Стенокардія

стенокардія - Це напад раптово з`являються і зазвичай швидко проходять болю в грудній клітці. Болі найчастіше локалізуються за грудиною або по лівому її краю, іноді поширюються на ліву половину грудної клітки, майже ніколи не виникають у правій половині грудної клітки. За характером болю найчастіше бувають тупими, давлять, що стискають, іноді пекучими, сверлящими, надзвичайно інтенсивними. Болі можуть поширюватися на ліве плече, передпліччя, частіше по внутрішній поверхні руки, досягаючи IV-V пальців кисті. Рідше відзначається іррадіація в спину під ліву лопатку, в нижню щелепу, шию, подложечную область. Вкрай рідко біль відчувається тільки в зонах іррадіації або починається звідси, поширюючись на грудну клітку. Іноді, частіше у жінок, болі можуть мати атипову локалізацію і виникають у верхній частині лівої половини грудної клітки або в області верхівки серця.

Тривалість больового нападу становить від кількох секунд до 10-15 хв. Найчастіше біль з`являється під час фізичного напруження, наприклад, при ходьбі, але може виникати при розумовій роботі, після емоційних перевантажень, при охолодженні, після рясної їжі, а також в спокої.

Відео: Стенокардія. Як захистити своє серце

Якщо болі пов`язані з фізичним або розумовим напруженням, то при припиненні зусилля, що викликали появу нападу, біль швидко затихає.

Приступу грудної жаби (стенокардії) властива емоційне забарвлення. Це почуття внутрішньої тривоги, туги, пригніченості аж до відчуття небезпеки, страху смерті. Неможливість продовжувати фізичне рух і страх визначають поведінку хворого під час нападу: він як би застигає, боячись зробити фізичне або емоційне зусилля.

Типовим для стенокардії є швидкий ефект від прийому нітрогліцерину, який знімає біль протягом декількох хвилин.

При об`єктивному обстеженні хворого під час нападу можуть вловлювати вегетативні прояви: блідість, пітливість, нудота. Пульс зазвичай не змінюється. Тони серця зазвичай не змінюються. Артеріальний тиск може дещо підвищуватися. У зонах іррадіації іноді відзначається гіпералгезія. Між нападами як в самопочутті хворого, так і під час огляду найчастіше не знаходять ніяких відхилень від норми. Провідну роль в розпізнаванні стенокардії грає розпитування хворого. Якщо з бесіди з пацієнтом виявляється картина типової стенокардії, то і подальше обстеження хворого підтверджує наявність у нього коронарної недостатності.

Клінічні форми стенокардії

В даний час в залежності від особливостей клінічної картини виділяють наступні форми стенокардії.
1. Стабільна стенокардія.
2. Нестабільна стенокардія,
Залежно від ситуації, в якій виникає напад, стенокардію поділяють на стенокардію напруження та спокою.

Відео: Стенокардія

Клінічно поняття стабільності визначається в основному двома чинниками:
• стереотипністю умов виникнення нападу-
• наявністю ефекту від припинення фізичного зусилля або від прийому нітрогліцерину.
Існує поширена думка, що стенокардію можна вважати стабільною, якщо частота виникнення, тривалість нападів, що провокують їх чинники і можливості купірування залишаються незмінними на протязі 60 днів.

Больовий синдром при стенокардії спокою аналогічний такому при стенокардії напруги: біль розташовується за грудиною, має гнітючий, сжімаюшій характер, подібну иррадиацию. У переважній більшості випадків у цих хворих вже є стабільна стенокардія напруги, пов`язана з фізичними навантаженнями.

На відміну від стенокардії напруги, стенокардія спокою виникає в лежачому положенні хворого в момент засипання або вночі Болі зменшуються в положенні сидячи або після прийому нітрогліцерину. Напад, як правило, триває менше 15 хв. Роль навантаження виконує посилення венозного припливу (переднавантаження) в положенні лежачи. Таким чином, стереотипність умов виникнення, швидкий ефект від зміни положення або прийому нітрогліцерину, також короткочасність нападу дозволяють віднести цей вид стенокардії до стабільної стенокардії напруги дуже малих навантажень т. Е. До IV функціонального класу.
Стенокардія спокою може супроводжуватися й іншими прояви ми, пов`язаними з ішемією серцевого м`яза. З боку серця не рідко спостерігаються тахікардія, задишка, яка може прийняти фактор серцевої астми- часто підвищується артеріальний тиск.

нестабільна стенокардія позначає період протягом ішемічної хвороби серця, відповідний обваження коронарної недостатності з можливим розвитком інфаркту міокарда (перехідна, проміжна форма).

лікування стенокардії

Для попередження нападів стенокардії застосовують нітрати тривалої дії, бета-адреноблокатори і антагоністи кальцію.

До теперішнього часу розроблені препарати нітрогліцерину тривалої дії, що використовуються для попередження нападів стенокардії: серед них є форми для аплікації на слизову оболонку, наприклад, тринитролонг, що поміщається на десну- мазь, диски і пластирі для зовнішнього застосування, а також препарати для прийому всередину (сустак , нігронг, ізосорбіду динітрат і мононітрат).

Вибір лікарських препаратів або їх комбінації визначається перебігом та клінікою стенокардії напруги, т. Е. Функціональним класом.
Так, у хворих I-II функціональних класів зазвичай застосовується монотерапія одним з препаратів (нітратів, блокаторів кальцієвих каналів або бета-блокаторів).
При стенокардії більш високих функціональних класів поєднують застосування препаратів з різним механізмом дії. Найбільш часто застосовуються поєднання:
• нітрати і бета-адреноблокатори-
• нітрати і антагоністи кальцієвих каналів-
• бета-адреноблокатори і антагоністи кальцієвих каналів судинорозширювальної дії (ніфедипін-ретард).

Оцінка ефекту найчастіше проводиться клінічно: враховується зменшення частоти нападів і підвищення толерантності до побутових навантажень - ходьбі, підйому по сходах. Для об`єктивізації отриманого ефекту використовують велоергометрію (реєструється підвищення толерантності до фізичного навантаження), а також добове моніторування, де враховується зменшення числа ішемічних епізодів.

При призначенні препаратів необхідно враховувати вихідні гемодинамічні показники, величину артеріального тиску, число серцевих скорочень. Так, при початковій брадикардії можлива комбінація нітратів і ніфедипіну, при тахікардії - нітратів і бета-блокаторів або верапамілу і т. Д.

При невисоких класах стабільної стенокардії лікування може проводитися епізодично у вигляді курсів, а при тяжкій стенокардії - практично постійно. Крім вищевказаних препаратів, застосовують антиагреганти кошти: аспірин в дозі 60-160 мг на добу, при наявності протипоказань до призначення аспірину - тиклопідин (тиклид), плавікс (клопідогрель).
При неефективності медикаментозної терапії, високий ризик ускладнень, в тому числі і при безсимптомному перебігу ішемічної хвороби серця показана коронарна ангіографія з подальшою балонної коронарної ангіопластикою або аортокоронарним шунтуванням.

Хворих з нестабільною стенокардією госпіталізують в палату інтенсивної терапії. Лікування нестабільної стенокардії і гострого коронарного синдрому включає чотири основні групи препаратів: антиагреганти (аспірин), прямі антикоагулянти (нефракціонований гепарин або низькомолекулярні гепарини), бета-адреноблокатори і нітрати. Аспірин починають з прийому 250 мг, причому першу таблетку рекомендують розжувати, потім по 80-160 мг на добу для постійного прийому.

Ішемія міокарда, обумовлена ураженням коронарних артерій, може бути усунена шляхом реваскуляризації міокарда. При цьому є дві можливості: а) ендоваскулярний підхід - балонна коронарна ангіопластика і її модіфікаціі- б) хірургічний підхід - аортокоронарне шунтування,
При повторного ураження застосовується балонна коронарна ангіопластика, в той час як у хворих з ураженням декількох судин або стовбура лівої коронарної артерії - аортокоронарне шунтування. Однак на практиці питання про показання до того чи іншого методу реваскуляризації необхідно врахувати багато важливих факторів.

профілактика стенокардії

Ослаблення впливу факторів ризику ішемічної хвороби серця є необхідною умовою вторинної профілактики стенокардії.
Вторинна профілактика стенокардії включає активний вплив на фактори ризику атеросклерозу та ішемічної хвороби серця і комплексне лікування, спрямоване на поліпшення постачання міокарда киснем, зменшення навантаження на серце і підвищення толерантності міокарда до гіпоксії. Хворі повинні дотримуватися здорового способу життя, уникати стрессирующих впливів, припинити курити, дотримуватися дієти з обмеженням тваринних жирів і продуктів, багатих на холестерин. Рекомендуються регулярні фізичні тренування з індивідуальним підбором по інтенсивності і тривалості. У разі, якщо рівень холестерину ліпопротеїнів низької щільності перевищує 3,4 мМ / л, рекомендується прийом гіполіпідемічних препаратів. Артеріальна гіпертензія коригується відповідною гіпотензивної терапією з цільовим артеріальним тиском не вище 130/85 мм рт. ст. Необхідна нормалізація маси тіла, причому індекс маси тіла не повинен перевищувати 24,9 кг / м2. В разі цукрового діабету гліколізірованного гемоглобін повинен бути нижче 7%.