Цироз печінки

Цироз печінки - Це хронічне прогресуюче поліетіологічне захворювання печінки, що є кінцевою стадією несприятливо протікають форм хронічного гепатиту, наслідком утруднення відтоку жовчі або крові з печінки або генетично обумовлених метаболічних дефектів, що виявляється жовтяницею, набряками, кровотечею, портальною гіпертензією, спленомегалією та порушеннями метаболізму, для якого характерні некроз гепатоцитів і вузлова перебудова паренхіми.
Епідеміологія.
Від цирозу печінки гине в світі до 300 тисяч осіб на рік. Найбільш часто виникає в віці від 40 до 50 років. До групи ризику входять особи, які перенесли раніше захворювання печінки (найчастіше вірусні гепатити) і алкоголіки. Вживання 60 мл чистого етанолу в день у чоловіків і 20 мл - у жінок щодня через 5-10 років призведе до розвитку цирозу печінки.
Етіологія.
1. Вірусні гепатити В, С, D, E, G, F, цитомегаловірус і ін. є за даними епідеміологічних та серологічних досліджень, причиною 25-75% випадків цирозу печінки, який раніше вважали криптогенним.
2. Алкогольний цироз печінки (Застаріла назва - цироз Лаеннека) Цироз печінки може розвинутися не тільки у хворого на алкоголізм, а й у будь-якої людини, що регулярно вживає алкоголь-вид спиртного напою при цьому практично не грає ролі, важливі тільки кількість алкоголю і тривалість його вживання. В цілому, чим більше добова доза алкоголю, тим швидше розвивається цироз. Швидкість метаболізму етанолу визначається генетично, але у хворих і членів їхніх сімей не знайдено ніяких метаболічних порушень, які могли б викликати підвищену сприйнятливість до токсичної дії етанолу. Багато хворих на алкоголізм харчуються нераціонально (дефіцит білків, вітамінів). Само по собі це не призводить до цирозу, але в поєднанні з вживанням алкоголю може посилювати пошкодження печінки. Оскільки цироз печінки розвивається лише у 10-15% хворих на алкоголізм, у пошкодженні печінки, мабуть, грають роль і інші фактори. У жінок алкогольні ураження печінки, як правило, розвиваються при вживанні менших доз алкоголю. Це може бути пов`язано з дією гормональних механізмів і меншою швидкістю метаболізму етанолу у жінок в зв`язку з більш низькою активністю алкогольдегідрогенази в слизовій шлунка. У розвитку алкогольного цирозу печінки беруть участь імунні механізми.
3. криптогенним називають цироз в цьому випадку, коли не вдається встановити причину великовузлового цирозу печінки (у 10% хворих).
4. кардіогенний цироз розвивається при пошкодженні гепатоцитів в результаті тривалого венозного застою в печінці при тяжкій хронічній правошлуночковоюнедостатності. На відміну від гострого венозного застою в печінці при гострої серцевої недостатності і від ішемічного гепатиту ( «шокова печінка»), який розвивається при артеріальній гіпотонії в результаті зниження печінкового кровотоку, для серцевого цирозу печінки, як і для будь-якого іншого, характерні виражений фіброз і освіту вузлів регенерації.
5. Цироз внаслідок інфекційних та паразитарних захворювань: бруцельоз, ехінококоз, шистосомози, токсоплазмоз.
6. Спадкові порушення обміну речовин: Недостатність a1-антитрипсину, синдром Фанконі, галактоземія, хвороба Гоше, глікогенози, гемохроматоз, непереносимість фруктози, тирозинемия, хвороба Вільсона-Коновалова.
7. лікарські речовини (Ізоніазид, метотрексат, метилдофа, оральні контрацептиви, оксифенізатин, пергексилин, пірролідізіновие алкалоїди), і інші токсичні сполуки (Сполуки миш`яку, фосфору, хлоровані вуглеводні).
8. аутоімунний цироз (Первинний біліарний) частіше розвивається у молодих жінок.
9. Поразка всередині і позапечінкових жовчних шляхів.
10. Інші можливі причини: хвороба Крона і неспецифічний виразковий коліт, муковісцидоз, цукровий діабет, реакція «трансплантат проти господаря», еюноілеоанастомоз, саркоїдоз, обструкція венозного відтоку (синдром Бадда-Кіарі).
Класифікація.
По патогенезу:
1. дрібновузлового цироз печінки - не тільки алкогольний, іноді він розвивається і при інших хворобах (наприклад, після накладення еюноілеоанастомоза). Для нього характерні тонкі сполучнотканинні перегородки, рівномірне зниження числа гепатоцитів і дрібні вузли регенерації (до 3 мм).
2. великовузлового, мультилобулярний або постнекротический цироз є результатоммногіх хвороб печінки цирозу.
3. змішаний.
4. біліарний цироз печінки розвивається при пошкодженні або тривалої обструкції жовчних шляхів, які призводять до порушення виділення жовчі, загибелі гепатоцитів і прогресуючого фіброзу.
а для первинного біліарного цирозу печінки характерні хронічне запалення, фіброз і облітерація жовчних шляхів-
б) вторинний виникає в результаті тривалої обструкції позапечінкових жовчних шляхів. Незважаючи на різні етіологію і патогенез первинного і вторинного біліарного цирозу печінки, їх клінічна картина багато в чому схожа.
Ступінь компенсації: доомпенсірованние, субкомпенсовані, декомпенсовані:
Компенсація - 5-6 балів
Субкомпенсація - 7-9 балів
Декомпенсація - більше 9 балів

Ступінь активності:
Неактівний- відсутня клінічна картина захворювання і лабораторні прояви при морфологічно і серологічно верифікувати патологічному процесі.
Увимірювання активності -присутній клінічна картина захворювання без лабораторних проявів.
активний - клініко-лабораторні (зміна біохімічних функціональних проб печінки) прояв захворювання.
високої активності - поряд з клініко-лабораторними проявами присутній феномен аутоиммунизации або захворювання ускладнюється аутоімунним гепатитом. 
Перебігу захворювання: загострення, ремісія.

Ускладнення цирозу печінки:
- кровотечі з варикозне розширення вен стравоходу і шлунка, і прямої кишки, як наслідки портальної гіпертензії
- набряково-асцитичної синдром, резистентний до лікування,
- печінкова енцефалопатія,
- первинний перитоніт,
- гепаторенальний синдром
- печінковоклітинний рак.

Патогенез.
некроз гепатоцитів
Регенерація в основному за рахунок стромальних компонентів
Перебудова судинного русла
Ішемія здорової тканини
НЕКРОЗ
АКТИВАЦІЯ РААС
ПОРТАЛЬНА ГИПЕРТЕНЗИЯ Гіперспленізм

 Некрози паренхіми і потужне утворення сполучної тканини  є особливістю регенераторних процесів при цирозі. Має значення характер первинного фактора, що веде до некрозу гепатоцитів. При центрідолькових, перипортальних і локальних некрозах печінкова тканина майже повністю відновлюється. При масивних і субмаксимальних, що поширюються від центру часточки на периферію виникає колапс часточки з утворенням сполучнотканинної септи.
регенерація відбувається на обмежених ділянках з утворенням псевдодолькі - ділянки паренхіми з порушеним просторовим взаєморозташуванням портальних судин і центральної вени. Сполучнотканинні перегородки затримують ріст судин, розвиваються анастомози, по яких кров з портальної вени потрапляє в печінкову минаючи паренхіму. Це веде до повторних некрозів.
Про портальної гіпертензії кажуть, якщо тиск в ворітної вени перевищує 30 см вод. ст. У нормі завдяки низькому опору печінкових синусоїдів тиск в ворітної вени невелика: 10-15 см вод. ст. Основна причина портальної гіпертензії - підвищення опору відтоку крові з ворітної вени. Оскільки в венах ворітної системи печінки немає клапанів, утруднення кровотоку на будь-якому рівні (від правих відділів серця до приток ворітної вени) призводить до ретроградної передачі підвищеного тиску. Залежно від локалізації перешкоди щодо синусоидов виділяють 3 типи портальної гіпертензії: 1) пресінусоідальную- 2) синусоидальную і 3) постсінусоідальную. При цирозі печінки зазвичай розвивається синусоїдальна портальна гіпертензія. Насправді, однак, обструкція може виникати відразу на декількох рівнях. Крім того, причиною портальної гіпертензії може бути посилення кровотоку в ворітної системі печінки.
асцит при цирозі печінки з`являється при трьох необхідних умовах-поєднання портальної гіпертензії, порушення інактивації альдостерону і гіпоальбумінемії.
печінкову енцефалопатію провокують такі чинники: накопичення азотистих з`єднань, шлунково-кишкова кровотеча, надмірне споживання білка, ниркова недостатність, запор, електролітні і кислотно-лужні порушення, лікарські засоби (наркотичні анальгетики, транквілізатори, снодійні), гіпоксія інфекції, операції.
При алкогольному цирозі на місці загиблих гепатоцитів з`являються фібробласти (в тому числі міофібробласти), які синтезують колаген. У періцентральная і перипортальних зонах починають формуватися тонкі сполучнотканинні перегородки, що з`єднують тріади з центральними венами. Вони оточують групи збережених гепатоцитів, при розподілі яких утворюються вузли регенерації. Оскільки при цьому не відновлюється нормальна структура печінкових часточок, проліферація гепатоцитів не заповнює їх втрату. У міру подальшої загибелі клітин і прогресування фіброзу печінка зморщується, ущільнюється і стає узловатой. Алкогольний цироз зазвичай прогресує, але іноді при відмові від алкоголю і правильному лікуванні можливі зупинка цього процесу і поліпшення функції печінки.