Стенокардія спокою - труднощі діагностики захворювань серцево-судинної системи
Відео: Копія відео Лікування стенокардії аритмії ІХС в домашніх умовах
Діагностика так званої стенокардія спокою значно складніша, і ймовірність помилок при розпізнаванні цієї форми ІХС вище. Стенокардія спокою за своїми клінічними проявами і по патогенетичним механізмам представляє різнорідну групу. В одних випадках вирішальне значення мають емоційні чинники (емоціогенние стенокардія) - в інших - не усвідомлював ні самим хворим, ні досліджує лікарем обставини, що призводять до підвищення потреби міокарда в кисні - підвищення артеріального тиску, наростання частоти серцевих скорочень (спонтанна стенокардія) - по-третє - вирішальне значення можуть мати порушення ритму. Нарешті, при істинної стенокардії спокою основним патогенетичним механізмом може стати абсолютне зменшення коронарного кровотоку внаслідок підвищення тонусу коронарних артерій або спазму, іноді настільки вираженого, що він призводить до повної тимчасової оклюзії однієї з коронарних артерій [17]. Хоча больовий синдром при стенокардії спокою за своєю характеристикою повинен відповідати ішемічним генезу болів, проте його критерії (вираженість, тривалість, ефект нітрогліцерину, ступінь підвищення артеріального тиску і вираженість тахікардії) представлені менш виразно.
Необхідно підкреслити, що діагностика стенокардії повинна бути не тільки клінічної (стенокардія спокою, напруження і т. Д.), Але по можливості і патогенетичної, т. Е. Відповідати на питання про найближчих патогенетичних механізми, що приводять у даного хворого до невідповідності між потребою міокарда в кисні і його забезпеченням.
Проведення навантажувальних проб у хворих на стенокардію спокою не завжди можливо. Ці проби можуть виявитися негативними, що стенокардію не виключає. Тому неодмінна вимога при стенокардії спокою - госпіталізація в стаціонар, де може бути здійснено постійне кардіомоніторное спостереження, яке в багатьох випадках при реєстрації ЕКГ в момент больового синдрому дозволяє подолати діагностичні труднощі.
Зміни на ЕКГ під час нападів стенокардії спокою спостерігаються значно частіше, і вони більш інформативні, ніж при стенокардії напруги. Так, за нашими даними, з 80 хворих, які перебували у відділенні інтенсивної терапії в зв`язку з нападами стенокардії спокою, зміни на ЕКГ ішемічного типу при моніторному спостереженні були виявлені у% хворих, причому в 95,7% випадків це були поєднані зміни сегмента RST і зубця Т, Порушення ритму зареєстровані у 82,4% хворих-ішемічна депресія сегмента `UST - у 58 хворих, а підйом - у 18.
Важливо відзначити, що при стенокардії спокою величина подвійного твори, або індекс Робінсона (твір частоти серцевих скорочень на величину систолічного артеріального тиску), виявилася достовірно нижче, ніж цей же показник на пороговому рівні фізичного навантаження, що може свідчити про абсолютне зменшення коронарного кровотоку як істотного патогенетичного механізму у виникненні цього варіанту ІХС.
Однією з клінічних форм стенокардії спокою є стенокардія Принцметала.
Цей варіант зустрічається досить рідко, становить по відношенню до всіх хворих стенокардією не більше 1-2% і тому недостатньо відомий широкому колу лікарів. Запідозрити його наявність можна на підставі особливостей клінічного перебігу. Стенокардія Принцметала виникає, як правило, без будь-яких провокують моментів-напади її часто важче і довше звичайних нападів стенокардії спокою, нерідко повторюються серіями по кілька разів поспіль, часто в певний час доби, в нічні або передранкові години, нерідко супроводжуються важкими, що представляють загрозу для життя хворого, порушеннями ритму і провідності, вираженими вегетативними порушеннями. Толерантність до фізичних навантажень може бути збережена, у всякому разі такі напади чи не провокуються фізичними навантаженнями.
Однією з причин, а можливо - головною причиною виникнення стенокардії Принцметала, є спазм незмінених або незначно стенозірованних коронарних артерій.
Зміни ЕКГ під час нападу своєрідні і суттєво полегшують встановлення діагнозу. Характерно дискордантних зміщення сегмента RST в реципрокних відведеннях, що нагадує картину самій ранній стадії ІМ. Ці зміни зникають відразу ж після припинення нападу. Тому надійна діагностика даного варіанту можлива лише в умовах палати інтенсивного спостереження при реєстрації ЕКГ в момент нападу і відразу ж після його ліквідації або при використанні переносного монітора.
Клінічне значення стенокардії Принцметала полягає в тому, що прогноз для життя при цьому варіанті надзвичайно серйозний - у хворих часто розвивається великий трансмуральний ІМ з частим результатом в аневризму або настає первинна зупинка кровообігу внаслідок важких аритмій або блокад. Серед них -неповне високого ступеня або повні ав-блокади, минущі блокади ніжок пучка Гіса, пароксизмальні тахікардії. За своїм перебігом і часто що спостерігається ускладнення ІМ стенокардію Принцметала відносять до одного з варіантів прогресуючої коронарної недостатності (нестабільна стенокардія). З цих причин хворі при підозрі на стенокардію Принцметала повинні бути негайно госпіталізовані.
Мал. 13. ЕКГ хворого Б., 42 років, до (а) і під час нападу болю (б).
Пояснення в тексті.
На жаль, помилки тут дуже часті. Типовим прикладом може бути наступне спостереження.
Хворий Б., 42 років, шофер, звернувся по лікарську допомогу в зв`язку з тим, що на протязі декількох педель у нього 4 рази наступала раптова втрата свідомості. Одного разу вона виникла при спробі сісти в кабіну машини, що і змусило його піти до лікаря. Лікар не виявив захворювань внутрішніх органів, але хворий вирішив змінити роботу - став продавцем. Напади повторювалися. У зв`язку з підозрою на неврологічне захворювання направлений в клініку нервових хвороб, де з огляду на можливості пухлини головного мозку заплановано проведення пневмоепцефалографіі. При консультації терапевта з`ясувалося, що всякий раз втрати свідомості передує виникнення сильної короткочасної загрудинноїболю. Хворого перевели в кардіологічне відділення, де незабаром у нього виник аналогічний напад, під час якого на ЕКГ зареєстровані зміни шлуночковогокомплексу у вигляді дискордантних зміщення сегмента RST, порушення провідності в системі Гіса з подальшою тимчасовою повною ав-блокадою, під час якої наступала втрата свідомості ( рис. 13). Після призначення нітратів, антагоністів кальцію і курсу загрудинних новокаїнові блокад напади пройшли.
Мал. 14. ЕКГ хворого Л., 48 років, під час вступу (а), під час больового нападу (б), в період клінічної смерті (в).
Пояснення і тексті.
Отже, в даному випадку мала місце типова стенокардія Принцметала, при якій спостерігаються тяжкі порушення ритму і провідності, що вимагають часто реанімаційних заходів. Ось чому настільки важливі своєчасна діагностика цього варіанту стенокардії і екстрена госпіталізація до відділень реанімації та інтенсивної терапії, а в основі своєчасної діагностики лежить, перш за все, ретельна оцінка клінічної симптоматики, що доповнюється електрокардіографічним дослідженням в момент нападу. Лікарям усіх спеціальностей слід пам`ятати, що однією з найбільш частих (якщо не найчастішою) причин короткочасних і непояснених втрат свідомості є порушення ритму і провідності, а не неврологічні захворювання. Хоча прогнозувати перебіг і ефективність лікувальних заходів при стенокардії Принцметала досить важко, проте затримка госпіталізації хворих і початку активних лікувальних заходів може мати трагічні наслідки.
Хворий Л., 48 років, слюсар. 2 тижнів. тому з`явилася стенокардія напруги. Незабаром приєдналися важкі тривалі напади в нічний час, які повторювалися 3-4 рази поспіль, що змусило його звернутися до лікаря. Призначення звичайних антиангінальних засобів ефекту не дало. Госпіталізовано з плановому порядку в загальнотерапевтичне відділення з діагнозом «стенокардія». На наступний день виник важкий ангінозний напад, в зв`язку з чим хворого перевели до відділення інтенсивної терапії. Незабаром після перекладу - картина первинної зупинки кровообігу-на ЕКГ - монофазні крива, а в подальшому - повна ав-блокада (рис. 14). Реанімаційні заходи не ефективні. На секції - коронарні артерії повністю прохідні, без виражених ознак атеросклерозу, відсутні також ознаки ІМ.
Таким чином, у даного хворого також мав місце клінічний варіант стенокардії Принцметала при нормальних коронарних артеріях, що закінчився летально, ймовірно, в результаті первинної електромеханічної дисоціації, так як при припиненні гемодинаміки зберігалася електрична активність.
Коронарографія і секційні дослідження вказують, що у значної частини хворих на стенокардію Принцметала відсутній функціонально значимий (більше 50%) стеноз вінцевих артерій серця, а отже, коронарографія в даному випадку не є адекватним методом, верифікуйте діагноз.
Наведені дані свідчать про те, що основними причинами помилок при стенокардії спокою є: поверхневий аналіз анамнезу і скарг хворого-недостатнє знайомство лікарів поліклінік і загальнотерапевтичних стаціонарів з різними варіантами стенокардії спокою, яка, як правило, свідчить про більш виражених ступенях коронарної недостатності-надмірна довіра до нормальної ЕКГ спокою і забуття того факту, що стенокардія спокою для уточнення діагнозу і патогенетичних механізмів її виникнення вимагає екстреної госпіталізації.
