишкової непрохідності - усунення власне кишкової непрохідності, створення умов для лікування післяопераційного парезу і профілактики рецидивів захворювання.
Як правило, обсяг оперативного втручання визначається ступенем ішемічних змін в кишці, залученої в патологічний процес. Кишка з явними ознаками нежиттєздатності (відсутність перистальтики, блиску серозного покриву, пульсації судин) підлягає резекції з дотриманням правила - резекцію виконувати відступивши 30-40 см проксимально і 15-20 см дистально від видимої кордону некрозу, так як на таких відстанях зберігається адекватне кровопостачання стінки кишки. У сумнівних випадках після усунення причини непрохідності кишка підлягає «реанімації»: в корінь брижі вводиться 100 мл 0,25% розчину новокаїну з спазмолитиком, кишка обкладається гарячими серветками. Поява перистальтичних хвиль, пульсації пристінкових і внутрістеночних судин, порозовеніе защемленої петлі кишки свідчить про її життєздатності.
При резекції тонкої кишки під час лікування кишкової непрохідності більш фізіологічним вважається анастомоз за типом «кінець в кінець», якому повинна віддаватися перевага, але не є помилкою використання та інших видів анастомозу - «кінець в бік», «бік у бік».
При усуненні великих заворотом, Вузлоутворенням і явних ознаках некрозу кишки резекція виконується без попереднього усунення механічної перешкоди, бо розкручування, розв`язання кишки може викликати ендотоксичний шок внаслідок швидкого і рясного надходження в кровоносне русло токсичних речовин з некротизованої кишки.
Обсяг оперативних втручань при обтурації кишки чужорідними тілами найчастіше не перевищує розтину просвіту, видалення обтуруючих тіла і ушивання рани кишки.
Онкологічна обтурационная толстокишечная непрохідність правого фланки усувається виконанням геміколектомії з накладенням илеотрансверзоанастомоза.
При неможливості накладення первинного анастомозу видаляється частина кишки з пухлиною, ушиванием дистальної частини і виведенням проксимальної на передню черевну стінку у вигляді одноствольного ануса - операція типу Гартмана. При сприятливих умовах (відсутність грубих мікроциркуляторних порушень в зоні резекції товстої кишки і перитоніту) допускається накладення первинного анастомозу. У випадках запущеної іноперабельних онкологічної непрохідності рекомендується використовувати обхідні анастомози - ілеотрансверзо-, трансверзосігмоанастомоза і інші.
Важливе значення при лікуванні кишкової непрохідності має интраоперационная інтубація тонкої кишки. Її виконують за наступними показниками:
- Важкий парез кишечника;
- гостра кишкова непрохідність, ускладнена перитонітом;
- виражений спайковий процес.
З безлічі запропонованих методик дренування тонкої кишки перевагу часто віддають несвіщевому методу - назогастроінтестінальной інтубації, а при неможливості її виконання використовують найбільш поширені в хірургічній практиці Свищева методи, такі як гастроентеростомія по Дедерер, ентеростомія по Житнюк, ілеостомія по Майдлю, цекоентеростомія і інші.
При вираженому перерозтяганні кишечника газом і рідким вмістом після лапаротомії в першу чергу виконується інтубація кишечника і евакуація його вмісту з метою поліпшення умов для повноцінного обстеження і виконання самого оперативного втручання.
Відео: Відгук про лікування раку прямої кишки 4 стадії
Лікування паралітичної кишкової непрохідності ґрунтується на активному консервативному лікуванні парезу кишечника. При відсутності ефекту протягом 3 діб робиться оперативне лікування кишкової непрохідності з метою інтубації кишки. Якщо діагностовано органічний субстрат парезу кишечника (внутрішньочеревної абсцес, перитоніт, післяопераційний панкреонекроз та інші), операція робиться відразу ж після встановлення діагнозу.
Консервативне лікування парезу кишечника має бути спрямованим на всі ланки патогенезу:
- Евакуацію шлункового вмісту за допомогою зонда;
- Відновлення порушеного гомеостазу;
- Детоксикаційну терапію (гемо- та лімфосорбцію, плазмаферез, ентеросорбцію і інші);
- Антибактеріальну терапію;
- Стимуляцію перистальтики кишечника (перидуральная анестезія, прозерин, пітуірін, гіпертонічні клізми, комбінування різних методів);
- Новокаїнові блокади (круглої зв`язки печінки, сакроспінальна).
Такий же лікування повинно проводитися в післяопераційному
періоді після ліквідації кишкової непрохідності.
Хворі з хронічною кишковою непрохідністю підлягають невідкладній госпіталізації в плановому порядку, всебічного обстеження з метою виявлення причини і її усунення, включаючи і застосування оперативних методів.
