Протигрибкові засоби

Існує понад 400 видів патогенних грибів. Більшість з них відноситься до дейтероміцетів (недосконалим грибам) або до недосконалим формам базидиомицетов (криптококки). За даними ВООЗ, мікозами страждає від 1/5 до 1/3 населення Землі. Грибкові захворювання шкіри та її придатків (дерматомікози) поділяються на 4 групи.
· Поверхневі мікози, або кератомікози, при яких уражається лише самий верхній роговий шар епідермісу і волосся, є відносно рідкісними захворюваннями (різнокольоровий, або висівкоподібний, лишай - Малассезіоз (пітиріаз), чорний лишай - кладоспоріоз, біла пьедра - тріхоспороз і чорна пьедра - пьедраіоз).
· Епідермомікози, або дерматомікози (викликаються нитчастими грибами), при яких в патологічний процес втягуються епідерміс, волосся і нігті.
· Кандидози (викликані грибами роду Candida), при яких можливий розвиток як поверхневого, так і інвазивного інфекційного процесу.
· Підшкірні, або субкутанние, мікози, при яких уражаються шкіра, підшкірна клітковина, фасції, кістки (споротрихоз, хромомікоз, мадуромікоз), зустрічаються в сільській місцевості або тропічних країнах.
При системних, або глибоких, мікозах в інфекційний процес втягуються внутрішні органи (первинно найчастіше уражаються легені). В останні роки значно зросла частота дисемінованих грибкових інфекцій, викликаних умовно-патогенними грибами (кандидоз, аспергільоз та фікомікоз - мукормікоз і ін.), Особливо у хворих з імунодефіцитами, які становлять 70-80% пацієнтів з опортуністичними системними мікозами. Генералізація грибкової інфекції є одним з найбільш важких ускладнень агресивної антибактеріальної і імуносупресивної хіміотерапії, часто призводить до летального результату. Деякі патогенні гриби, що викликають глибокі мікози у імунокомпетентних суб`єктів, є ендемічними мікроорганізмами (збудники кокцидіомікозу, паракокцидіомікозу, бластомікозу), поширеними в окремих географічних регіонах, інші зустрічаються повсюдно (збудники гістоплазмозу, криптококкоза).
37,8% мікозів викликаються дріжджоподібними (роду Кандида) і пліснявими грибками. За останні
20 років частота інфекційно-запальних захворювань кандидозной етіології зросла в 15 разів.
Патогенні гриби роду Candida налічують близько 150 видів. Найбільш часті збудники кандидамиозом: Candida albicans (80-95% випадків, частіше при ураженні шкіри, слизових оболонок і геніталій) - Candida nonalbicans (від 5-6 до 38-46% випадків, частіше при глибоких мікозах): С. krusei (10 , 6%), C. tropicalis (5%), C. parapsilosis (2%), С. guilliermondii, C. glabrata, C. lusitaniae, С. seudotropicalis, C. torulopsis, C. kefyr і C. stellatoidea (3 %).
Дріжджоподібні гриби, як сапрофітна флора, живуть на шкірі, а також слизових оболонках всіх порожніх органів, які сполучені із зовнішнім середовищем. Грибки Сandida можуть виявлятися у здорових людей, особливо часто в дитячому віці: на шкірі - в 5-20%, на слизовій оболонці порожнини рота - в 15-50% випадків, на слизовій оболонці піхви - у 3 20% здорових жінок і 14 , 5-80% вагітних, в калі - у 3% дорослих і 50% дітей, в сечі - у 1-5% здорових осіб. У 15-20% молодих жінок відзначається безсимптомний вагінальне кандіданосітельство.
При зниженні місцевого або загального імунітету розвивається кандидоз. Цьому сприяють часті інфекції, хронічні захворювання, вітамінна недостатність. Кандидоз нерідко виникає у хворих, які отримують антибіотики широкого спектру дії, ГКС, цитостатики, променеву терапію. Він є частим ускладненням діабету, лейкозу, лімфосаркомі. Серед інфікованих ВІЛ у 90% є кандидоз порожнини рота і глотки.
Вагінальний кандидоз становить 26- 45% в структурі інфекцій нижнього відділу статевої системи. Кандидозний вульвовагініт хоча б 1 раз перенесли 75% жінок. Рецидивуючий кандидозний вульвовагініт спостерігається у 3-10% жінок.
За даними американського дослідження NNIS, в США з 1980 по 1989 р частота нозокоміальних інфекцій, викликаних Сandida albicans, зросла з 2 до 5%, а в відділеннях інтенсивної терапії - з 0,2 до 0,38%. За той же період частота нозокомиальной фунгемії підвищилася в 5 разів. У хірургічних хворих частота грибкових нозокоміальних інфекцій збільшилася на 124%. У структурі грибкової внутрішньолікарняної інфекції 78% складають різні штами Сandida. Вони займають 4-е місце серед мікроорганізмів, що виділяються у хворих у відділеннях інтенсивної терапії. Майже у 40% здорового персоналу цих відділень з рук висіваються різні штами Сandida. За даними європейського дослідження EPIC (1992), грибки Сandida є причиною 85% випадків грибкової інфекції у відділеннях інтенсивної терапії, серед них найчастіше зустрічається Сandida albicans. Зокрема, при пневмонії Сandida виділялася в 14% випадків, при сепсисі - в 9,3% випадків. Летальність при госпітальної грибкової інфекції становить 6%, в т.ч. при кандидемії - 25-60% (в середньому 38-58%), при вісцеральному кандидозі - 30-34%.
За даними ВООЗ (1992), мікозами стоп страждає від 11,5 до 18% населення. Майже кожне 10-е звернення до дерматолога викликано онихомикозом. Частота онихомикоза становить 5-15%, а в осіб старше 60 років - 30%. У Фінляндії (1995) він зустрічається у 8,4% людей, в Канаді (1997) - у 9,1%, в Іспанії (1993) - у 2,6%, в Італії (1996) - у 26,3%, в Великобританії (1995) у осіб старше 55 років - у 4,7%. Подібні дані отримані і в США. В останні роки повсюдно спостерігається зростання захворюваності онихомикозом, в т.ч. у дітей і підлітків. Так, у Великій Британії серед осіб 16 років і старше оніхомікоз зустрічається в 2,6-2,8% випадків. Найчастіше вражаються нігті на стопах (в 80% випадках), рідше на кистях.
Дерматофитии включають пахову епідермофітія - епідермофітію великих складок (збудник - Epidermophyton floccosum), епідермофітію стоп (збудник - Trichophyton mentagraphytes, var. Interdigitale), руброфітія - рубромікоз (збудник - Trichophyton rubrum), трихофітію, включаючи поверхневу трихофітія гладкої шкіри обличчя, тулуба і волосистої частини голови, інфільтративно-нагноительную трихофітію (збудники - антропофільние і зоофільние трихофітон), мікроспорії (Збудник - Microsporum spp.), Фавус (збудник - Trichophyton schoenleinii).

Таблиця 1. Критерії NCCLS для системних антимікотиками

Інфікування нігтів сприяють їх травми, переломи кісток стоп, кистей, порушення кровопостачання кінцівок (серцева недостатність, облітеруючий ендартеріїт, хвороба Рейно, варикозне розширення вен та ін.). Більш схильні до захворювання особи, які страждають важкими соматичними та ендокринними захворюваннями, особливо на цукровий діабет, а також імунними порушеннями, аномаліями освіти рогового шару шкіри, які застосовують глюкокортикостероїди, імунодепресанти та антибіотики. Частота мікозів стоп з ураженнями нігтів майже в 3 рази вище у хворих з цукровим діабетом, ніж в загальній популяції.
Основними збудниками оніхомікозу є дерматофіти (в 80-94% випадків), серед них на 1-му місці стоїть Trichophyton rubrum (T. rubrum), що викликає ураження нігтів стоп, кистей і будь-якої ділянки шкіри, потім Т. mentagrophytes, var. interdigitale (T. interdigitale), в 10-20% вражає нігті на I і V пальцях стоп і шкіру III і IV міжпальцевих складок, бічних поверхонь пальців, верхньої третини підошви і склепіння стопи. З трихофітон ураження нігтів викликають T. violaceum, T. tonsurans, T. schoenleinii, T. mentagrophytes, var. gypseum, T. verrucosum. Є поодинокі повідомлення про поразку нігтів грибами роду Microsporum. Оніхомікоз може бути обумовлений і Epidermophyton floccosum, набагато рідше - дріжджоподібними грибами Candida spp. (У 5-10% хворих, але в 40% випадків ураження нігтів пальців рук). Відносно рідко він викликається пліснявими грибами (в 3-15% випадків). З них частіше зустрічається Scopulariopsis brevicaulis, що викликає переважно ураження нігтів на I пальцях стоп у осіб старше 50-70 років, потім різні види Aspergillus spp. (A. niger, A. versicolor, A. flavus, A. glaucus), Penicillium spp., Cephalosporium spp., Altornaris spp., Acremonium spp., Fusarium spp., Scitalidium spp. та ін. Поразка нігтів антропофільнимі тріхофітонамі (T. violaceum, T. tonsurans, T. schoenleinii) спостерігається, як правило, при одночасному ураженні волосистої частини голови і гладкої шкіри. Поразка нігтів зоофільнимі тріхофітонамі і мікроспорумамі (M. oanis) зустрічається вкрай рідко.
В даний час в клінічній медицині застосовується близько 50 природних і синтетичних протигрибкових препаратів, які відносяться до 14 фармакологічних груп (див. Нижче класифікацію антімікотіков). Критерії чутливості і стійкості грибків до антімікотікам встановлюються виходячи з концентрацій препаратів, досяжних при призначенні їх хворому (табл. 1).

Класифікація антімікотіков

протигрибкові антибіотики
поліени
· Тетран:
- Натамицин.
· Гептани:
- Амфотерицин В, ністатин, леворин, мікогептін, тріхоміцін.
Неполіеновие антибіотики
· Грізан:
- Гризеофульвін. азолів
· Імідазоли
- I покоління:
клотримазол, міконазол, изоконазол, бифоназол, аміказол.
- II покоління:
еконазол, тіоконазол, бутоконазол, фентиконазол.
- III покоління:
кетоконазол, оксиконазол, сульконазол.
· триазолам
- Ітраконазол, флуконазол, вориконазол, терконазол, фторконазол.
Алліламіни
- Нафтифін, тербінафін, бутенафін.
піримідинів
- Флуцітозін, циклопірокс. препарати йоду
- Йод, калію йодид, повідонйод.
анілінові барвники
- Діамантовий зелений, генціановий фіолетовий, метиленовий синій, фукорцин.
морфоліни
- Аморолфін.
арени
· Галогенізованого феноли:
- Галапрогін, нитрофенол.
· Тиокарбонатов:
- Толнафтат, толціклат. Інгібітори синтезу глюкана
- Каспофунгін, мікофунгін, анідулафунгін.
Біс-четвертинні амонієві солі
- Декамін.
Похідні ундециленовой кислоти
- Ундеціленовая кислота, ундецілінат міді, ундецілінат цинку.
карбонові кислоти
- Октіціл.
Похідні борної кислоти
- Борна кислота, тетраборат натрію.
Препарати рослинного походження
- Анмарін.