Діагностичний підхід при першому епізоді болю в гомілки - болі в гомілках
| Зміст |
|---|
| Болі в гомілках |
| Діагностичні дослідження (об`єктивні методи) |
| Діагностичний підхід при першому епізоді болю в гомілки |
| Діагностичний підхід при рецидивуючих болях в гомілки |
| Список літератури |
Відео: Archive Announcement video workout shoulder rotator muscles MY HAIR COLLECTED Downloading shoulders
На підставі ретельно зібраного анамнезу та досконального фізикального обстеження можуть бути виключені багато причин болю в гомілки, не пов`язані з гострим венозним тромбозом (табл.).
Диференціальна діагностика при гострих болях в гомілках
Клінічні ознаки | передбачуваний діагноз |
Біль і болючість при пальпації, що локалізуються вголені Відео: Archive Announcement video workout shoulder rotator muscles MY HAIR COLLECTED Downloading shoulders | венозний тромбоз |
Хворобливість при пальпації в області підколінної ямки, протягом переднемедиальной | венозний тромбоз |
Біль і болючість при пальпації, що локалізуються над большойберцовой кісткою і передній | імовірність венозного |
Розрив підколінної кісти | |
Ознаки перенесеного хірургічного втручання вобласти коліна, ознаки артриту ко | |
Запалення або тромбоз варикозних розширених вен Відео: Archive Announcement video workout shoulder rotator muscles MY HAIR COLLECTED Downloading shoulders | тромбоз поверхневих |
Обмежене хворобливе освіту в області гомілки | Розрив м`яза гомілки |
Екхімози в області гомілки або нижче медіального виростка | Розрив м`яза гомілки |
Розрив м`яза гомілки | |
Раптове згинання кінцівки в гомілковостопному | |
Розтягнення м`язу | |
Наявність в анамнезі відомостей про виконувані накануненепрівичних фізичних вправах |
Проблема, з якою стикаються клініцисти, полягає в тому, що після виключення на підставі даних анамнезу та фізикального обстеження інших причин в гомілки лише у 20% амбулаторних і 50% стаціонарних хворих насправді виявляється венозний тромбоз. Оскільки флебографія є єдиним об`єктивним методом дослідження, вона показана всім хворим, які мають симптоми і ознаки тромбозу вен гомілки.
Що стосується неінвазивних методів дослідження, то при адекватної інтерпретації результатів їх можна застосовувати замість флебографії (рис.).
Схема діагностичного підходу при першому епізоді болів в гомілках.
Діагноз венозного тромбозу, передбачуваний на підставі клінічних даних, може бути виключений або підтверджений результатами яких тільки імпедансної плетизмографии або доплерівського ультразвукового сканування, або комбінації ІПГ зі скануванням нижньої кінцівки 125I-фибриногеном або флебографія. При позитивних результатах ІПГ і відсутності станів, які можуть давати хибнопозитивні результати дослідження, лікар в праві поставити діагноз венозного тромбозу і призначити відповідне лікування. Однак, якщо при ІПГ діагноз венозного тромбозу не підтверджується, в розпорядженні клініциста є три альтернативи: 1) виконання повторних ІПГ з метою виявлення поширеного тромбозу вен гомілки, 2) виконання сканування нижньої кінцівки 125I -фібріногеном з метою діагностики венозного тромбозу, 3) флебографія.
Повторні дослідження методом ІПГ
Необхідність повторних досліджень методом імпедансної плетизмографии відстоюється багатьма досвідченими дослідниками, причому доведена її повна нешкідливість для хворого. Такий підхід заснований на припущенні, що тромбоз вен гомілки, який не виявляється при ІПГ, не потребує лікування до тих пір, поки він не стане більш поширеним. Поширення тромбозу можна визначити на підставі ІПГ, виявлених на 3-й і 5-й день з моменту першого дослідження. Якщо взяти до уваги ризик розвитку у хворих з негативними результатами ІПГ тромбозу проксимальних вен нижньої кінцівки, легко зрозуміти, в чому полягає причина ефективності подібної тактики обстеження. Приблизно у 800 з 1000 амбулаторних хворих з передбачуваним на підставі клінічних даних венозний тромбоз при ІПГ отримують негативний результат, а флебографія (якщо її проводять) підтверджує відсутність тромбозу проксимальних вен нижньої кінцівки. З 170 хворих з позитивними результатами ІПГ у 160 є тромбоз проксимальних вен нижньої кінцівки, а у 10 - тромбоз вен гомілки. У 30 хворих результати ІПГ будуть негативними незважаючи на те, що у них є тромбоз вен гомілки. Якщо припустити, що всі ці 30 хворих ведуть активний спосіб життя (немає супутньої патології) і, отже, залишаються амбулаторними, то приблизно у 6 з них тромби з вен гомілки поширюються в проксимальні ділянки венозної системи, де легко виявляються при повторних дослідженнях методом імпедансної плетизмографии .
Сканування нижньої кінцівки 125I-фибриногеном
Оскільки радіоактивний фібриноген дифундує в тромб і відкладається у вигляді радіоактивного фібрину, у більшості хворих з гострим тромбозом вен гомілки навіть при відсутності поширення тромбозу отримують позитивні результати сканування нижньої кінцівки 125I-фибриногеном. Якщо перевага віддається цим методом дослідження, після отримання негативних результатів ІПГ внутрішньовенно вводять мічений радіоактивним ізотопом фібриноген і виробляють сканування нижньої кінцівки протягом перших 24 годин, а потім через 72 год.
флебографія
Якби флебографию виробляли всім хворим з негативними результатами ІПГ, то довелося б застосувати цю инвазивную методику приблизно у 80% хворих з болями в гомілки, в той час як у більшості з них тромбоз вен відсутня. З цієї причини з трьох зазначених вище методик флебографию бажано застосовувати в останню чергу.
Доплеровське ультразвукове сканування нижньої кінцівки
Метод ультразвукового доплерівського сканування поступається ІПГ по чутливості і специфічності при діагностиці тромбозу проксимальних вен нижньої кінцівки, проте має більшу чутливість при виявленні тромбозу вен гомілки. У хворого з клінічними симптомами венозного тромбозу цей метод можна застосовувати замість ІПГ або в комбінації зі скануванням нижньої кінцівки 125I-фибриногеном, однак зазначена діагностична тактика потребує додаткової оцінки перш, ніж її можна буде рекомендувати до використання.
