Тромбоз глибоких вен
Під тромбозом глибоких вен (ТГВ) розуміють утворення тромбів в глибоких венах нижньої кінцівки, ілеофеморальном сегменті, або їх комбінацію.
Відео: Тромбоз глибоких вен. Жити здорово. Олена Малишева. 24 серпня 2015
Причини тромбозу глибоких вен
Ризик ТГВ значно зростає при ожирінні, онкологічних захворюваннях, при прийомі оральних контрацептивів. Підраховано, що у 80% пацієнтів молодого віку з рецидивуючим ТГВ виявлені фактори, що сприяють тромбоутворенню. Крім того, що ймовірність розвитку ТГВ визначається типом і тривалістю оперативного втручання, вона також пропорційна числу лабораторних і клінічних факторів ризику. Тому можливо виявити пацієнтів, що відносяться до групи ризику виникнення ТГВ, і саме цій групі пацієнтів найбільш вигідно проводити профілактичні заходи.
Симптоми тромбозу глибоких вен
ТГВ, іноді також званий флеботромбозом, може протікати практично безсимптомно. Ступінь вираженості симптомів не завжди корелює з протяжністю ТГВ. Ризик ТГВ вище у тих пацієнтів, чиї родичі хворіли вказаним захворюванням. Раннім симптомом ТГВ може бути біль в гомілки або безболісний набряк щиколоток, причому особливо насторожує односторонній набряк. При пальпації може визначатися болючість гомілки, але не завжди це свідчить про ТГВ. Характерний симптом Хоманса, який проявляється посиленням болю при тильному згинанні стопи. Спочатку вважалося, що його діагностична цінність висока, проте потім було встановлено, що його чутливість і специфічність не перевищують 50%. Тому в діагностиці ТГВ даний симптом практично не потрібен. Виражений набряк гомілки і стегна може вказувати на тотальний ілеофеморальний флеботромбоз. ТГВ необов`язково супроводжується тотальною оклюзією вен. Першим проявом ТГВ може бути емболія легеневої артерії, що виявляється болем у грудях, прискореним диханням, задишкою або раптової серцево-судинною недостатністю. Клініцист повинен прагнути точно встановити або спростувати діагноз у кожного пацієнта з підозрою на ТГВ, так як діагностична помилка, а отже, і невідповідне лікування можуть привести до серйозних наслідків. Тривала безглузда антикоагулянтна терапія (тобто при недоведеності ТГВ, ТЕЛА або їх комбінації) супроводжується значним числом ускладнень. Тому перш ніж її призначати, вкрай важливо точно встановити діагноз.
Діагностика тромбозу глибоких вен
«Золотим стандартом» діагностики ТГВ вважається флебографія, але зазвичай вона не входить в першу лінію діагностики. І хоча флебографія - точний метод, однак при її виконанні є невеликий ризик виникнення таких ускладнень, як травма судин, реакції на контрастні препарати, а також анафілактичні реакції. Крім того, це інвазивний і досить складний метод діагностики, який потребує відповідного оснащення. У разі широкого поширення магнітної резонансної флебографії, можливо, вона стане методом вибору в діагностиці ТГВ. До неінвазивним методам діагностики відносяться непреривноволновое доплерівське дослідження, дуплексне сканування, сканування з використанням фібриногену, міченого ізотопами йоду (в даний час не використовується через ризик передачі з фібриногеном гематогенних вірусних інфекцій) і плетизмография. Доплерографія дозволяє оцінити характер венозного кровотоку (фазность) і виявити його зміни на вдиху і здавленні гомілки. Цей метод можна використовувати прямо біля ліжка хворого, він дозволяє оцінити кровоток в стегнової вені, на рівні паху, в підколінної вени, а також в заднійвеликогомілкової вені, позаду медіальної кісточки. Але ефективність методу в значній мірі залежить від досвіду фахівця. Він дозволяє досліджувати кровотік, але побачити вени не можна. Тому годі й виявити необлітерірующій і реканалізірованную тромбоз, що особливо небажано при підозрі на ТЕЛА.
дуплексне сканування поєднує переваги непреривноволновой доплерографії і ультразвукового дослідження в В-режимі, який дозволяє оглянути досліджувані судини. Цей метод дозволяє відрізнити старі, організовані тромби від свіжих, тому його діагностична цінність набагато вище, хоча і залежить в значній мірі від досвіду фахівця. В руках досвідченого фахівця специфічність і чутливість досягають 95%. Тому на практиці дуплексне сканування стало методом вибору і в комбінації з клінічною оцінкою пацієнта дозволяє поставити діагноз ТГВ з високою точністю. Виняток становить лише ізольований тромбоз клубової вени, який краще діагностувати методом плетизмографии. Однак в щоденній практиці в руках досвідченого фахівця ТГВ може бути виявлений методом дуплексного сканування.
Останнім часом виявлено досить висока цінність магнітної резонасной флебографії, яка дозволяє виявити тромбоз проксимальних ділянок венозної системи, особливо тромбоз клубових і нижньої порожнистої вени. За чутливості цей метод перевершує дуплексне сканування. До обмежень методу відносять неможливість обстеження пацієнтів з металевими імплантатами, а також страждають на клаустрофобію.
Для діагностики ТГВ використовується визначення D-димеру. При формуванні згортка відбувається розщеплення розчинної фібриногену, що супроводжується утворенням нерозчинного фібрину. Під дією плазміну відбувається розщеплення поперечних зв`язків фібрину, що супроводжується формуванням фрагментів D-димеру. Тому у пацієнтів з ТГВ / ТЕЛА виявляється підвищення я D-димеру. Однак підвищення його рівня можна знайти і за безлічі інших станів (аневризми черевної аорти, травма, недавні хірургічні втручання, криз серповидно-клітинної анемії, дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові [ДВС], артеріальний тромбоз, вагітність і запальний процес). Тому специфічність визначення D-димеру в діагностиці ТГВ / ТЕЛА невелика. Однак відсутність підвищення їх рівня дозволяє виключити ТГВ і подібні стани, так як низький рівень D-димера характеризується високою специфічністю і відповідної негативної прогностичної цінністю.
Лікування тромбозу глибоких вен
У лікуванні ТГВ метод вибору - антикоагулянтна терапія. Після встановлення діагнозу болюсно внутрішньовенно вводять гепарин (зазвичай 100 Ед / кг), а потім його титрують, зазвичай зі швидкістю 1000 Од / кг. При цьому активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ) має збільшитися вдвічі в порівнянні з нормою. В цей же час починають прийом оральних антикоагулянтів. Варфарин приймають не менше 3 міс. Порівняльні аналізи свідчать, що лікування ефективне при значеннях міжнародного нормалізованого відношення (МНО) в межах 2,0-3,0. Після того як будуть досягнуті необхідні значення МНО, гепарин відміняють. Існують деякі розбіжності з приводу необхідності антикоагулянтної терапії в разі тромбозу глибоких вен гомілки. Для ТГВ гомілки нехарактерні емболії віддалених локалізацій. Однак відомо, що у 6-30% знаходяться на лікуванні або оперованих пацієнтів можливе поширення тромбозу глибоких вен гомілки. Крім того, тромбоз глибоких вен гомілки може привести до руйнування їх клапанного апарату, за рахунок чого збільшується ризик посттромбофлебитического синдрому і емболіческіх ускладнень. Якщо таким пацієнтам антикоагулянтна терапія не призначається, то до повної активізації після виписки їм бажано проводити динамічне дуплексне сканування вен.
При відсутності протипоказань всіх пацієнтів з стегнової-підколінних флеботромбозом слід лікувати антикоагулянтами або проводити їм тромболізис тромбоз глибоких вен. Антикоагулянти призначаються для профілактики прогресування тромбозу і емболії. Сама по собі антикоагулянтна терапія при тромбозі глибоких вен не призводить до лізису тромбів. При відсутності протипоказань деякі автори рекомендують проводити тромболізис тканинним активатором плазміногену, стрептокиназой або урокіназою. Після тромболізису призначають оральні антикоагулянти. Використання тромболітиків протипоказано в ранньому післяопераційному періоді. При наявності абсолютних протипоказань до антикоагулянтної терапії або тромболізису, а також при прогресуванні тромбозу і повторних епізодах ТЕЛА показана черезшкірна установка кава-фільтра тромбоз глибоких вен.
Зрідка виражений набряк всієї ноги супроводжується її генералізованої блідістю (так звана «молочна нога» або біла флегмазія [phlegmasia alba dolens]). При повній оклюзії шляхів відтоку венозної крові шкіра стає набряклою (переповненій кров`ю) і цианотичной (синюшної). У даній ситуації є загроза втрати кінцівки і вона називається синьої флегмазія (phlegmasia cerulea dolens [синюшна хвороблива нога]). Без екстреного лікування розвинеться венозна гангрена, яка потребує ампутації кінцівки. Метод вибору - регіонарний тромболізис.
Відео: Тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок
При наявності протипоказань до тромболізису може знадобитися операція тромбоз глибоких вен, яка полягає або в тромбектоміі з доступом через стегнову вену, або в перехресному (кроссоверним) шунтування (від вен ураженої кінцівки на вени здорової), з використанням в якості шунта великої підшкірної вени або протеза. При цьому розраховують, що відтік венозної крові з ураженої кінцівки буде здійснюватися через систему вен здоровій кінцівці. Описані випадки, коли зазначені операції дозволяли врятувати кінцівку.
Профілактика тромбозу глибоких вен
Перед операцією, що супроводжується високим ризиком ТГВ, слід або призначити низькі дози гепарину (перед розрізом шкіри вводиться 5000 Ед, а потім по 5000 Од підшкірно кожні 12 год), або під час і після операції, до активізації пацієнта використовують компресію гомілок. Також ефективні низькомолекулярні гепарини. Зазначені профілактичні заходи зменшують частоту периоперационного ТГВ.
