Діагноз, лікування - постхолецистектомічний синдром
| Зміст |
|---|
| постхолецистектомічний синдром |
| Діагноз, лікування |
Попередній діагноз
У розвитку більшості захворювань, що відносяться до постхолецистектомічний синдром, важливу роль відіграє жовчна гіпертензія. У зв`язку з цим її розпізнавання відноситься до найважливіших елементів діагностичної роботи.
Пряме визначення тиску в жовчних протоках можливо лише під час операції або в період проведення черезшкірної холангиографии, тому в основному використовуються непрямі методи. Серед них важливе місце займає внутрішньовенна холеграфія. Вважають, що будь-яке розширення загальної жовчної протоки є свідченням жовчної гіпертензії. Висловлювалася раніше точка зору про можливе розширення протоки після операції, як компенсаторному явище, в даний час знаходить мало прихильників. Загальний жовчний протік здорової людини після холецистектомії не перевищує в діаметрі 8-9 мм. У осіб з різними клінічними варіантами ПХЕС завзятий больовий синдром нерідко спостерігається при порівняно невеликих розширеннях протоки (близько 11-12 мм). Часто розширення протоки більше 13 мм протікають з менш вираженим постійним больовим синдромом. Особливо великі труднощі виникають при оцінці холеграмм, коли діаметр загальної жовчної протоки дорівнює 10 мм, а клінічні ознаки (в першу чергу періодичне підвищення активності амінотрансфераз і ГДГ в сироватці крові) свідчать про можливість жовчної гіпертензії. У цих, як і в інших випадках, коли за допомогою внутрішньовенної холеграфіі не усунуто діагностичні сумніви, необхідно проводити ретроградну холеграфію (див. Нижче).
Істинний рецидив каменеутворення загальної жовчної протоки. Клінічні прояви зазвичай реєструються не раніше ніж через 3-4 роки після операції. При розгорнутій клінічній картині симптоматика складається в основному з трьох компонентів:
- Больовий синдром включає частіше монотонну, рідше приступообразную біль в правому підребер`ї і правій половині епігастральній ділянці, у більшості біль менш інтенсивний, ніж до операції-
- Порушення циркуляції жовчі виявляються частіше непостійної і невисокою гіпербілірубінемією, що поєднується з такою ж постійної гіперферментемії (амінотрансферази, ГДГ, ГГТФ і ін.), Рідше спостерігається стійка подпеченочная (обтураційна) желтуха-
- Інфекційно-запальний процес, тісно пов`язаний з порушенням циркуляції жовчі- проявом його служать лихоманка, підвищення ШОЕ, нарешті, у випадках розвитку гнійного холангіту спостерігаються приголомшливі озноби і лихоманка гектического типу.
Пальпація та перкусія медіальній частині правого підребер`я по нижньому краю печінки (зона лівої частки печінки) часто болюча. За даними внутрішньовенної холеграфіі, камені загальної жовчної протоки виявити зазвичай важче, ніж камені жовчного міхура - жовчний міхур через фізичних особливостей видно більш контрастно, ніж загальний жовчний протік. У ще більшою мірою така ж закономірність властива УЗД. Проте при внутрішньовенної холеграфіі у 60% хворих, а при УЗД у 70-75% хворих вдається виявити або запідозрити камені загальної жовчної протоки.
Помилковий рецидив каменеутворення загальної жовчної протоки ( «Забуті» камені). Клінічні прояви такі ж, як при істинному рецидив каменеутворення. Відмінність лише в терміни початку клінічних проявів, які реєструються зазвичай в перші 2 роки після операції. Лише у деяких хворих спостерігається й інша відмінність: якщо у хворих з істинним рецидивом (особливо в перші 5 років після операції) спостерігаються дрібні розміри каменів - частіше діаметром 2-3 мм, то при помилковому рецидиві зустрічаються камені будь-яких розмірів, але частіше великі.
Стенозуючий дуоденальний папіліт. Для виражених форм захворювання характерний больовий синдром. Зазвичай біль локалізується праворуч і вище пупка, іноді в епігастрії. У невеликої частини хворих біль мігрує по різних відділах підребер`я і епігастральній ділянці. Виділяють кілька видів болю:
- Дуоденального типу, т. Е. Голодна або пізня біль, досить тривала, монотонная-
- Сфінктерного - короткочасна переймоподібний, нерідко виникає з першими ковтками їжі-
- Холедохальная - сильна, монотонна, через 30-45 хвилин після їжі, особливо рясною, багатої жиром.
У важких випадках біль відрізняється завзятістю, тривалістю, часто поєднуючись з нудотою і блювотою, іноді - болісної печією.
Пальпація та перкусія епігастральній ділянці у більшості дає невизначений результат. Лише у 40-45% хворих визначається ділянка локальної болючості на 4-6 см вище пупка, на 2-5 см правіше середньої лінії.
Периферична кров у більшості хворих не змінена, лише у 20-30% при загостренні відзначається невеликий лейкоцитоз і ще рідше - помірне збільшення ШОЕ.
Для загострення характерно частіше короткочасне (1-3 діб), але значне підвищення активності ГДГ і амінотрансфераз сироватки крові. Помірне підвищення вмісту білірубіну в сироватки крові при цьому спостерігається нечасто.
Одне з вирішальних місць в діагностиці займає ендоскопічний метод. При катаральному і стенозирующем папілом нерідко сосочок збільшений, досягає 1,5 см. Слизова оболонка гіперемована, набрякла. На вершині сосочка нерідко видно запальний білястий наліт. Щодо характерною ознакою стенозуючого папиллита вважається сплощення сосочка. Однак іноді вирішальну роль у розмежуванні катарального і стенозуючого папиллита грають дані внутрішньовенної холеграфіі. При стенозирующем процесі визначається звичайно помірне (11-12 мм) розширення загальної жовчної протоки. При відсутності в ньому каменів ця ознака досить характерний саме для стенозуючого дуоденального папиллита.
При радіонуклідної холесцінтіграфіі у 65-70% хворих помірно сповільнений надходження радіонуклідного препарату в дванадцятипалу кишку. У 7-10% спостерігається парадоксальне явище - прискорене надходження невеликих порцій препаратів в кишку, пов`язане, мабуть, зі слабкістю системи сфінктерів великого дуоденального сосочка.
Відео: Запаморочення. ПРИЧИНИ І ЛІКУВАННЯ СИНДРОМУ (роз`яснення фахівця невролога)
Активний спайковий процес в подпеченочном просторі (Обмежений хронічний перитоніт). Турбує тупий біль в правому підребер`ї, що посилюється після тряскою їзди, підйому тяжкості, тривалого перебування в положенні сидячи, рідше - після рясної, гострої їжі. Найчастіше біль безпосередньо з їжею не пов`язана.
Пальпаторно і перкуторно в зоні перетину зовнішнього краю правого прямого м`яза живота з реберної дугою -або збільшеною печінкою визначається хворобливість. У зв`язку з частим супутнім перигепатити визначається хворобливість межреберий від правої сосковой до правої пахвовій лінії. У 10-15% в момент загострення спостерігається помірний лейкоцитоз, підвищення ШОЕ до 20-25 мм / год.
Побічно на користь активного передаються статевим шляхом свідчать дані ирригоскопии і ентерографіі, за допомогою яких виявляється фіксація петель кишок в зоні раніше проведеної операції.
Хронічний біліарний панкреатит (хронічний холепанкреатшп). У більшості хворих ознаки хронічного панкреатиту спостерігалися і до операції. При раціональному поведінці ці ознаки після операції зменшуються, у небагатьох, навпаки, вони прогресують, відрізняючись іноді винятковим завзяттям. Як правило, це спостерігається при поєднанні з стенозуючий дуоденальному папіллітом.
Методи діагностики холепанкреатіта не відрізняються від таких при «самостійному» хронічному панкреатиті (див. Нижче).
Вторинні (біліарний або гепатогенного) гастродуоденальні виразки виникають зазвичай через 2-12 міс. після холецистектомії. До особливостей відносять частоту рефлюксной явищ (печія, нудота), а також монотонність та тривалість болю. Локалізація виразок - парапілоріческой. Особливості діагностики - див. Виразкова хвороба.
Рідкісні захворювання, пов`язані з постхолецистектомічний синдром. Рубцеве звуження загальної жовчної протоки. Клінічна картина залежить від ступеня розвинулась непрохідності загальної жовчної протоки.
При помилковою перев`язці загальної жовчної протоки в найближчі після операції дні розвивається стійка, але коливається в інтенсивності жовтяниця. Рано з`являється свербіж шкіри, однак зазвичай він не досягає такої сили, як при первинному біліарному цирозі і склерозуючому холангите.
Значно частіше зустрічається рубцевий процес лише з частковим порушенням евакуації жовчі, як правило, який розвинувся внаслідок невдалого розрізу протоки або неправильного використання дренажів. Локалізація його звичайно в зоні впадання протоки.
Період вираженого порушення циркуляції жовчі протікає з болем у правому підребер`ї, гіперамінотрансфераземіей і гіпербілірубінемією. Пальпація та перкусія зони віддаленого міхура і медіальніше його помірно болюча. Пальпація та перкусія цієї зони поза вираженого загострення іноді безболісна. Периферична кров при відсутності приєдналася гнійного холангіту змінена мало.
Поза загострень при максимально низьких цифрах билирубинемии у осіб з частковим порушенням евакуації жовчі виконують внутрішньовенну крапельну холеграфію. Очевидне контрастування загального жовчного протока вдається досягти лише у 60-65% обстежених - у них виявляють різні види деформацій загальної жовчної протоки.
Синдром довгою кукси протоки, як правило, підтримується і прогресує при жовчної гіпертензії, пов`язаної з стенозуючий дуоденальному папіллітом. На дні збільшеною кукси нерідко утворюються камені, в стінці - ампутаційні невриноми. У ряду хворих протікає малосимптомний, турбує тупий біль в правому підребер`ї, зазвичай через 40-60 хвилин після їжі. У інших хворих відзначається тривала інтенсивна біль у правому підребер`ї і епігастрії, не завжди усувається ненаркотичними анальгетиками. Найчастіше визначається невелика хворобливість при пальпації і перкусії в області медіальної половини післяопераційного рубця, яка явно не відповідає наполегливості та інтенсивності болю. Периферична кров у більшості без особливостей.
При інфузійної внутрішньовенної холеграфіі лише у 50% хворих вдається чітко контрастувати подовжений протоки міхура.
остаточний діагноз
У встановленні остаточного діагнозу важливу, а нерідко і вирішальну роль грає ЕРПХГ.
Використовується комп`ютерна томографія з контрастним посиленням зображення, яка дозволяє не тільки оцінити стан тканин, що оточують протоки, але і достовірно визначити величину їх просвіту. Однак використання комп`ютерної томографії в діагностиці постхолецистектомічному синдрому вивчено недостатньо. Доводиться враховувати, що цей відносно дорогий метод в поєднанні із застосуванням рентгеноконтрастних речовин для візуалізації загальної жовчної протоки поки реалізується дуже рідко.
Відео: Три важливі кроки корекції СДВ і СДУГ: корекція порушення уваги з діагнозом СДВ
при дійсне і хибному рецидив каменеутворення загальної жовчної протоки за допомогою ЕРПХГ виявляють камені у 92-95%. Комп`ютерна томографія використовується зазвичай при невдалих спробах виконання ЕРПХГ, так як її діагностичні можливості дещо поступаються можливостям ЕРПХГ. Застосовують в основному для уточнення стану головки підшлункової залози.
Стенозуючий дуоденальний папіліт. При виконанні ЕРПХГ різна ступінь звуження термінальної частини жовчовивідних шляхів спостерігається у 70-90% обстежених.
З огляду на першорядне значення стенозуючого дуоденального папиллита в клініці ПХЕС, оцінимо сумарні можливості діагностики.
Підтвердженням діагнозу, як правило, служить виявлена ендоскопічна картина папиллита в поєднанні з даними ретроградної панкреатохолангиографии (70-90%) і в поєднанні з радіонуклідних або біохімічними ознаками холестазу (10-30%). Однозначна оцінка причин холестазу можлива лише у хворих при відсутності інших причин порушень желчеоттока (камені загальної жовчної протоки та ін.).
Відео: Що таке Шизофренія Депресія лікування маніакально депресивний психози Андрій Дуйко
Активний спайковий процес в подпеченочном просторі. Остаточний діагноз важкий, так як найбільш цінний діагностичний метод - лапароскопія виконується з трудом і сам по собі далеко не безпечний в даному випадку. Небезпека в першу чергу полягає в можливості пошкодження припаяної до листка очеревини петлі кишки. Тому погляди на доцільність проведення цього дослідження у хворих з подібною патологією різні. В особливо завзятих випадках захворювання при неможливості проведення лапароскопії з`являються свідчення до проведення пробної (діагностичної) лапаротомії.
Хронічний біліарний панкреатит - См. Діагностику хронічного пакреатіта.
Гепатогенного гастродуоденальні виразки - См. Діагностику виразкової хвороби.
Рубцеве звуження загальної жовчної протоки. ЕРПХГ у 90-95% хворих дозволяє виявити локалізацію, ступінь і протяжність звуження великих жовчних проток. При виражених і протяжних звуженнях дослідження іноді не дає можливості виявити всі характеристики захворювання і необхідно провести чрескожную чреспеченочную холангиографию, яка і уточнює в цих випадках деталі проксимальної частини звуження.
Синдром довгою кукси протоки. У 50% при виконанні радіонуклідної сцинтиграфії виявляють накопичення препарату нижче зони загального жовчної протоки. При ЕРПХГ у 90-95% обстежених виявляють подовжену куксу протоки. У дистальній частині її нерідко видно дефекти наповнення - камені.
лікування
Лікування хворих з ПХЕС проводиться як за допомогою консервативних методів, так і хірургічним шляхом. Тому першочерговим завданням є вибір методу лікування.
При каменях загальної жовчної протоки (за винятком дрібних холестеринових конкрементів), важких формах стенозуючого дуоденального папиллита, виражених рубцевих звуженнях загальної жовчної протоки є показання до оперативного лікування (включаючи ендоскопічну папиллосфинктеротомия), так як консервативне лікування виявляється явно неефективним. В інших випадках лікування хворих з ПХЕС проводиться за допомогою консервативних методів.
Камені загальної жовчної протоки. При неможливості оперативного лікування (через важких супутніх захворювань), а також при поодиноких дрібних холестеринових каменях проводять лікування солями жовчних кислот за принципами і методами, викладеними вище (див. Лікування калькульозногохолециститу). Досить широко використовується ендоскопічна папиллосфинктеротомия для витягання каменів загальної жовчної протоки.
Стенозуючий дуоденальний папіліт. Хворі з найбільш важкими формами, що протікають з наполегливої болем, блювотою, повторної жовтяницею, схудненням, підлягають оперативному лікуванню. Найчастіше проводять ендоскопічну папиллосфинктеротомия.
При більш легких формах призначають консервативну терапію, яка включає:
- Дієту № 5
- Антацидну терапію - Алмагель по 15 мл 3 рази на день після їди і на ніч, при особливо наполегливих болях використовують Hr-блокатори (циметидин по 200 мг 3-4 рази на добу) -
- Холінолітичну терапію - атропін, платифілін, аерон-
- Антибактеріальну терапію - ампіокс по 0,5 г 4 рази на добу внутрішньом`язово протягом 8-10 днів. В амбулаторних умовах з цією метою зазвичай використовують вибрамицин по 0,1 -0,15 г 1 -2 рази на добу всередину, канаміцину сульфат всередину по 0,5 г 4 рази на день, метронідазол внутрішньо по 0,25 г 3 рази на день протягом 7-10 днів-
- Протизапальну, розсмоктуючу терапію- солкосерил по 2 мл внутрішньом`язово щодня протягом 15 днів або 3-4 сеансу аутогемотерапії.
Активний спайковий процес в подпеченочном просторі. Зігріваючі компреси на праве підребер`я на ніч. Антибактеріальна і протизапальна терапія - див. Стенозуючий дуоденальний папіліт. Використовується магнітотерапія на праве підребер`я. При стиханні болю призначають курс лікувальної фізкультури.
Хронічний біліарний панкреатит і гепатогенній гастродуоденальная виразка - См. Лікування хронічного панкреатиту і виразкової хвороби.
курортне лікування хворих з ПХЕС. Хворим з камінням і стриктура загальної жовчної протоки, різко вираженими формами стенозуючого дуоденального папиллита, синдромом довгою кукси протоки курортне лікування протипоказано. Іншим хворим поза загостренням цей вид лікування показаний. Зазвичай хворих направляють в Єсентуки, Желєзноводськ, Трускавець, Феодосію та ін.
