Флеботромбоз

Флеботромбоз це повна или частичная закупорка глибоких вен. Синоніми: тромбоз глибоких вен. Найчастіше зустрічається флеботромбоз глибоких вен нижніх кінцівок.

Етіологія флеботромбоза

Головну роль грає тріада Вірхова: зміна в`язкості крові, швидкості кровотоку (стаз) і пошкодження ендотелію судин.

іммобілізація (тривалий постільний режим, політравма, інсульт, лікування переломів, тривалу подорож в вимушеному положенні, наприклад політ в літаку - синдром «економічного класу»).
травма (розтрощення, переломи, колоті поранення) - пошкодження внутрішньої стінки судини.
порушення згортання крові: недолік АТ-III, протеїнів S і С, АРС-резистентність, мутація фактора II, поліцитемія, тромбоцитоз, гепарином индуцированная тромбоцитопенія.
прийом гормональних протизаплідних засобів, куріння (гормональні протизаплідні засоби + куріння - збільшення фактора ризику в 7 разів), під час або після вагітності, ексікоз, цукровий діабет, ожиріння, кокаїнова залежність.
локальні фактори: лівостороння шпора тазової вени (залежне від пульсу обмеження V. illaca com. sinistra між поперековим відділом хребта і A. iliaca com. dextra, яка її перехрещує), компресія V. femoralis стегнової артерією, ранній флеботромбоз, Status varlcosis.
місцева компресія або інфільтрація стінки тазової вени за рахунок злоякісного процесу, метастази в лімфовузли, заочеревинний фіброз, вагітність, ранні тромбози.
під час операції: Тривалі операції, операції на нижніх кінцівках, тазостегновому суглобі (наприклад, тотальне ендопротезування), тиск на литкові м`язи на операційному столі, втрата рідини, післяопераційна іммобілізація (пік для виникнення тромбозу: на 7 добу). Після хірургічних операцій флеботромбоз виникає приблизно в 0,5% випадків, це маніфестують тромбози (ймовірно в цілому близько 2-5%, які в більшості своїй клінічно не проявляються).
паранеопластический синдром (Синдром Trousseau, зміна в`язкості крові при раку легкого, підшлункової залози, шлунково-кишкового тракту, яєчника, матки або лейкозах).

патогенез

9/10 венозної крові на нижніх кінцівках протікає через систему глибоких вен до правого відділу серця. Важливими чинниками для венозного кровотоку є: м`язовий і суглобовий насоси в сумі з заможними венозними клапанами.

Відео: Лиотон 1000, інструкція із застосування. Травми і удари, інфільтрати і локалізовані набряки

утворення тромбів:

освіту білого тромбу (з тромбоцитів), небезпека емболії
відкладення фібрину і еритроцитів
стадія сморщивания тромбу - небезпека емболії (8-12 день)
організація тромбу: тромб зростається з судинною стінкою або відбувається його реканализация (венозний клапан стає, як правило, дефектним - посттромбофлебітичний синдром)

Відео: Флеботромбоз

Локалізація флеботромбоза: частіше нижні кінцівки (система глибоких вен гомілки) або таз (тромбоз вен тазу).

симптоми флеботромбоза

Флеботромбози протікають часто безсимптомно внаслідок відсутності мобілізації пацієнта. Можуть спостерігатися такі ознаки: збільшення обсягу м`язів гомілки, болючість при пальпації глибоких вен, нічні судоми, розриває біль в литках при ходьбі, біль в стопі і спонтанно цианотичні шкірні покриви при закупорці декількох вен, видимі претібіальная вени (застережливі вени Pratt), темно-червоне до фіолетового забарвлення шкіри, значний набряк, утворення пухирів на шкірі, можливий поллємо температури, тахікардія.

Phlegmasia alba dolens - білий набряк кінцівки при висхідному венозній тромбозі з периферії на вени тазу (рефлекторне порушення артеріального кровопостачання).

діагностика флеботромбоза

Анамнез і клінічне обстеження: вимірювання об`єму кінцівки - різниця з протилежною стороною більше 1 см є патологією. Хворобливість при пальпації в паховій області (симптом Mandera), в аддукціонно каналі, підколінної ямці (або на гомілки, біль в нозі при кашлі (симптом Louvel).

Тест Lowenber: створення тиску манжетою: на стороні тромбозу біль виникає при 60-120 мм.рт.ст. на здоровій стороні при 180 мм. рт.ст.

Симптом Ducuing: хворобливе балотування литкових м`язів.

Хворобливі точки Meyer: болючі точки на V. saphena magna в області відходження перфорантних вен.

Тест Homans: біль в литках при тильному згинанні стопи - тромбоз вен гомілки.

Симптом Payer: хворобливість при пальпації підошовної мускулатури, а також спонтанно (симптом Denecke).

Симптом Bisgaard: біль при тиск за щиколотки.

Відео: Лиотон

Інструментальні методи діагностики флеботромбоза

Флебографія вен кінцівок і таза для точного визначення локалізації і вираженості тромбозу, розвитку колатералей.

УЗД при флеботромбозі:

допплерная сонографія: діагностичні можливості залежать від яка проводить обстеження, хороші можливості на стегні і тазі.
ультразвукове дослідження з картинкою інформативно для діагностики внутрішньосудинних структур
кольорове дуплекс-УЗД - комбінація з дуже хорошою сенситивністю і специфічністю (95%)

Відео: Стальник - застосування і показання. Купити стальник корінь в фіто-аптеці «Російське коріння»

При неінформативності рентгенографії та УЗД (наприклад, повний тромбоз без кровотоку) застосовують ЯМР, ангіо-ЯМР, або флебіт-КТ.

Сцинтиграфія: з фібрином, маркування радіойодом- плазміном, маркованих технецием або радіоктівность маркованими антіфібрін-антитілами.

Лабораторне обстеження при флеботромбозі: д-димер (продукт розпаду фібрину) - підвищено при тромбозе- виключення порушень згортання (недолік АТ- III, протеїну С, протеїну S, АРС резистентність) особливо у молодих (молодше 45 років).

Дифдіагностика флеботромбоза:

закупорка артерії (відсутність пульсу, холодна шкіра, немає набряку)
травма з розривом м`язових волокон, м`язова гематома, розрив кісти Бекера (біль в підколінної ямці), пахова грижа
при незрозумілих рецидивуючих тромбозах пам`ятати про можливість раку
ішіалгія
швидкозростаюча саркома
лімфатичний набряк (перехідний на пальці стопи), рожа (температура, Erythema migrans), спадковий ангіоневротичний набряк,
серцеві набряки

лікування флеботромбоза залежить від його причини і локалізації, істотно відрізняючись. Як правило включає застосування антикоагулянтів, протинабрякову терапію, протизапальні засоби.

ускладнення флеботромбоза

Емболія легенів: особливо при плаваючих тромбах в фемороіліакальной області. В цілому у 2% хворих протягом 5 років після флеботромбоза виникає емболія легенів.

Посттромботичний синдром: внаслідок залишається хронічної венозної недостатності (пошкодження клапанів, Ектазій глибоких вен, клапанна неспроможність) відтік венозної крові відбувається через неспроможні перфорантних вени в поверхневі - виникає варикоз, застій, набряк, дерматоз в області гомілок, трофічні порушення аж до Ulcus cruris.

Гепаринізація: в 0,5-3% випадків (при застосуванні НМГ трохи нижче) виникає гепарин-індукована тромбоцитопенія (тип II, «алергія на гепарин ») = після 5 днів раптове зниження кількості лейкоцитів, тромбоз, емболія легенів, температура внаслідок зумовленої антитілами агрегації тромбоцитів (white-dot syndrome). Діагностика: знаходження гепарин-тромбоцитарного фактора-4-комплексів. Лікування: негайне припинення введення гепарину, антикоагуляція за допомогою інгібіторів тромбіну Lepirudin Refludan або Danaparoid Orgaran.

профілактика флеботромбоза

Уникнення будь непотрібної іммобілізації. При іммобілізації бинтування кінцівок або носіння протівотромбозних компресійних панчіх (особливо при оперативних втручаннях).

В клініці: В післяопераційному періоді і при іммобілізації low-dose гепаринізація: 3 х 5.000 IE гепарину підшкірно (або 2 х 7.5000) або раз в день низькомолекулярний гепарин підшкірно, наприклад, Enxaparin (Clexane), Nadroparin (Fraxiparin), Certoparin (Mono-Embolex) .