Оцінка хворого з периферійними набряками - діагноз периферичних набряків

Як показано в представленому на малюнку алгоритмі, при оцінці хворого з периферійними набряками найкращий шлях полягає в спробі класифікувати набряки на загальні або місцеві. В рамках цих двох великих категорій перш за все необхідно визначити «виліковування» і «оборотністю набряку.

Схема діагностичного підходу у хворого з периферійними набряками

загальні набряки

Коли в основі набряків лежить системне захворювання, вони мають генералізований характер і захоплюють якщо не все, щонайменше дві кінцівки. Нерідко спостерігається асцит, причому затримка рідини виражена настільки, що болючіше відзначає значне збільшення маси тіла.

При серцевих набряках зазвичай в анамнезі є вказівка на захворювання серця або кардіальні симптоми: задишку, ортопное, серцебиття і болі в грудній клітці. Важливими фізикальними симптомами є зміна розмірів серця, порушення ритму (особливо альтернирующий пульс) або серцевих тонів (насамперед третій тон), а також розширення яремних вен. При аналізі кривої пульсу на яремних венах можна отримати важливі симптоми, що характеризують тип серцевої патології: виражені негативні хвилі х і у при хронічному конструктивному перикардиті, велику хвилю cv при недостатності тристулкового клапана і сповільнену хвилю при стенозі тристулкового клапана. При кардіоміопатії можуть спостерігатися супутні симптоми, які варіюють від недавно з`явився грипозного стану до таких неспецифічних симптомів, як стомлюваність, відсутність апетиту і зменшення маси тіла.

У хворих з набряками в результаті захворювання нирок зазвичай в анамнезі є вказівки на перенесений нещодавно фарингіт, інфекційне захворювання сечового тракту або зміни в аналізі сечі. При тривало існуючому захворюванні нирок можуть спостерігатися крововиливи або ексудати на очному дні. У хворого з тромбозом ниркових вен часто є болі в пологих частинах живота, недавно перенесений або супутній тромбоз периферичних вен, а також важка протеїнурія. При томографії, ультразвуковому дослідженні та комп`ютерному томографическом скануванні виявляється зміна розмірів нирок, однак для доведення порушень стану чашечнолоханочной системи або сечоводів необхідно провести екскреторну урографію.

Якщо набряки мають печінковий походження, поставити діагноз зазвичай неважко. Як правило, виявляють попередній алкоголізм, гепатит або жовтяницю, а також деякі або всі симптоми хронічної печінкової недостатності: артеріальні павукоподібні гемангіоми, печінкові долоні (еритема), гинекомастию і розвинені венозні колатералі на передній черевній стінці. Характерними ознаками вважають асцит і спленомегалія.

Набряки, пов`язані з недостатнім харчуванням, хоча зустрічаються рідко, також заслуговують на увагу. Зазвичай присутні інші симптоми дефіциту харчування: хейлоз, червоний язик, зниження маси тіла. Відносна частота невротичної втрати апетиту недавно вивела це захворювання в число найбільш частих причин набряків нутритивного походження в сучасній клінічній практиці. При набряках, зумовлених захворюваннями кишечника, в анамнезі нерідко є вказівки на болі в кишечнику або профузний пронос. У цих випадках необхідно провести аналіз калу на вміст жиру і рентгенографію органів шлунково-кишкового тракту.

Ймовірно, найбільше діагностичних проблем викликають ідіопатичні набряки. У типових випадках до лікаря звертаються жінки, у яких набряки з`являються періодично при тривалому перебуванні на ногах протягом дня-накопичення рідини протягом дня призводить до того, що до вечора відзначається зростання маси тіла. Крім набряків нижніх кінцівок хворі можуть відзначати збільшення живота і молочних залоз. Хворі часто скаржаться на припухлість обличчя і рук вранці, яка убуває при русі. Затримка рідини, яка відбувається протягом дня (в вертикальному положенні), виявляє тенденцію до зменшення вночі (в горизонтальному положенні) в результаті сечовиділення. Цю ортостатическую природу идиопатических набряків можна довести за допомогою проби на екскрецію води, яка дозволяє також визначити, обумовлені чи набряки ортостатичної затримкою натрію або ортостатичної затримкою води.

місцеві набряки

Якщо набряки вражають тільки одну кінцівку, вони зазвичай обумовлені місцевими причинами. Проте, місцеві набряки можуть охоплювати обидві нижні кінцівки, що ускладнює диференціальну діагностику з загальними набряками.

Венозні набряки можуть бути як гострими, так і хронічними. Для гострого тромбозу глибоких вен крім набряків, що характеризуються появою ямки при натисканні, типові біль і болючість при пальпації над ураженої веною. При закупорці тромбом більших вен (підколінної, поверхнева і загальна стегнова) зазвичай спостерігається також і посилення поверхневого венозного малюнка. Коли хронічна венозна гіпертензія обумовлена варикозним розширенням вен або неспроможністю (постфлебитического) глибоких вен, до ортостатическим набряків додаються симптоми хронічного венозного стазу (застійна пігментація, трофічні виразки). У хворих з обструкцією глибоких вен, обумовленої їх здавленням (об`ємні освіти або рубцювання), набряки за своєю консистенцією і повільного зворотному розвитку при піднятті кінцівки можуть нагадувати лімфатичні набряки, однак диференціальної діагностики зазвичай допомагають симптоми хронічної венозної обструкції (венозні зірки), бічні венозні шляхи і ціанотичний колір шкіри. Використання переносного апарату для доплерівського ультразвукового дослідження може дати негайне підтвердження обструкції або неспроможності венозного кровотоку в цих випадках.

Лімфатичні набряки зазвичай болючі, схильні до прогресування і супроводжуються симптомами хронічного венозного застою. При пальпації область набряків щільна, шкіра потовщена ( «свиняча шкіра» або «кірка апельсина»), при піднятті кінцівки набряклість убуває повільніше, ніж при венозних набряках. Запальна форма набряку спостерігається у всіх вікових группах- найбільш поширеною його причиною є дерматофітія- вхідними воротами для патогенних бактерій, зазвичай стрептококів, є тріщини шкіри в пальцевих проміжках. Ранні лімфатичні набряки зазвичай вдається відрізнити від обструктивних лімфатичних набряків на основі клінічних даних, оскільки у жінок вони зустрічаються в 9 разів частіше, ніж у чоловіків, з`являються у віці до 40 років, нерідко в період, близький до менархе. Обструкція лімфатичних судин може виникати в результаті хірургічного втручання, рубцювання внаслідок радіаційного ураження і при неопластичної ураженні лімфатичних вузлів. Обструктивні лімфатичні набряки, що виникають в результаті пухлинного процесу, зазвичай з`являються після 40 років (частота їх не залежить від статі) і, як правило, обумовлені пухлинами тазових органів (сечостатевої тракт, шлунково-кишковий тракт) або лімфомой- лімфатичні вузли при злоякісних новоутвореннях зазвичай виявляються під час фізикального обстеження або при комп`ютерному томографическом скануванні таза. Якщо виникають сумніви щодо прохідності глибоких вен кінцівки, ураженої лімфатичними набряками, інформативним методом неінвазивної оцінки венозного кровотоку в цих випадках є доплеровское ультразвукове дослідження.

Відео: Дослідження вібраційної чутливості 08 1

Пояснити, чому у хворого з жировими набряками є настільки великі діагностичні труднощі, нелегко. Майже завжди виникаючи у жінок, цей тип набряків проявляється помітним, симетричним ожирінням ніг. Звичайна скарга, яку пред`являють лікаря, полягає в «опуханні ніг», яке справді має місце і посилюється вортостатичної положенні. Як і інші типи ортостатичних набряків, зазвичай вони посилюються перед початком менструації, при купанні з теплій воді, при тривалому сидінні або безконтрольному вживанні солі. Область набряків м`яка, при натисканні швидко з`являється поглиблення (виключаючи лімфатичні набряки), відсутні симптоми хронічного венозного застою (виключаючи хронічну венозну недостатність) - тривале існування цих набряків дозволяє виключити тромбоз глибоких вен. Діагностичні труднощі виникають при супутньому варикозному розширенні вен, однак симетричності поразки і типове розташування жирових відкладень, також нормальна форма стоп і пальців повинні допомогти встановленню правильного діагнозу.

Ортостатичні набряки самостійного значення не мають. Дійсно, більшість периферичних набряків є ортостатическими, і лише іноді первинної причиною м`яких набряків, при натисканні на які утворюється поглиблення, буває недостатність насосної функції м`язів. Найчастіше це спостерігається у літніх хворих, а також осіб, які мають звичку спати в кріслі або звішувати ноги з ліжка під час сну (наприклад, при спробі полегшити ішемічні болі).

Коли є артеріовенозні соустя, високий артеріальний тиск передається в венозну систему дистальніше місця їх з`єднання! В результаті венозної гіпертензії вени розширюються, може розвиватися варикоз, внаслідок чого кінцівка стає набряклою, цианотичной і теплою на дотик. Якщо кінцівку травмується, що з`являються при цьому виразки мають вид венозних трофічних виразок. Артеріовенозні соустя можна легко діагностувати під час аускультації, при якій визначається тривалий шум, характерний для вродженої фістули, або систолічний та діастолічний шуми складної тональності, характерні для придбаних артеріовенозних фістул.

Дуже часто після відновлення артеріального кровотоку в ішемізованої кінцівки в результаті судинної операції або черезшкірної балонної ангіопластики протягом нетривалого періоду часу може відзначатися набряклість кінцівки дистальніше місця операції, а також ступні. Незважаючи на присутність ортостатического ефекту, цю форму післяопераційних набряків, мабуть, краще за все пояснювати збільшенням проникності судин в ишемизированной конечності- зазвичай вони поступово проходять без лікування протягом однієї або декількох тижнів. Венозний доплеровское ультразвукове дослідження представляє собою зручний приліжковий інструмент для диференціації цієї форми набряків від післяопераційного венозного тромбозу.

Якщо набряки ускладнюють ураження кістково-м`язовий системи, найчастіше домінуючою скаргою є біль і болючість при пальпації хворий нерідко зауважує набряки тільки після їх появи. При розриві м`язів гомілки (наприклад, сухожилля підошовної м`язи) раптова поява болю, а також виникнення менісковідного синця нижче щиколотки дозволяють легко відрізнити ці набряки від інших типів місцевих набряків. Коли набряки ускладнюють запалення сухожильного піхви або перелом кісток плесна, найбільш цінним діагностичним ознакою є локальна болючість. Підколінна кіста може призводити до набряків дистальних ділянок ноги в результаті здавлення підколінної вени в підколінної ямці або грижовоговипинання в область головки литкового м`язи- в обох випадках спостерігається клінічна картина венозної обструкції, що супроводжується болем і хворобливістю при пальпації в підколінної області або у верхній частині гомілки. Як зазначалося раніше, найкращим методом визначення підколінних кіст є ультразвукове дослідження.

Рефлекторна симпатична дистрофія являє собою первинно неврологічний розлад, однак дана патологія заслуговує обговорення в цій статті, оскільки вона супроводжує деякі типи травм і при ній зазвичай спостерігається «волога» фаза, під час якої уражена кінцівка набрякає. Зазвичай кінцівку набрякла і волога, але зберігає нормальну окраску- незважаючи на наявність набряків, хворих, як правило, турбують тільки дифузні порушення чутливості і біль. Згодом, а також в результаті блокади симпатичних нервів або застосування гангліоблокірующіх препаратів (наприклад, празозин) набряки зменшуються, що свідчить про те, що основою набряків при рефлекторної симпатичної дистрофії є збільшення судинної проникності.