Свищі підшлункової залози

Свищі підшлункової залози - патологічні сполучення між протоковой системою або постнекротіческіе порожниною підшлункової залози з іншими органами, порожнинами або поверхнею тіла. Свищі підшлункової залози формуються в результаті гострого деструктивного панкреатиту (30-55% випадків), травми підшлункової залози (12-40%) (вогнепальної, ножовий, операційної з порушенням цілісності її протоковой системи, спонтанного випорожнення панкреатичних кіст в довколишні органи (шлунок, кишечник , бронхи) і порожнини (плевральну, черевну). Утворенню зовнішніх панкреатичних свищів сприяють чинники, що обумовлюють утруднення відтоку секрету підшлункової залози в просвіт дванадцятипалої кишки (стеноз фатерова сосочка, защемлений камінь фатерового сосочка), а також зовнішнє дренування електронні сумки, ложа підшлункової залози або панкреатичних кіст.

У 75-80% випадків свищі виходять з тіла і хвоста підшлункової залози.

Класифікація

Свищі підшлункової залози поділяються (Шалімов, 1990):
За етіології:

• Постнекротіческіе свищі.
• Посттравматичні свищі (включаючи хірургічну травму).
• Свищі підшлункової залози після зовнішнього дренування кіст.

За клінічним перебігом:

• Постійні.
• Рецидивуючі.

За зв`язку з протоковой системою підшлункової залози:

• Свищі, пов`язані з панкреатическим протокою: а) прохідність протоки нарушена- б) прохідність протоки не порушена.
• Свищі, пов`язані з додатковим панкреатическим протокою: а) прохідність протоки нарушена- б) прохідність протоки не порушена.
• Свищі, не пов`язані з панкреатическим протокою: а) парапанкреатіческіе, що закінчуються гнійної полостью- б) парапанкреатіческіе, що не закінчуються порожниною.

За локалізацією норицевого ходу:

• Зовнішні свищі (подреберние, серединні, клубові, поперекові і ін.
• Внутрішні свищі (підшлункової-шлункові, підшлункової-кишкові і т. Д.).
• Змішані свищі.

За кількістю Свищева ходів:

• Одноканальні.
• багатоканальні

За розгалуження Свищева ходів:

• Нерозгалужені.
• Розгалужені.

За інфікованості:

• Неінфіковані.
• Інфіковані.

За зв`язки з іншими органами:

• Ізольовані.
• Поєднані.
• Комбіновані.

Симптоми свищів підшлункової залози. Характер клінічних проявів при свищах підшлункової залози залежить від його виду, етіологічного фактора, періоду перебігу захворювання - формування свища, його функціонування, розвитку ускладнень.

Період формування свища супроводжується болем В епігастрії та в лівому підребер`ї, нерідко оперізуючого характеру, диспепсичні розлади, підвищенням температури тіла, зміною картини крові, появою інфільтрату в проекції підшлункової залози. Виникнення зазначених симптомів пов`язано з виходом панкреатичного секрету в парапанкреатическим простір, секвестрацією і аутолизом паренхіми підшлункової залози, навколишніх органів і тканин, інфікуванням заочеревиннійклітковини.

Періоди функціонування свища і розвитку ускладнень проявляються характерною симптоматикою тільки у хворих із зовнішніми панкреатическими свищами. Так, для періоду функціонування зовнішнього панкреатичного свища характерна наявність зовнішнього отвору з виділенням панкреатичного секрету. Шкірні покриви в окружності норицевого отвору мацерированной, виразково змінені. Кількість виділень залежить від виду свища і може досягати 0,5-1,5 л на добу, збільшуючись після прийому їжі, особливо жирної. Чим дистальнее від гирла вірзунгова протоки виходить свищ, тим менше обсяг виділень. У хворих з комбінованими свищами (поєднання панкреатичного свища з біліарним і / або дігестівной) кількість виділень нерідко становить 3 л на добу. При наявності гнійних і гнильних змін в підшлунковій залозі і парапанкреатіческой клітковині панкреатичний секрет містить крошкообразную маси, домішка гною, крові. Виділення неускладнених свищів безбарвне, характеризується високим вмістом амілази і трипсину.

Розвиток періоду ускладнень із тривалою втратою панкреатичного секрету і, крім того, пригніченням екзокринної функції підшлункової залози внаслідок атрофії і фіброзу її паренхіми. Це призводить до порушення травлення з розладом всіх видів обміну речовин, КЩС. Поступово виникають зміни у функціональному стані різних органів і систем. Хворі виснажуються. Нерідко прогресування секвестрування і аутолиза тканини супроводжується ерозією судин із зовнішнім кровотечею або вірзунгорагіей.

Діагностика свищів підшлункової залози. На можливу наявність зовнішнього панкреатичного свища вказують дані анамнезу про поранення або операції на підшлунковій залозі. Діагноз уточнюється біохімічним дослідженням виділень свища, фістулографія, ретроградної панкреатікохолангіографіей, ультрасонографія, комп`ютерною томографією. Внутрішні панкреатичні свищі найчастіше діагностуються в зв`язку з обстеженням з приводу супутніх захворювань, тому що не супроводжуються вираженими клініко-морфологічними порушеннями.

Диференціальна діагностика свищів підшлункової залози. Зовнішні панкреатичні свищі диференціюють з свіщамі- що виходять із зруйнованих пухлин підшлункової залози, нирки, наднирника, заочеревинної саркоми, дуоденальнимі і шлунковими свищами.

Лікування свищів підшлункової залози. Більшість свищів при хорошій прохідності вірзунгова протоки закривається на тлі комплексного медикаментозного лікування. Воно спрямоване на:

• пригнічення функції підшлункової залози;
• інактивацію ферментів панкреатичного соку (аналогічно лікуванню при гострому панкреатиті);
• санацію норицевого ходу;
• усунення пошкодження шкіри навколо норицевого ходу;
• корекцію наявних порушень білкового, вуглеводного, жирового, водно-електролітного, ліпідного та інших обмінів;
• лікування супутніх захворювань.

Санація норицевого ходу досягається його фракційним або постійним промиванням з активною аспірацією розчинамиантисептиків, введенням антибіотиків. Для захисту шкірних покривів від дратівної дії ферментів підшлункової залози навколо норицевого ходу на шкіру наносяться різні мазі і пасти, присипки, клеї, полімерні плівки.

Хірургічне лікування показано при неефективності медикаментозної терапії протягом 3 мес.- порушенні відтоку секрету залози в ДПК- наявності норицевого ходу, що сполучається з погано дренуючих порожнинами в парапанкреатіческой клетчатке- прогресуванні запально-деструктивних процесів в підшлунковій залозі. При свищах підшлункової залози застосовуються:

•     Висічення свища з резекцією підшлункової залози, що є найбільш радикальною операцією. Даний варіант хірургічного втручання використовується при поєднанні свища з нагноившейся кістою або атрофічним процесом в паренхімі підшлункової залози.
•     Висічення свища з резекцією залози і формуванням одного з варіантів панкреатоеюноанастомоза. Операція виконується при непрохідності вірзунгова протоки в області голівки і тіла залози.
•     Формування анастомозу свища зі шлунком або кишечником (панкреатофістулодігестівний анастомоз). Панкреатофістулодігестівная Стома дозволяє купірувати втрату панкреатичного соку. Однак вона часто супроводжується оклюзією норицевого ходу внаслідок розвитку проліферативної-рубцевих процесів. Непоодинокі й випадки виникнення злоякісної пухлини стінки свища під впливом ферментів.
•     Висічення норицевого ходу з лігуванням його біля основи. Дана операція проводиться при абсолютної впевненості в прохідності вірзунгова протоки.
•     Пломбування свищевого ходу і панкреатичного протока бистрополімерізующіміся матеріалами, що призводить до атрофії паренхіми без некротичних змін зі збереженням ендокринної функції острівковогоапарату. Метод найбільш ефективний при наявності свищів термінального відділу вірзунгова протоки, що мають щільні стінки, при відсутності набряків і стриктур по ходу свища, а також повідомлень з гнійними порожнинами і порожнинами, що містять секвестри. Неодмінна умова виконання оклюзії - попередня санація норицевого ходу.