Нестабільна стенокардія - труднощі діагностики захворювань серцево-судинної системи
Відео: Ожиріння і проблеми серцево-судинної патології
Відео: карбоксітерапіі і Оксітерапія на аппратах PRO2SON
Прогресує КОРОНАРНА НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
(Нестабільна стенокардія)
Слід перш за все зробити застереження, що прогресуюча коронарна недостатність не є клінічним варіантом ІХС взагалі і стенокардії зокрема, а об`єднує групу синдромів, що характеризуються прогресуючим перебігом і великою ймовірністю виникнення більш важких форм захворювання: ІМ, первинної зупинки кровообігу та ін. Тому клінічні прояви і, ймовірно, патогенетичні механізми прогресуючої коронарної недостатності можуть відрізнятися.
Ця група синдромів описується під різними назвами: «проміжний коронарний синдром» - «передінфарктний стан» (в тому випадку, коли розвиток патологічного процесу закінчується ІМ) - «стенокардія з осередкової дистрофією міокарда» і ін. Найбільш часто застосовується термін «нестабільна стенокардія», недоліком якого є те, що не враховуються клінічні варіанти, де провідним патогенетичним механізмом є пароксизмальні порушення ритму і провідності. Надалі терміни «прогресуюча коронарна недостатність» і «нестабільна стенокардія» використовуються нами як синоніми.
За анамнестичними даними доцільно виділяти, принаймні, кілька груп хворих. В першу з них включаються особи, у яких раніше не було ознак ІХС, напади стенокардії виникли вперше і характеризуються наростаючим за інтенсивністю больовим синдромом, тривалістю та частотою, а також зниженням толерантності до фізичних навантажень, т. Е. Вперше виникла і прогресуюча стенокардія напруги. Еквівалентом можуть бути пароксизмальні порушення ритму і провідності (тахісістоліі, повна ав-блокада, блокада ніжок пучка Гіса).
Вперше виникла стенокардія напруги протягом б-8 тижнів. з часу її появи також представляє один з варіантів прогресуючої коронарної недостатності.
Іншу групу складають особи, раніше страждали стабільною стенокардією напруги, в випадках, коли збільшилася інтенсивність больового синдрому, змінилися характер болів, їх локалізація і іррадіація, реакція на нітрати, зокрема, збільшилася доза нітрогліцерину, необхідна для купірування нападу. Можливе виникнення порушень ритму і поява змін на ЕКГ, що свідчать про коронарної недостатності. До найбільш достовірним електрокардіографічних ознаках цієї форми прогресуючої коронарної недостатності відносяться: зміщення сегмента RST за ішемічним типом вище або нижче ізолініі- поява або поглиблення симетричного «коронарного» зубця Т відхилення електричної осі серця більш ніж на 30 °. Нестабільна стенокардія швидко призводить до зниження толерантності до фізичних навантажень. Подібна прогресуюча коронарна недостатність може виникати на тлі тривало попереднього, іноді багаторічного, течії стабільної стенокардії.
До цієї небезпечної групи синдромів, безумовно, відноситься і стенокардія Принцметала, а також повторно виникаючі напади гострої коронарної недостатності, з існуванням яких змушує рахуватися клінічна практика, хоча вони і не передбачені останньої (1979 г.) класифікацією стенокардії. Ці варіанти ІХС зустрічаються нерідко, викликають великі діагностичні труднощі і часто призводять до помилок, які мають тяжкі наслідки для хворих.
Під гострою коронарною недостатністю розуміють ангінозних напади, за своєю якісну характеристику дуже близькі до класичної стенокардії напруги, емоціогенной, спонтанної, спокою, але виникають без очевидних провокують моментів, тривалістю більше 15-30 хв, з неповним або зовсім відсутнім ефектом від прийому нітрогліцерину, однак , як правило, без електрокардіографічних або ензімологичеських ознак ІМ. З огляду на особливості цих нападів, їх іноді кваліфікують як «проміжний коронарний синдром», «тривалий напад стенокардії з осередкової дистрофією міокарда або без такої», «загрозливий ІМ» та ін. Але справа, зрозуміло, не в назві, а в тому, які критерії діагностики і який реальний клінічне значення цього синдрому. Такі напади нерідко передують розвитку ІМ.
Необхідно згадати ще про один варіант прогресуючої коронарної недостатності - появі нападів стенокардії у людей, які перенесли раніше. ІМ. Напади виникають зазвичай через 3-4 міс. після перенесеного інфаркту. Особливо істотна зміна характеру болю, їх інтенсивності, локалізації та іррадіації в порівнянні зі стенокардією до перенесеного інфаркту міокарда, а також зниження толерантності до фізичного навантаження. При цьому варіанті частіше спостерігаються еквіваленти стенокардії і атипові прояви у вигляді нападів задишки, ядухи, пароксизмів порушень ритму. У цих випадках важка і трактування електрокардіографічних даних, так як повторний ІМ часто виникає в зоні рубця і дуже важко (а іноді і неможливо) по ЕКГ відрізнити прогресуючу коронарну недостатність від повторного інфаркту міокарда. Тому значення ЕКГ при цьому клінічному варіанті обмежена.
Взагалі деякі автори в якості неодмінного критерію діагностики нестабільної стенокардії вказують на появу електрокардіографічних ознак, що свідчать про погіршення коронарного кровообігу. Природно, це робить діагноз нестабільної стенокардії більш обґрунтованим, але одночасно служить причиною діагностичних помилок, причиною пізньої діагностики стану, яке становить загрозу для здоров`я і життя пацієнта. Тому слід визнати правильним інше положення - діагноз нестабільної стенокардії, в тому числі і нападів гострої коронарної недостатності - це діагноз перш за все клінічний, в основу якого повинні бути покладені ознаки, що свідчать про наростання коронарної недостатності. Інше питання, що доцільно під час нападу зареєструвати ЕКГ, а це в умовах поліклініки та вдома стало можливим при наявності ДДЦ. При цьому відсутність ознак ішемії на ЕКГ навіть під час нападу не відкидає діагнозу нестабільної стенокардії.
Діагноз нестабільної стенокардії є підставою для екстреної госпіталізації. Нехтування цим положенням зазвичай служить причиною помилок і неправильної лікарської тактики при прогресуючої коронарної недостатності.
Вільної П., 62 років, диспетчер, вперше в житті відчув пекучі загрудінні болю, які виникли в спокої, тривали близько години і пройшли самостійно. Дільничний лікар звільнив хворого від роботи, рекомендував постільний режим і прийом папаверину. На наступний день напад повторився і тривав більше години. Хворому довелося звернутися за невідкладною допомогою. Лікар направив його в один з великих стаціонарів міста, де в приймальному відділенні зняли ЕКГ, не знайшли ніяких змін і відмовили в госпіталізації. Ще через день знову виник ще більш важкий і тривалий пріступ- хворого госпіталізували, а на ЕКГ виявили ознаки поширеного трансмурального переднеперегородочного інфаркту міокарда.
Такого роду спостереження не поодинокі.
Хворий Е., 32 років, звернувся до лікаря в зв`язку з раптово виникли приступом болів за грудиною, які з`явилися без будь-якої причини і були нетривалими. На ЕКГ змін не виявили і відправили його додому. На наступний день напад повторився, до лікаря хворий не звернувся, і болі пройшли самостійно. Ще через день в результаті аналогічного, але не проходить нападу хворий був направлений в стаціонар, де при електрокардіографічної дослідженні зареєстрований гострий інфаркт передньої стінки лівого шлуночка. В подальшому з`явилася стенокардія напруги, при коронарографії виявлено виражені обструктивні ураження коронарних артерій. Проведена операція реваскуляризації міокарда, яка засвідчила свою неефективність.
Таким чином, в обох хворих вперше виникли напади стенокардії спокою і гострої коронарної недостатності були правильно інтерпретовані клінічно, переоцінена роль електрокардіографічного дослідження, яке в даній ситуації могло мати значення лише при реєстрації ЕКГ під час самого больового нападу, і тому прогресуюча коронарна недостатність була кваліфікована як прояв передінфарктний синдрому. Це досить типова лікарська помилка, яка, на жаль, зустрічається не тільки на догоспітальному етапі.
З огляду на обмежену значимість електрокардіографічної діагностики нестабільної стенокардії і неможливість використання навантажувальних проб, автори запропонували інші методи уточнення діагнозу (проба з гіпервентиляцією, холодова проба та ін.), Перш за все проведення провокаційних проб для виявлення коронарної недостатності. Проба вдихання газової суміші зі зниженим вмістом кисню практично залишена через її небезпеки і недостатньою специфічності. Найбільшого поширення останнім часом знайшли проби з ергоновін, дипіридамолом і курантилом або персантину [57].
Вважається, що проба з ергоновін може допомогти в диференціальної діагностики в найбільш важких ситуаціях у хворих з передбачуваною коронарною недостатністю, уточнити патогенетичні механізми виникнення нападів і вибрати правильну лікарську тактику. Ефективність будь-якої функціональної проби визначається її безпекою, чутливістю і специфічністю. Щодо чутливості і специфічності цієї проби існують суперечливі дані. Цей тест не визначений в плані корисності, показань до нього і ризику його застосування. Деякі дослідники рекомендують використовувати дану пробу, поряд з клінічними ознаками, для розпізнавання стенозирующего і дифузного ураження коронарних артерій при математичному аналізі інформації з метою відбору хворих для аортокоронарного шунтування.
Проба з ергоновін проведена нами у 120 хворих з різними клінічними проявами ІХС. Препарат застосовували дрібно внутрішньовенно в зростаючих дозах, перша з яких становила 0,05 мг. Через кожні 5 хв вводилася наступна доза, що перевищує попередню на 0,05 мг. Сумарна кількість ергоновін становила трохи більше 0,6 мг. Введення препарату припинялося при появі ангінозних болів, які зазвичай передували появі змін на ЕКГ. Позитивні результати проби, які підтверджували наявність коронарної недостатності, отримані у 77% хворих зі стабільною стенокардією і у 89% - з прогресуючою коронарною недостатністю. Таким чином, показана висока чутливість проби. У той же час виявилося, що частота серйозних ускладнень при її проведенні склала близько 10%. У їх число увійшли випадки виникнення пароксизмальної тахікардії, групових шлуночкових екстрасистол, порушень провідності, колапсу. З нашого досвіду, провокаційні проби з використанням ергоновін мають практичне значення, але можуть призвести до ускладненнями, набагато більш серйозними, ніж виникають при проведенні фізичного тестування у хворих на стенокардію.
В даний час рекомендувати цю пробу до широкого використання в цілях диференціальної діагностики в амбулаторних умовах неможливо через виникаючих ускладнень. Її доцільно застосовувати в окремих складних в діагностичному відношенні випадках, підозрілих на напади ОКН без виражених змін на ЕКГ. З огляду на потенційну небезпеку проби з ергоновін, її слід проводити в умовах спеціалізованих відділень, а краще в палатах інтенсивної терапії, де завжди може бути надана реанімаційна допомога.
Менш небезпечна, але досить інформативна проба з внутрішньовенним введенням персантину, яка заснована на ефекті «обкрадання».
Абсолютно безпечним і інформативним є постійне кардіомоніторірованіе, яке дозволяє виявити ішемію міокарда і порушення ритму під час нападів болю.
Так, при постійному кардіомоніторірованіі, проведеному нами у 22 хворих з нестабільною стенокардією (в цілому 324 спостереження), були виявлені транзиторні ішемічні зміни на ЕКГ у 12 хворих, причому у 10 спостерігалася депресія сегмента RST, а у 2 хворих - його підйом, У 2 хворих відзначалася депресія сегмента RST без болю. Порушення ритму під час епізодів ішемії виявлені у 10 осіб, т. Е. Постійне кардіомоніторірованіе при нестабільної стенокардії несе істотну додаткову інформацію.
Проведені нашими співробітниками дослідження за часовим мониторированию у 80 хворих з гострими формами ІХС (нестабільна стенокардія, ІМ) показали, що при магнітної реєстрації ЕКГ протягом години порушення ритму і провідності виявлялися в перші 3 доби спостереження у 95% хворих - в 3 рази частіше, ніж при реєстрації випадкової ЕКГ, і, що особливо важливо, значно частіше виявлялися небезпечні види екстрасистол (III, IV, V типи по Лоун) і пароксизмальні тахісістоліі.
В останні роки як варіант проби навантаження застосовується дозована передсердна пищеводная ЕКС на різних частотах.
Незважаючи на можливості інструментальних методів дослідження і провокаційних проб, клінічна діагностика при прогресуючої коронарної недостатності не тільки не втрачає свого значення, але стає ще більш необхідною, так як тільки при ретельному зіставленні з клінічними даними можливі правильна інтерпретація результатів спеціальних досліджень і вибір раціональної лікарської тактики, а отже, зменшення числа діагностичних помилок.
Термін «прогресуюча коронарна недостатність» (нестабільна стенокардія) не слід використовувати в якості клінічного діагнозу, так як в кожному конкретному випадку необхідно уточнювати її клінічний варіант, наприклад: «прогресуюча коронарна недостатність за типом стенокардії напруги» або «прогресуюча коронарна недостатність за типом стенокардії напруги і спокою », або повторні напади гостра коронарна недостатність, проміжний коронарний синдром. Така деталізація можлива і необхідна як для вибору диференційованої терапії, так і для уточнення прогнозу в кожному випадку, а прогноз при нестабільній стенокардії, незважаючи на активну антиангінальну терапію, завжди серйозний. Найближчий результат нестабільної стенокардії був простежено одним з авторів [17, 18] у 107 хворих, що надійшли з цим діагнозом до відділення реанімації та інтенсивної терапії. З них прогресуюча стенокардія напруги і спокою, що виникла на тлі попереднього стабільного перебігу, спостерігалася у 32 хворих-у 12 осіб стенокардія прийняла прогресуючий перебіг з моменту її виникнення. Таким чином, в 41,1% випадків варіантів прогресуючої коронарної недостатності була наростаюча стенокардія напруги і спокою. У 51,4% хворих відзначалися повторні напади ОК.Н. Вперше виникла стенокардія без виразного прогресування спостерігалася лише у 8 хворих.
За час перебування в стаціонарі тільки в 49,5% спостережень відзначалася стабілізація клінічних проявленій- в
% -Хіба Їм- в 3,7% - хворі умерлі- в 25,3% спостережень нестабільна стенокардія закінчилася розвитком важкого нападу ГКІ, але без доведеного інфаркту міокарда, після чого настала стабілізація стану-у 11,2% хворих залишилися напади стенокардії спокою без прогресування. Таким чином, навіть на госпітальному етапі при проведенні інтенсивної терапії щодо швидка стабілізація процесу спостерігалася у половини хворих, в іншої половини відзначалися ті чи інші ускладнення. Ось чому проблема лікування нестабільної стенокардії є серйозним завданням, а хворі потребують екстреної госпіталізації.
