Цирози печінки

Зазвичай виділяють поширені і рідкісні форми цирозів печінки. Цироз печінки - Дифузний патологічний процес, що протікає з надлишковим фіброзом і утворенням структурно-аномальних регенераторних вузлів. Клінічні прояви різноманітні і визначаються в основному активністю патологічного процесу, зниженням функції печінки, а також розвитком портальної гіпертензії. Найбільш часті причини смерті хворих поширеними формами цирозу печінки - велика печінкова недостатність, ускладнення портальної гіпертензії, первинний рак печінки і приєднання бактеріальної інфекції.

Визначення рідкісних форм цирозу печінки потребує додаткових уточнень. Як приклад може служити дефініція первинного біліарного цирозу печінки: хронічний, прогресуючий холестатичне захворювання, пов`язане з негнійний запаленням і деструкцією дрібних печінкових проток, що приводить до розвитку цирозу печінки. Етіологія 85-90% випадків первинного біліарного цирозу печінки невідома.

Епідеміологія
Цироз печінки - досить поширене захворювання, особливо у чоловіків у віці 18-65 років. Серед причин смертності від хвороб органів травлення (виключаючи пухлини) цироз печінки посідає перше місце. У світі щорічно вмирають 40 млн. Чоловік від вірусного цирозу печінки і гепатоцелюлярної карциноми, що розвилася на тлі носійства вірусу гепатиту В.

Етіологія і патогенез
Найбільш частими причинами розвитку цирозу печінки, що охоплюють приблизно 70-80% хворих, є вірус гепатиту В, гепатиту ні А ні В і хронічна інтоксикація алкоголем. Основну роль у формуванні вірусного цирозу печінки відводять гострого вірусного гепатиту В з подальшим переходом в ХАГ вірусної етіології.

Провідними етапами в розвитку алкогольного цирозу печінки є гострий алкогольний гепатит і жирова дистрофія печінки з фіброзом і мезенхімальних реакцією. До цих даних слід додати, що алкогольний цироз печінки спостерігається у 15-20% осіб, протягом багатьох років вживали щодня або майже щодня алкоголь в кількостях не менше 60-80 г етанолу у чоловіків і 30-40 г етанолу у жінок. Гострий алкогольний гепатит, особливо перенесений повторно, істотно прискорює і збільшує ймовірність розвитку алкогольного цирозу печінки.

Особливою вагою течії відрізняються алкогольно-вірусні цирози печінки, серед яких часто зустрічаються швидко прогресуючі форми. Вони ж найбільш часто трансформуються в гепатоцеллюлярную карциному.

Зниження показників смертності при цирозах печінки у Франції передувало деяке зменшення споживання алкоголю на душу населення. У США не реєструється помітного зниження споживання алкоголю в цілому по країні. Можна припустити, що в цій країні зменшення смертності досягнуто за рахунок проведення комплексу заходів щодо захисту населення від зараження вірусною інфекцією, в першу чергу на вірусний гепатит В. Певну роль зіграла також більш рання діагностика захворювання. Важливе значення надається суттєвого зменшення споживання алкоголю особами з діагностованими хронічними захворюваннями печінки.

Приблизно у 10-35% хворих етіологію цирозу встановити не вдається. Такі спостереження відносять до криптогенним цирозу, причини яких поки невідомі. Більшість дослідників вважають, що основну масу кріптогенних цирозів діагностують у хворих, у яких не вдалося виявити причину захворювання.

Значно рідше етіологічну роль у розвитку цирозу відіграють недостатність кровообігу, різні порушення жовчовиділення, а також зловживання ліками.
Виникнення більшості рідкісних форм цирозу печінки пов`язують з генетичними факторами, що сприяють порушенню обміну заліза, міді (гемохроматоз, хвороба Вільсона - Коновалова), розвитку оклюзійних процесів в системі ворітної вени (флебопортальний цироз).

Портальний фіброз вдається викликати експериментально введенням в ворітну вену убитих непатогенних мікробів (ешерихії) і антисироватки, що реагує з цими мікробами.
Незрозумілою залишається причина первинного біліарного цирозу.

Формування цирозу відбувається протягом багатьох місяців або років. За цей час змінюється генний апарат клітин печінки і створюються нові покоління патологічно змінених клітин. Цей патологічний процес у печінці часто можна охарактеризувати як іммунновоспалітельний, підтримуваний чужорідними антигенами. Роль антигену грають, наприклад, вірус гепатиту В, алкогольний гіалін, ряд ліків і ін. Певне значення набуває і пряма токсична дія ряду агентів (алкоголь і ін.) На печінку.

При гемохроматозі роль чужорідного агента, що ушкоджує печінку, грає залізо (вірніше залізо-білкові комплекси). Таку ж роль при хворобі Вільсона - Коновалова грають мідь-білкові комплекси. Не цілком ясна етіологія частині випадків Веноокклюзіонная цирозів. Багато неясностей в патогенезі, а можливо і в етіології так званих кардіальних цирозів.

Як приклад патогенезу однією з рідкісних форм цирозів печінки зупинимося на первинному біліарному цирозі. У початковій стадії захворювання розвивається негнійний холангіт з ураженням дрібних і найдрібніших (септальних і междолькових) жовчних проток. Далі відбувається запустевание жовчних проток переважно на рівні портальних трактів, поява перідуктальний гранульом. Прогресує перипортальній фіброз. Далі утворюються портопортальние мости з фіброзної тканини, виникають фіброзні септи (перегородки), формуються регенераторні вузли.

Для цирозу печінки характерно розвиток постсінусоідальной форми портальної гіпертензії, т. Е. Головна перешкода нормальному кровотоку в печінці виникає безпосередньо після проходження крові синуса. Ангіографічні дослідження показують, що одночасно з порушенням венозного кровообігу відбувається зниження артеріального кровотоку. Причини звуження або спазму печінкової артерії, часто спостерігається при цій формі гіпертензії, не цілком ясні. Спроба пояснити їх цілком перерозподілом крові в басейні черевної артерії за рахунок надлишкового струму крові в селезеночную артерію до збільшеній селезінці не витримує критики. При подпеченочной формі портальної гіпертензії, коли селезінка досягає гігантських розмірів, явне звуження печінкової артерії, як правило, відсутня.

Відео: Цироз печінки

За спостереженнями, серед 125 хворих з морфологічно доведеним цирозом печінки за допомогою целіакографія чіткі ознаки портальної гіпертензії були виявлені у 80,8% хворих. Ці ознаки були відсутні переважно у хворих з малоактивними цирозом печінки, а також у осіб з аномально розташованої печінкової артерією.

Одним з результатів портальної гіпертензії є розвиток портокавальних анастомозів, з яких найбільше значення мають варикозно-розширені вени підслизової оболонки стравоходу (частіше нижньої його третини) і кардіального відділу шлунку. Кровотечі з варикозно-розширених вен можуть відбуватися внаслідок надриву истонченной варикозно-розширеної вени. Нерідко кровотеча розвивається з пептичних (рефлюксной) ерозій стравоходу, а також стінки шлунка і стравоходу, уражених своєрідною ангіоматозних гастроезофагопатіей, що розвивається у хворих на цироз печінки. Застосування антацидів зменшує частоту шлунково-кишкових кровотеч, особливо в випадках не дуже важкої портальної гіпертензії.

Портальна гіпертензія має також пряме відношення до розвитку асциту. У механізмі виникнення асциту мають значення наступні фактори:

1) постсінусоідальная блокада портального кровообігу. Наростання блокади веде до гіперпродукції лімфи із закінченням останньої в вільну черевну порожнина відтік лімфи від печінки в нормі дорівнює 8-9 л / сут, при цирозі печінки досягає 15-20 л-
2) гіпоальбумінемія, пов`язана з погіршенням функції печінки, особливо усугубляющаяся після стравохідно-шлункової кровотечі. Гипоальбуминемия веде до падіння онкотичного тиску плазми крові і секвестрації рідкої частини плазми в вільну черевну порожнина
3) гіперальдостеронемія. Розвивається частково в зв`язку зі зниженням маси циркулюючої крові (гіперпродукціонний механізм), частково за рахунок неповного руйнування печінкою альдостерону. Гіперальдостеронемія сприяє затримці натрію і води. Останнім часом привертає увагу передсердний натрійуретичний фактор.

Відео: Цироз печінки / цероз печінкі / liver cirrhosis, hepatocirrhosis

У хворих на цироз печінки нерідко спостерігаються гепатогенного енцефалопатії, частіше у вигляді печінково-портальної недостатності (портосистемная енцефалопатія, шунтовая кома).

Класифікація
Однією з перших класифікацій цирозу печінки з`явилася Гаванська (1956). Згідно з цією класифікацією виділялися портальні, або септальних цирози, постнекротіческіе цирози, а також змішані цирози. Одна з слабкостей Гаванської класифікації полягала в тому, що вона будувалася на різних принципах: при виділенні портальних цирозів користувалися морфологічними критеріями, при виділенні постнекротіческіх - патогенетическими особливостями. У зв`язку з цим в 1974 р на з`їзді гепатологів в Акапулько (Мексика) була прийнята витримана в єдиному морфологічному ключі класифікація. У 1978 році ця класифікація була уточнена і кілька вдосконалена експертами ВООЗ. У такому вигляді вона є в даний час загальноприйнятою.

Згідно з цією класифікацією виділяють: дрібновузлове, або мікронодулярному цирозу (діаметр вузлів до 3 мм) - крупновузловим, або макронодулярного цирози (діаметр вузлів більше 3 мм) і змішані, при яких спостерігаються вузли різних розмірів.

Порівняно рідко зустрічається так званий неповний септальний цироз, при якому повноцінні регенераторні вузли не сформувалися, але паренхіму перетинають септи, частина з яких може бути віднесена до неповним, так як вони представляються незавершеними - як би обриваються.

Виділяють також більш рідкісні форми цирозів - біліарний, застійний і ін.
У цю класифікацію ми внесли деякі доповнення. Групу дрібно-великовузловий цироз в основному алкогольної та вірусної природи ми позначили як поширені форми цирозів. В результаті тривалих спостережень було встановлено, що до них відноситься 75-85% цирозів печінки. Крім того, лікар зустрічається, правда, значно рідше з іншими формами цирозу печінки. Їх ми позначили як рідкісні форми. Сюди включені в основному біліарние (первинні і вторинні), мускатні з перебудовою структури печінки, Веноокклюзіонная (Бадда - Кіарі і флебопортальние) і обмінні цирози печінки (гемохроматоз і хвороба Вільсона - Коновалова).

Поширені форми цирозів печінки за особливостями клінічного перебігу ми розділяємо на кілька видів. Одним з основних критеріїв при цьому є активність патологічного процесу в печінці.

У великій групі хворих з цією формою цирозу печінки (517 чоловік) ми виділили 5 варіантів перебігу хвороби.

Підгострий цироз (гепатит-цироз) виявлений у 6,4% хворих. Початкові стадії розвитку цирозу печінки на тлі гострого гепатиту, прояви якого переважають в клінічній картині. Тривалість хвороби 4-12 міс. Хвороба являє собою майже безпосередній перехід гострого гепатиту в цироз печінки з летальним результатом.

Швидко прогресуючий (активний) цироз виявлений у 10,8% хворих. Є чіткі клінічні, біохімічні та морфологічні ознаки високої активності патологічного процесу в печінці. Швидко розвиваються портальна гіпертензія і недостатність печінки. Більшість хворих померли протягом 5 років від початку захворювання.

Повільно прогресуючий (активний) цироз виявлений у 31,7% хворих. Клінічні ознаки активності виражені нечітко, біохімічні - майже постійно, також постійно реєструються морфологічні ознаки активності. Портальна гіпертензія розвивається повільно, недостатність печінки - дуже повільно. Більшість хворих живуть 10 років і більше.
Млявий цироз виявлений у 34,5% хворих. Клінічних ознак активності у більшості хворих немає. Біохімічні ознаки активності спостерігаються лише в періоди деякої активізації патологічного процесу. Поза цих періодів біохімічні ознаки активності у більшості відсутні. Морфологічні ознаки активності виражені помірно. Портальна гіпертензія розвивається дуже повільно, недостатність печінки, як правило, не розвивається. Більшість хворих живуть 15 років і більше. Основна причина смерті - інтеркурентних захворювання.

Відео: Лікарі відмовляються лікувати жінку з цирозом печінки

Латентний цироз виявлений у 16,6 % хворих. Відсутні клінічні, біохімічні та морфологічні ознаки активності. Портальна гіпертензія, печінкова недостатність, як правило, не розвиваються. Ця форма захворювання у значної частини хворих (якщо не настає через повторні пошкоджень печінки загострення цирозу) не впливає прямо і чітко на тривалість життя.

При формулюванні діагнозу вказують етіологію, морфологічні особливості та активність патологічного процесу. Доцільно позначати також ступінь порушення функції печінки, характер портальної гіпертензії.

Примірна формулювання діагнозу:
1. Швидко прогресуючий (активний прогресуючий) вірусний великовузлового цироз з вираженим порушенням функції печінки. Портальна гіпертензія - невеликий асцит, варикозно-розширені вени стравоходу.
2. Млявий криптогенний, дрібновузлового цироз. Збережена функція печінки, портальна гіпертензія - помірне вузлувате розширення вен стравоходу.
3. Латентний алкогольний, дрібновузлового цироз із збереженою функцією печінки без ознак портальної гіпертензії.
4. Первинний біліарний цироз печінки, прогресуюча форма. Остеопороз з вираженими оссалгіямі.