Діагностичний підхід при рецидивуючих болях в гомілки - болі в гомілках
Відео: Лікування хвороб вен. Vidzemes V nu Centrs
| Зміст |
|---|
| Болі в гомілках |
| Діагностичні дослідження (об`єктивні методи) |
| Діагностичний підхід при першому епізоді болю в гомілки |
| Діагностичний підхід при рецидивуючих болях в гомілки |
| Список літератури |
Діагностичний підхід при рецидивуючих болях в гомілках представлений у вигляді алгоритму (рис. І табл.). Зазвичай подібна симптоматика буває обумовлена двома причинами.
Схема діагностичного підходу при рецидивуючих болях в гомілках
Обстеження хворого з хронічними болями в гомілки
питання Чи є порушення відтоку по великій підшкірній вені? | Обговорення |
Чи є варикозне розширення вен? | Неспецифічний симптом, який не дозволяє провестідіфференціальную діагностику між первинним варикозним розширенням вен і варікозомвследствіе обструкції або неспроможності клапанного апарату глибоких вен |
Чи є порушення відтоку по глибоких венах гомілки? | Діагностується при виявленні скидання крові при помещеніідоплеровского ультразвукового датчика над заднійвеликогомілкової веною |
Чи є перешкода відтоку крові по венах? | Виявляється за допомогою ІПГ або ультразвуковогосканірованія |
Гострий рецидивуючий венозний тромбоз
У більшості хворих з венозним тромбозом або тромбоемболією легеневої артерії, які отримують адекватну терапію, в тому числі антикоагулянтами, рецидиви тромбозу не виникають. Однак це можливо після припинення лікування на тлі триваючого впливу фактора ризику (наприклад, іммобілізація або рак), а також у хворих, яким показано хірургічне лікування або вони прикуті до ліжка внаслідок важкого захворювання. Крім того, рецидиви спостерігаються у хворих, що мають сприятливі фактори, наприклад дефіцит антитромбіну III або білка С.
Якщо з`являються клінічні симптоми, які свідчать про рецидив, необхідно переконатися, що вони не є проявом колишнього епізоду тромбозу. Це важливо пам`ятати, щоб не наражати на хворого ризику і витрат при проведенні повторного курсу антикоагулянтної терапії. Біль і набряклість кінцівки можуть з`явитися незабаром після гострого епізоду тромбозу, коли пацієнти починають ходити. У більшості випадків ці симптоми викликані не гострим рецидивуючим венозний тромбоз, а запаленням вени і периваскулярних тканин або венозної обструкцією.
Крім того, у частини хворих через кілька місяців і навіть років після початкового епізоду гострого венозного тромбозу можуть з`являтися болі, болючість при пальпації або набряклість кінцівки. Якщо зазначені ознаки виникають гостро, після тривалого безсимптомного періоду, слід запідозрити гострий рецидивний венозний тромбоз і провести необхідні дослідження. Якщо вони виникають у вигляді повторних епізодів на тлі хронічних бол $ й в нижньої кінцівки, найімовірніше, що вони викликані нетромботіческій причинами або хронічної венозної недостаточнортью і в більшості випадків необхідності в продовженні досліджень немає. У деяких хворих з хронічними болями в нижніх кінцівках подібні епізоди виникають підгостро і для з`ясування, чи не є вони Наслідком рецидивуючого венозного тромбозу, необхідно використовувати об`єктивні методи дослідження.
При обстеженні пацієнта з підозрою, на підставі клінічних даних, на рецидивний венозний тромбоз перш за все необхідно з`ясувати, чи був у нього в минулому встановлено діагноз гострого венозного тромбозу, підтверджений об`єктивними методами дослідження. Якщо такий діагноз не встановлено, для оцінки стану глибоких вен гомілки необхідно виконати флебографию. Якщо при флебографії патології не виявлено, венозний тромбоз як причина спостережуваних клінічних симптомів може бути виключений. Якщо виявляються дефекти наповнення просвіту вен, є всі підстави вважати, що спостерігаються симптоми викликані венозний тромбоз (облітерація глибоких вен, реканализация глибоких вен з деструкцією венозних клапанів, обструкція глибоких вен з формуванням колатерального кровотоку). Оскільки це не виключає можливості недавнього епізоду гострого венозного тромбозу, необхідно провести сканування нижньої кінцівки за допомогою 125I-фібриногену.
Якщо попередній епізод тромбозу глибоких вей був підтверджений результатами флебографії, то при повторному появі симптомів тромбозу з метою діагностики можуть застосовуватися флебографія або імпедансна плетизмография. Якщо на флебограмме виявляються свіжі дефекти наповнення просвіту вен, хворому необхідно провести лікування з приводу гострого рецидиву венозного тромбозу. Якщо результати флебографії знаходяться у відповідності з попереднім захворюванням, виробляють сканування нижньої кінцівки 125I-фибриногеном. При позитивних результатах сканування нижньої кінцівки ставлять діагноз гострого рецидивуючого венозного тромбозу. З іншого боку, при негативних результатах ІПГ діагноз гострого рецидивуючого венозного тромбозу може бути виключений, і в цьому випадку хворий в лікуванні не потребує.
Хронічна венозна недостатність
Інтенсивність хронічних болів в гомілки варіює від помірних, періодично виникають тупих болів до сильних, що розривають, нестерпних, що розвиваються при фізичному навантаженні в результаті порушення відтоку крові по венах нижніх кінцівок. Якщо кінцівки знаходяться в піднятому положенні, венозний відтік в значній мірі залежить від спроможності клапанного апарату вен і прохідності великих вен нижніх кінцівок.
Відео: Health Care
Хронічна венозна недостатність може виникати при ураженні одного з чотирьох ділянок венозної системи нижніх кінцівок: вен вихідного тракту, до складу якого входять підколінної, поверхнева стегнова, зовнішня клубова, і загальна клубова Вени глибоких вен гомілки (внутрішньом`язових вен) - поверхневих вен гомілки, які з`єднуються з глибокими венами допомогою сполучних вен- великої і малої підшкірних вен ноги, які з`єднані безпосередньо з великими глибокими венами вихідного тракту і не мають безпосередніх з`єднань з венами, розташованими всередині м`язового насоса гомілки.
При скороченні м`язів гомілки відбувається підвищення тиску в внутрішньом`язових венах, яке в нормі сприяє в проштовхуванні крові в вихідний тракт і до серця завдяки »наявності численних венозних клапанів, які пропускають кров тільки в одному напрямку. Під час розслаблення м`язів тиск у внутрішньом`язових венах нижче, ніж в поверхневих, тому система глибоких вен заповнюється кров`ю, що притікає з поверхневих вен по з`єднувальним венах.
При неспроможності клапанного венозного апарату великої підшкірної вени ноги під час фізичного навантаження відбувається зворотний потік крові по цій вені, однак якщо інші ділянки венозної системи нижньої кінцівки функціонують нормально, м`язовий венозний насос гомілки справляється з виникає перевантаженням і в такому випадку симптоми захворювання виражені незначно. При неспроможності клапанного апарату сполучних вен виникає під внутрішньом`язових венах під час фізичного навантаження високий тиск крові безпосередньо передається на поверхневі вени і тоді симптоми захворювання виражені більшою мірою. Хворі скаржаться на тупий біль, судоми в нічний час, деяку набряклість в області гомілковостопних суглобів і пігментацію на шкірі. У деяких випадках на ділянках шкіри, розташованих над неспроможними сполучними венами, виникають трофічні виразки.
Найбільш виражені клінічні симптоми спостерігаються при обструкції або неспроможності клапанного апарату великих вен вихідного тракту. Під час скорочення м`язів вени не випорожняйте від крові і в глибоких венах гомілки створюється високий тиск, що приводить до розширення сполучних вен і вторинної неспроможності їх клапанного апарату. В результаті при фізичному навантаженні виникає підвищення тиску в поверхневих венах, з`являються постійні тупі болі в гомілці, пігментація на шкірі, екзема, ліподерматосклероз і в деяких випадках трофічні виразки. При закупорці великих вен вихідного тракту хворі скаржаться також на сильні розривають болі під час фізичного навантаження.
За книгою: Важкий діагноз, Р. Б. Тейлор, 1991, Москва.
