Постхолецистектомічний синдром

Постхолецистектомічний синдром (ПХЕС) включає групу захворювань в основному гепатобіліарнопанкреатіческой системи, що виникають або посилюються після проведення холецистектомії чи іншої розширеної операції на жовчних шляхах, які були зроблені переважно з приводу жовчнокам`яної хвороби.

Визначення синдрому як би підкреслює його умовність, так як основна характеристика синдрому - зв`язок з перенесеною холецістектоміей може бути різною. Постхолецистектомічний синдром включає захворювання, у яких зв`язок із холецістектоміей очевидна (наприклад, синдром довгою кукси протоки), але є захворювання, де зв`язок безпосередньо з операцією не настільки очевидна (холепанкреатіт і ін.).

Є противники цього терміна, однак, їх небагато. У більшості лікарів практична доцільність терміна не викликає сумнівів, проте загальновизнано, що сам термін без додаткового зазначення характеру захворювання втрачає клінічний сенс.

Визначення окремих захворювань, що включаються до ПХЕС:

Відео: Постхолецистектомічний сіндром.Часть1-ГІЛЬМУТДІНОВА-2014-07-21

Істинне новоутворення каменів в пошкодженому загальному жовчному протоці протікає нерідко з порушенням циркуляції жовчі і розвитком інфекційно-запального процесу.

Помилковий рецидив каменеутворення, або «забуті» камені жовчної протоки - камені, що існували на момент операції і з різних причин не видалені з загальної жовчної протоки в момент оперативного лікування.

Стенозуючий дуоденальний папіліт- Рубцово-запальне звуження великого дуоденального сосочка, що приводить часто до розвитку жовчної, а іноді і панкреатичної гіпертензії, а також порушення ощелачивания дванадцятипалої кишки.

Активний спайковий процес в подпеченочном просторі(Обмежений хронічний неспецифічний перитоніт подпеченочного простору) - хронічне запальне захворювання очеревини і прилеглої клітковини області видаленого жовчного міхура і пошкодженого загальної жовчної протоки.

Відео: Постхолецистектомічний синдром Частина 2 ГІЛЬМУТДІНОВА 2014 07 21

Хронічний біліарний панкреатит (Хронічний холепанкреатіт) - хронічний панкреатит, пов`язаний з дисфункцією біліарної системи, частіше - з жовчної гіпертензією.

Гепатогенного гастродуоденальні виразки- Виразки, мабуть, пов`язані з порушенням функції печінки і біліарної системи, зокрема спостерігаються при жовчної гіпертензії.

Рубцеві звуження загальної жовчної протоки- Післяопераційні (посттравматичні) звуження загальної жовчної протоки різного ступеня, що призводять до порушення циркуляції жовчі і розвитку інфекційно-запальних процесів в жовчних шляхах.

Синдром довгою кукси протоки- Збільшується в розмірах під впливом жовчної гіпертензії кукса протоки, що викликає нерідко виражений больовий симптомокомплекс і що виявляється місцем новоутворення каменів.

Відео: Постхолецистектомічний сіндром.Часть2.-ГІЛЬМУТДІНОВА-2014.07.21

Епідеміологія
Постхолецистектомічний синдром має тенденцію до зростання в основному через збільшення числа холецистектомій та інших оперативних втручань на жовчних шляхах. Однак частота розвитку ПХЕС (на 100 оперованих хворих) в останні роки дещо зменшується за рахунок кращого передопераційного і проводиться під час операції обстеження. Відсоток розвитку ПХЕС у оперованих коливається від 5 до 25.

Серед хворих з ПХЕС частіше (особливо в довгостроково неоперованих) зустрічається стенозуючий дуоденальний папіліт (30-50%). Нерідко папіліт поєднується з каменями загальної жовчної протоки (істинний і помилковий рецидив каменеутворення), біліарним панкреатитом та ін. Камені загальної жовчної протоки (істинний і помилковий рецидив) зустрічаються у 10-20%, активний спайковий процес в подпеченочном просторі - у 10-15% хворих.

До хірургічних невдач відносяться рефлюкс-холангіт після оперативної папіллотоміі, біліодігестівние фістули, недостатність кукси протоки з розвитком абсцесу, різні види (і ступеня) звужень загальної жовчної протоки та ін.

Етіологія і патогенез
Причини, що сприяють розвитку ПХЕС:
- Пізніше проведення операції. Сюди відносяться в першу чергу випадки, коли вже після підтвердженої активної форми ЖКХ розвинулися міграція каменю в загальний жовчний протік і (або) гострий холецістіт-
- Неповноцінне обстеження до і під час операції. Сюди відносяться невиконання УЗД і операційної холангиографии, в зв`язку з чим не виявляють камені і звуження загальної жовчної протоки »стеноз великого дуоденального сосочка і іншу патологію, що призводить до неповного обсягу хірургічної допомоги-
- Власне хірургічні невдачі під час операції: пошкодження проток, неправильне введення дренажів, залишення довгою кукси протоки, накладення надмірно вузького холедоходуоденоанастомоза, не витягуванні виявлених каменів і ін.

У розвитку ПХЕС особливе значення має стан великого дуоденального сосочка на момент виконання операції на жовчному міхурі. Пошкодження його часто пов`язано з міграцією каменю по загальному жовчному протоку. Стенозуючий дуоденальний папіліт відіграє найважливішу роль в розвитку порушень циркуляції жовчі і виникненні жовчної гіпертензії. Стенозуючий дуоденальному папілліту відводиться чільне місце в патогенезі більшості захворювань, що відносяться до ПХЕС, в першу чергу таких, як істинний рецидив каменеутворення загальної жовчної протоки, біліарний панкреатит, синдром довгою кукси протоки, гепатогенній гастродуоденальная виразка та ін.

Якщо великий дуоденальнийсосочок на момент операції був інтактен, то відмінні результати холецистектомії спостерігаються у 90-95% оперованих. Зовсім інші результати дають холецистектомії при некоррігірованное звуженні великого дуоденальногососочка. Тому в подібній ситуації все частіше холецистектомія поєднують з папиллосфинктеротомия, яку нерідко виконують за допомогою ендоскопа. Якщо залишають Стенозуючий дуоденальний папіліт без корекції, то розвиток ПХЕС ймовірно у 50-60% хворих, підданих лише холецистектомії.
Звичайно, в розвитку ПХЕС відіграють роль і інші механізми. Зокрема, все більше значення надається дуоденальної гіпертензії.

Більшість захворювань, що відносяться до ПХЕС, порушують нормальну циркуляцію жовчі, що супроводжується холестазом, сприятливими умовами для розвитку біліарної інфекції. Крім місцевих процесів, тривалий навіть незначний холестаз сприяє глибоким порушенням обміну холестерину і у цих хворих (в першу чергу у хворих на вираженим стенозирующим дуоденальному папіллітом і камінням загальної жовчної протоки) нерідко спостерігається форсований прогресування атеросклерозу з подальшим розвитком інфаркту міокарда або мозкового інсульту.

Класифікація
Загальновизнаною класифікації Постхолецистектомічному синдрому немає. Найчастіше в повсякденній практиці використовується наступна систематизація:
1. Рецидиви каменеутворення загальної жовчної протоки (помилкові і справжні).
2. Стриктури загальної жовчної протоки.
3. Стенозуючий дуоденальний папіліт.
4. Активний спайковий процес (обмежений хронічний перитоніт) в подпеченочном просторі.
5. Біліарний панкреатит (холепанкреатіт).
6. Вторинні (біліарний або гепатогенного) гастродуоденальні виразки.

Відео: Постхолецистектомічний синдром симптоми причини діагностика лікування дієта фото

Примірна формулювання діагнозу:
1. Постхолецистектомічний синдром - помилковий рецидив каменеутворення - камінь загальної жовчної протоки.
2. Постхолецистектомічний синдром - стенозуючий дуоденальний папіліт зі стійким больовим синдромом і порушенням циркуляції жовчі.
3. Постхолецистектомічний синдром - активний спайковий процес (обмежений хронічний неспецифічний перитоніт) подпеченочного простору.