Профілактика і лікування інфекцій при опіках, пролежнях і трофічних виразках за допомогою сучасних перев`язувальних засобів

«Для досягнення хірургічного щастя необхідно ... не тільки зробити операцію майстерно, але також запобігти можливим ускладненням».
Н.І. Пирогов

Традиційна стратегія профілактики і лікування інфекційних ускладнень в стаціонарах в основному базується на широкому використанні системної антибактеріальної терапії. Безсумнівно, впровадження в клінічну практику нових груп антибактеріальних препаратів дозволяє лікарям розширювати обсяг оперативних втручань, більш сміливо виконувати операції у хворих з безліччю супутніх захворювань. Однак частота розвитку післяопераційних інфекційних ускладнень навіть при планових оперативних втручаннях становить в середньому по країні 6,5%.
Летальність в цій групі хворих сягає 12% після виконання планових операцій і 27% - після екстрених втручань, що в багатьох випадках зумовлено зниженням активності традиційних антибактеріальних препаратів внаслідок поширення резистентних мікроорганізмів, недостатньою здатністю антибіотика проникати в тканини гнійного вогнища. Слід враховувати також і часовий чинник - лікування хворих з термічними ураженнями, трофічними виразками, пролежнями в стаціонарах триває від декількох тижнів до декількох місяців.
Постійну загрозу реінфікування поверхні рани госпітальними мікроорганізмами протягом такого тривалого періоду перебування хворого в стаціонарі неможливо стримувати тільки системної антибактеріальною терапією.
Найбільш перспективний вихід з ситуації, що склалася видно в активному впровадженні в кожен стаціонар нових антисептиків, нових перев`язувальних засобів, що дозволяють не тільки попереджати розвиток інфекційного процесу в рані, але і бути постійним бар`єром на шляху поширення внутрішньолікарняної інфекції.

Такий підхід дозволяє уникнути невиправданої тривалого застосування антибіотиків, знизити інтенсивність розвитку резистентності мікроорганізмів до традиційних антибактеріальних препаратів, уникнути побічного впливу антибактеріальних препаратів на хворого, значно знизити загальну вартість лікування хворого в стаціонарі і успішно продовжити лікування на амбулаторному етапі.

опіки

Найбільш частою і має тенденцію до наростання побутовій та виробничій травмою є опіки. Ця патологія зустрічається як в мирний, так і у воєнний час.
У військових конфліктах частота опікової травми становила 2,5% в Афганістані, 7% - в Таджикистані і 3,9% - в Чеченській республіці. Летальність при термічних ураженнях в Росії досягає 2,1-3,3%. При глибоких опіках відсоток летальності значно вище. Летальність при ранньому опіковому сепсисі (10-14 діб) досягає 76%.
В даний час питаннями опікової патології займаються не тільки хірурги, комбустіологи, але і патофізіологи, біохіміки, мікробіологи, реаніматологи і фахівці з пластичної хірургії. Активізувалися роботи по створенню нових препаратів для місцевого лікування термічних уражень.
Опіки, за ступенем глибини ураження анатомічних структур, поділяють на 4 ступені:
• 1-й ступінь - еритема і набряк шкіри-
• 2-й ступінь - утворення пузирей-
• ЗА ступінь - некроз дерми з частковим збереженням ділянок паросткового шару епідермісу, некроз епітелію, що вистилає протоки потових, сальних залоз і волосяних цибулин, які стають джерелом реепітелізаціі-
• ЗБ ступінь - ураження всієї дерми-
• 4-й ступінь - некроз шкіри і глубжележащих тканин (сухожилля, м`язи, кістки).
Опіки 1-го, 2-й, 3А ступеня вважаються відносно поверхневими, здатними самостійно гоїтися, без застосування шкірної пластики.
Глибокі опіки (3Б-4-го ступеня), як правило, вимагають оперативного втручання.
Основна мета лікування будь-якої опікової рани - попередження розвитку гнійно-септичного процесу, створення умов для збереження елементів, що залишилися шкіри, створення оптимальних умов для регенеративних процесів в рані.
З впровадженням в практику нових антимікробних препаратів, спеціально призначених для місцевого лікування опікових ран, у лікарів з`явилася можливість звести до мінімуму розвиток інфекційних процесів, скоротити показання до хірургічних втручань.
Лікування опіків під пов`язкою є найбільш поширеним методом як в амбулаторних, так і стаціонарних умовах. Практично вже на етапі надання першої допомоги, на етапі транспортування потерпілого в спеціалізований стаціонар починається лікування опікової рани під пов`язкою. Відкритий метод найчастіше застосовують при локалізації опіків на обличчі, шиї, промежини.
Частота зміни пов`язки залежить від ступеня промокання пов`язки раневим виділенням. При лікуванні поверхневих опіків без інфекційного процесу перев`язки можна робити 2 рази на тиждень. Хороший клінічний ефект в цих випадках показують розчини йодофори, в яких йод иммобилизован на полівінілпіролідон:
• 1% розчин йодопірона-
• 10% розчин повідон-йоду
• 1% розчин йодовідона-
• 1% розчин бетадину.
Відмінності між цими препаратами тільки в способах їх отримання і різної молекулярної масі полівінілпірро-Лідон. За ступенем бактерицидного дії ці препарати однакові. Розчини йодофори за рахунок широкого спектру антимікробної активності, що включає і грампозитивні, і грамнегативнімікроорганізми, а також деякі гриби попереджають реінфіцірова-ня поверхні рани госпітальними мікроорганізмами. Йодофори добре підсушують опіковий струп, не викликають алергічної реакції, не порушують функцію органів виділення.
Поліпшенню результатів лікування хворих з термічними ураженнями 2-3-й і навіть 4-го ступеня сприяло своєчасне активне впровадження в стаціонари 0,01% розчину мірамістину (водний розчин бензілдіметіл бета- (мірістоіламіно) -пропіл / амоній хлорид, моногідрат), поверхнево активного антисептика. Численні дослідження підтвердили високу активність мірамістину щодо практично всіх проблемних госпітальних мікроорганізмів, в т.ч. і грибів.
Виявлено, що до мірамістину чутливі S. aureus - від 89 до 100% штамів, виділених з опікових ран- E. coli - від 81 до 100%, P. aeruginosa - від 42 до 76%, P. vulgaris - від 36 до 72 %.
Використання цього антисептика дозволяє попереджати розвиток інфекційного процесу на донорських ранах, швидко ліквідувати початкові прояви нагноєння в опікових ранах.
Обнадійливі результати в лікуванні термічних уражень досягнуті при застосуванні антисептика нового покоління - 0,1-0,2% розчину Лавасепта (водний розчин бігуанідів полігексаніда). Лавасепт має бактерицидний ефект широкого спектру дії проти бактерій і грибів, що ускладнюють лікування ран, особливо проти стафілококів, ентерококів, синьогнійної палички та кишкових бактерій, таких як E. coli. Широкий антибактеріальний і фунгіцидний ефект Лавасепта зберігається як при додаванні альбуміну (0,2%), так і в присутності цільної людської крові. У цих умовах спостерігається виражений бактерицидний ефект при експозиції впливу 15- 30 хв. Завдяки поєднанню двох своїх властивостей - високою бактерицидною активності і хорошою тканинної сумісності Лавасепт оптимізує здатність рани до загоєнню.
Широкий спектр антимікробної активності, відсутність токсичності і, найголовніше, низька його вартість дають можливість широкого використання цього препарату в комбустіології на всіх етапах лікування обпалених.
Недоліком розчинів всіх перерахованих вище антисептиків можна вважати відсутність у них дегідратірующей здатності.
Тому при появі надлишкової гідратації лікування опікових ран необхідно продовжити під пов`язками з препаратами з високою осмотичної здатністю і вираженою антимікробну активність вітчизняними багатокомпонентними мазями на поліетіленоксідной основі.
У разі виявлення в ранах аеробних мікроорганізмів необхідно застосовувати:
• Левомеколь-
• Левосін-
• Фурагель-
• 0,5% мазь хініфуріла-
• 0,5% мазь мірамістіна-
• 1% йодопироновой мазь-
• 10% мазь Мафенід ацетату.
При виявленні неклостірідальних анаеробних збудників показані перев`язки з мазями, що містять або диоксидин (5% диоксидиновая мазь, Діокс-коль), або нітазол (Нітацид), або мірамістин (0,5% мірамістіновая мазь).
Для прискорення розплавлення і елімінації некротичних тканин показано застосування ферментів:
• мазь Лавендула або пов`язки з іммобілізованими ферментами (дальцекс-трипсин).
З цією ж метою показано проведення сорбційно-аплікаційної терапії за допомогою біологічно активних сорбентів або гелевих пов`язок з антимікробним, знеболюючим і протеолітичних дією:
• діотевін (гелевін + диоксидин + терастворілітін) -
• анілодіотевін (гелевін + диоксидин + террілітін + анілокаін) -
• колласорб (гелевін + коллагеназа краба) -
• колладіасорб (гелевін + коллагеназа краба + диоксидин).
В першу фазу ранового процесу виправдано використання біологічно активних перев`язувальних матеріалів на основі альгінату кальцію (Сорбалгон).
Для лікування помірно і мало ексудірующіх гнійних ран в стадії переходу до 2-ї фазу раневого процесу показано застосування біологічно активних гелевих пов`язок, які представляють собою сітчасту серветку на основі сополимера акриламід і акрилової кислоти:
• Апполо ПАК-АМ (полімерний гідрогель + аналокаін + мирамистин) -
• Апполо ПАК-АІ (полімерний гідрогель + анілокаін + Йодовідон) -
• Апполо ПАА-АІ (полімерний гідрогель + анілокаін + Йодовідон) -
• Апполо ПАА-АМ (полімерний гідрогель + анілокаін + мирамистин).
Протиопікові гідрогелеві пов`язки через 15 хв викликають знеболення. Заспокійливий ефект триває після нанесення пов`язки протягом 90 хв.
В останні роки з успіхом застосовуються нові атравматичні пов`язки Воско-прана, створені на основі бджолиного воску. Пов`язки мазеві Воскопран є откритоячєїстую основу (поліефірна сітка) з Атравматичний восковим шаром, завдяки чому не травмуються грануляції і молодий епітелій і забезпечується безболісність перев`язки. Сам бджолиний віск, з якого виготовлена прилегла до рани сітка, надає стимулюючу дію на репаративні процеси в рані.
У пов`язки включені різні мазі:
• 5% диоксидиновая мазь-
• Діоксіколь-
• Левосін-
• Левомеколь-
• Синтоміцина-лінімент 10% -
• 10% мазь метилурацила. Воскопран (без мазевая покриття) в залежності від клінічної ситуації використовується з нанесенням будь-якого лікарського засобу.
Для лікування опіків 2-го ступеня, а також стимулювання процесу реепітелі-зації в місцях взяття розщеплених шкірних трансплантатів показано застосування вбирає гідроколлоідной пов`язки Гідроколл і Бранолінд Н.
У 1966 р, Чарльз Фокс синтезом крему silver sulfadiazine почав еру успішного лікування опікових ран мазями, вдало поєднують бактерицидну дію іонів срібла і сульфаниламида. Вони впливають на грам + і на грам- флору. Поступове вивільнення іонів срібла пригнічує їх зростання протягом тривалого періоду перебування пов`язки на рані, що важливо при високому ризику реінфекції госпітальними штамами. Вони ефективні і при грибкової суперінфекції, повільно діссоцііруя в рані. Пов`язки, що містять іони срібла, безболісні при накладенні на ранову поверхню, не прісихают до рани, легко віддаляючись з поверхні. Їх позитивною якістю є проникнення в глибину тканини. Місцева і системна токсичність їх рідкісна.
У РФ препарати з іонами срібла в комплексі з сульфаніламідами зареєстровані під назвами Аргосульфан, Дермазин, Сільведерм, Сульфаргин, Фламазін.

Їх особливість в тому, що вони не утворюють коагулята - струпа, добре проникають в некротизовану тканину і ексудат. Тканинної детрит, просочений препаратом, утворює захисну «подушку», під якою йде форсоване освіту грануляцій. Це важливо ще й тому, що системні антибіотики не досягають мікроорганізмів в зоні некрозу, де порушена мікроциркуляція (ефект фармакологічної недоступності).
При інфікованих опіках 1 2-го ступеня в практику їх лікування впроваджується нове покоління перев`язувальних засобів, що забезпечують на рані:
• створення вологої мікросреди-
• видалення надлишків ексудату і некротичних тканин-
• підтримування постійної температури-
• захист від зовнішніх інфекцій-
• мінімальне пошкодження поверхні рани при повторних перев`язках.
Всім перерахованим вище вимогам відповідають наступні нові перев`язувальні матеріали:
• альгипор, альгімаф-
• гідрогелеві пов`язки Аквафло, Кура-гель, Курафіл, Курафіл-гель
• альгінатний гидроколлоидная перев`язувальний матеріал Альтек ПРО-
• кальцієво-альгінатний перев`язувальний матеріал Курасорб і Курасорб ZN.
Для лікування опіків 1-2-го ступеня, опікових ран на етапі епітелізації, для попередження і лікування запального процесу в області донорських ран з високим клінічним успіхом використовуються нові пенообразующие аерозолі - Диоксизоль, Нітазол, Сульйодовізоль, Гіпозоль-АН. На відміну від раніше запровадженого пенообразующего препарату Олазоль (з маслом обліпихи) до складу сучасних апенних аерозолів включені антимікробні препарати (диоксидин, Йодовідон, циминаля, нітазол), що діють на аеробну та анаеробну мікрофлору, включаючи неклостридиальную (бактероїди, пептококки, пептострептококки).
Нові пінні препарати в аерозольній упаковці створюють бар`єр для інфікування ран. Вони не володіють «парниковим ефектом». Аплікації піни атравматично. Невеликою кількістю препарату, переведеного в піну, можна покривати великі за площею раневі поверхні і заповнювати об`ємні і вузькі ранові канали ( «кишені»). Перевагою аерозольної форми є швидкість обробки поверхні рани і тривалість лікувального ефекту, що важливо при масовому надходженні постраждалих, коли необхідна відстрочена обробка рани на етапах евакуації поранених з вогнища ураження.