Анальгезия

анальгезия - Ослаблення або усунення больової чутливості в результаті фармакологічного чи іншого впливу як правило, не приводить до придушення інших видів чутливості. Зняти біль можна шляхом впливу на центральну нервову систему (анальгетики, засоби для наркозу) або на область чутливих нервових закінчень (місцевоанестезуючі препарати).
місцева анестезія - Знеболювання будь-якої області тіла пацієнта при повному збереженні свідомості Місцеве знеболювання досягається різними методами: змазуванням тканин (головним чином, слизових оболонок) анестезуючу розчином (кокаїн, дикаїну), місцевим охолодженням (обприскуванням хлоретілом), введенням в тканини місцевоанестезуючих засобів (новокаїн, лідокаїн, тримекаин). Протимікробні засоби застосовують для інфільтраційної і провідникової анестезії, анестезії області перелому, проведення різних блокад (див. Блокада).
Лікарські засоби, що володіють специфічною особливістю впливу на центральну нервову систему, що призводить до ослаблення або усунення почуття болю, називаються анальгетиками. До аналітичних препаратів, у власному розумінні слова, відносяться ті засоби, у яких аналгезія є домінуючим ефектом і не супроводжується в терапевтичних дозах вимиканням свідомості і вираженими порушеннями рухових функцій. Розрізняють анальгетики наркотичні і ненаркотичні.
анальгетики наркотичні - Лікарські препарати групи морфіну і близьких до нього алкалоїдів (опіати). Механізм дії центральний, шляхом впливу на опіатні рецептори.
Особливості дії наркотичних анальгетиків полягають у наступному: 1) виражений аналгетичний ефект-2) особливий вплив на нервову систему, відоме під назвою ейфорії, т. Е. Отримання задоволення яке часто призводить до розвитку звикання (наркоманії) - 3) як наслідок звикання - розвиток абстинентного синдрому при позбавленні пацієнта наркотичного анальгетіка- 4) пригнічення кашльового рефлексу, а при великих дозах - і дихання 5) зниження загального споживання кисню і, зокрема, споживання кисню мозком.
З огляду на ці особливості наркотичних анальгетиків, можна вважати, що вони є дуже корисними препаратами при проведенні аналгезії на догоспітальному етапі при різних видах нещасних випадків, що вимагають знеболення з тієї причини, що в цих обставинах немає небезпеки розвитку ейфорії або абстиненції, а пригнічення дихання легко компенсується штучної вентиляцією легенів (ШВЛ). Дуже часто вони необхідні для купірування больового синдрому при різних ургентних захворюваннях. Як правило, наркотичні анальгетики використовуються при достовірно встановленого діагнозу (табл.).
Анальгетики ненаркотичні - лікарські препарати, що не належать до групи опіатів і мають такі особливості: 1) менший в порівнянні з опіатами аналгетичний ефект, що виявляється головним чином, при м`язових і суглобових болях- 2) виражену жарознижуючу дію-3) відсутність пригнічуючого впливу на дихання і кашлевой рефлекс- 4) відсутність звикання Механізм дії змішаний: центральний і периферичний (табл. 1).
Безпека застосування практично не мають протипоказань при використанні в цілях аналгезії. Їх недоліком є відносно слабкий аналгетичний ефект, який не дозволяє провести адекватне допомога при вираженому больовому синдромі.
Болезаспокійливу дію можуть надавати не тільки анальгетики, а й інші речовини, що відносяться до різних фармакологічних груп. При болях, пов`язаних зі спазмом гладкої мускулатури, болезаспокійливу дію можуть надавати спазмолітики, холінолітики. Мають знеболюючу дію і засоби, що застосовуються для наркозу.
Засоби для наркозу. Гострі захворювання і особливо травма часто супроводжуються не тільки болем, а й негативними психоемоційними факторами, усунути які можна нейролептиками, транквілізаторами або повним виключенням свідомості за допомогою наркозу, що володіє і аналізують властивостями. Однак слід зазначити, що різним засобам, застосовуваним для проведення наркозу, притаманні неоднакові наркотичні та анальгетические властивості. Так, оксибутират натрію тіопентал натрію гексенал мають виражений наркотичним і слабким анальгетическим властивостями-у закису азоту, Тріль, пентран більш виражено анальгетическое властивість,
ніж наркотіческое- ефір і кеталар мають однакові анальгетические і наркотичні властивості.

Засоби для наркозу в залежності від фізико-хімічних властивостей і способів застосування діляться на інгаляційні та неінгаляційного. Відповідно до цього розрізняють наркоз інгаляційний і неінгаляційного.
Наркоз інгаляційний - поширений спосіб підтримки анестезії на догоспітальному етапі. Він характеризується кращою керованістю рівнем анестезії шляхом легшого підтримки потрібної концентрації анестетика в крові. Засоби для проведення інгаляційного наркозу представлені в табл. 1.
Наркоз неінгаляційний. Найбільшого поширення серед неінгаляційного методів анестезії отримав внутрішньовенний наркоз, при якому забезпечується швидке настання анестезії без порушення і роздратування верхніх дихальних шляхів. Однак слід зазначити, що для проведення внутрішньовенної анестезії хоча і не потрібно спеціальної наркозно апаратури, але під рукою завжди повинні бути апарати, що дозволяють виробляти допоміжну і штучну вентиляцію легень, так як введення неінгаляційного анестетиків може викликати різні ускладнення
Засоби для неінгаляційного наркозу представлені в табл. 2.

Ускладнення наркозу. Можуть виникнути при будь-якому методі його проведення. До них відносяться
розлади дихання внаслідок порушення прохідності дихальних шляхів (западання язика, скупчення слизу, блювотних мас), ларінгоі бронхоспазм-
аспірація шлункового вмісту в дихальні шляхи при блювоті і регургітації з рефлекторною зупинкою серця (синдром Мендельсона) -
порушення кровообігу з розвитком гіпотензії, аритмії або фібриляції шлуночків серця.
Найбільш частими причинами розвитку цих ускладнень є гіпоксія, недостатнє придушення больових рефлексів, слабкість серцевого м`яза.
Надання допомоги. Лікування дихальної недостатності треба починати з відновлення прохідності верхніх дихальних шляхів. При стійкому ларингоспазме і виражених розладах дихання необхідна інтубація трахеї після введення м`язовихрелаксантів з подальшою ШВЛ. При розвитку бронхоспазму показано введення в / в еуфіліну (5-10 мл 2,4% розчину в 20 мл 5% розчину глюкози), глюкокортикоїдних гормонів (60-90 мг преднізолону або 50-150 мг гідрокортизону) повільно в / в або крапельно на 400 мл фізіологічного розчину або розчину глюкози і ін. (див. астма бронхіальна).

При виникненні блювоти і регургітації для профілактики аспірації вмісту шлунка в дихальні шляхи слід очистити ротову порожнину і верхні дихальні шляхи від вмісту шлунка (серветками, отсосом), внутрішньовенно ввести еуфілін (5-10 мл 2,4% розчину в розведенні на 10-20 мл 5% розчину глюкози) і атропін (0,5-07 мл).
При гіпотонії з тахікардією і гіповолемії (шок, крововтрата) показані інфузійна терапія введення глюкокортикоїдних гормонів. Останні особливо необхідні особам, які раніше отримували гормональну терапію.
При правошлуночкової серцевої недостатності - внутрішньовенне введення строфантину (0,5-1 мл 0,025% розчину) або 0,3-0,6 мг коргликона (0,5-1 мл 0,06% розчину) для поліпшення тонусу серцевого м`яза, або 0 , 25-05 мг дигоксину (1-2 мл 0,025% розчину). Препарати вводять внутрішньовенно повільно в 10-20 мл 5% розчину глюкози або ізотонічного розчину хлориду натрію.
При гіпотензії з нормальним за частотою і ритму пульсом (спостерігається при наркозі тіопентал-натрієм) показані вазопресори (ефедрин, норадреналін) в дозах, що компенсують гіпотонію до рівня 80-100 мм рт. ст.
При гіпотензії з рідкісним пульсом, що спостерігається при передозуванні наркотичних засобів і гіпоксії, слід усунути гіпоксію, припинити подачу анестетика, ввести атропін, ефедрин.
З метою профілактики розвитку аритмії в ході наркозу необхідно контролювати його глибину і не допускати розвитку гіпоксії і гіперкапнії. При фібриляції шлуночків застосовуються дефибрилляция і комплекс реанімаційних заходів, необхідних при зупинці серця.
Наркоз може бути однокомпонентним ( «мононаркоз») або багатокомпонентним (комбінованим) з використанням різних препаратів. Комбінованими методами загального знеболювання є атаральгезія і нейролептанальгезія (НЛА).
Атаральгезія - Стан гноблення свідомості і больової чутливості, спричинене сумісним дією препаратів двох груп: транквілізаторів (частіше сибазона) і анальгетиків (промедолу, анальгіну, пентазоцина, фентанілу, дипидолор, закису азоту і ін.). Атаральгезія знаходить широке застосування для ослаблених хворих з нестійкою гемодинамікою, при необхідності зняття судомного синдрому та ін.
При проведенні атаральгезіі на тлі інгаляції закису азоту і кисню (2: 1 або 3: 1) вводиться сибазон (седуксен) в дозі 0,2-0,3 мг / кг (3-4 мл 05% розчину, в 1 мл - 5 мг). Сибазон розводять фізіологічним розчином хлориду натрію і вводять внутрішньовенно протягом 1-2 хв. Хворий швидко без рухового збудження впадає в сон тривалістю до 2 год.
Для підтримки анестезії можна продовжити інгаляцію закису азоту з киснем або ввести один із зазначених анальгетиків. Пробудження настає без неприємних відчуттів.
Ускладнення при атаральгезіі зустрічаються рідко, можливі невелика гіпотонія і порушення дихання, властиві використовуваному анальгетика.
Нейролептанальгезія (HЛA). Одночасне застосування анальгетика (фентанілу) з нейролептиком (дроперидолом) набула поширення для проведення загальної анестезії хворих з порушеннями функції паренхіматозних органів, для купірування больового синдрому при гострому інфаркті міокарда, стенокардії, важкій травмі і опіках без явищ шоку. У психіатричній практиці НЛА застосовується для зняття психомоторного збудження, галюцинацій.
Для проведення НЛА використовується дроперидол в дозі 0,15 мг / кг (1-4 мл 0,25% розчину). Вводиться повільно внутрішньовенно або внутрішньом`язово. Після введення дроперидола відзначається сонливість, зникає почуття страху. Хворий може відповідати на питання, але погано орієнтований в часі, координація рухів порушена, дихання майже не змінюється, іноді лише кілька частішає Наступне введення 0,05-0,1 мг (1-2 мл 0,005% розчину фентанілу) викликає анальгезию і поглиблення описаних симптомів, хворі іноді засипають і насилу вступають в контакт.
Протипоказання до використання НЛА: екстрапірамідні порушення, тривале лікування гіпотензивними препаратами, шок різного походження, відсутність апаратури для проведення ШВЛ, повна поперечна блокада серця, депресивний психоз, алкоголізм і наркоманія.
Ускладнення після застосування НЛА: пригнічення дихання, зупинка серця внаслідок впливу на блукаючий нерв, зниження температури тіла і виникнення тремтіння, клонічні судоми, труднощі вентиляції в зв`язку з м`язовою ригідністю. Для профілактики ускладнень перед проведенням НЛА показано введення атропіну (0,4-05 мл в / в або 0,7-1 мл в / м 0,1% розчину).
Надання допомоги. При судомах слід ввести 20-30 мл 1% розчину тіопентал-натрію або 1-2 мл 1% розчину промедолу з 1-2 мл 25% розчину дипразина (піпольфену). При зниженні температури тіла і виникненні тремтіння - внутрішньовенно хлорид кальцію, промедол, піпольфен, концентрований розчин глюкози. При появі м`язової ригідності, що перешкоджає вентиляції легенів, показано введення 2-4 мг (0,5 ~ 0,6 мл 0,5% розчину) налорфина, в більш важких випадках - введення м`язовихрелаксантів і проведення ШВЛ.