Гостра печінкова недостатність

В основі гострої печінкової недостатності лежить глибока деструкція печінкової тканини, яка полягає в дистрофічних змінах, жировій інфільтрації печінкових клітин, некрозі і аутолизе (самопереваріваніем) печінкової тканини (картина гострої дистрофії печінки).

Відео: ЛІКУВАННЯ ПЕЧІНКИ і шлунково-кишкового тракту

Зазначені патологоанатомічні зміни обумовлюють різку функціональну недостатність печінки (гепатаргія). Це призводить, зокрема, до пригнічення її бар`єрної функції і аутоинтоксикации організму незнешкодженими токсинами кишкового походження. Велике значення має також порушення вуглеводного, жирового і особливо білкового обмінів з накопиченням в крові великої кількості амінокислот і аміаку, токсично діючих на ЦНС.

У лікарській практиці найбільш часто гостра недостатність печінки буває при розвитку гострої (підгострій) дистрофії печінки на грунті хвороби Боткіна. Можливий розвиток печінкової коми також у хворих цирозу, при важких холангитах (ускладнених множинними абсцесами печінки), злоякісних новоутвореннях печінки. Печінкова кома може битьь при деяких гострих отруєннях (новарсенолом, фосфором, хлороформом, грибним отрутою). Гостра (підгостра) дистрофія у хворих на інфекційний гепатит частіше виникає на фойє обтяжливих обставин, особливо при пізній госпіталізації, порушеннях режиму, дієти, перенесених в недавньому минулому інфекційних захворюваннях, вагітності.

Симптоми гострої печінкової недостатності

Вираженій картині печінкової коми при гострій недостатності печінки передує прекоматозний стан. Як вказувалося, найбільш часто в практиці зустрічається кома у хворих на гепатит. Тоді коматозний стан частіше розвивається на 2-му тижні від початку жовтяниці. Перші симптоми загрозливої печінкової коми: завзята головний біль, значна (особливо наростаюча) загальна слабкість, порушення і безсоння (Іноді безсоння вночі і сонливість вдень). Часто у хворих з`являються або різко посилюються болі в печінці. Надалі все більш наростає сонливість, часто спостерігаються нудота, блювота, наполеглива гикавка.

При вираженій картині гострої печінкової недостатності поряд з втратою свідомості відзначаються посмикування м`язів кінцівок, обличчя, хворий часом стогне, кричить (зокрема, в момент пальпації печінки). Підвищуються сухожильні рефлекси, нерідко симптом Бабинського позитивний.

Важлива ознака гострої дистрофії печінки, що обумовлює гостру печінкову недостатність, - зменшення її розмірів. У ряді випадків печінку зменшується дуже швидко (це прогностично дуже несприятливо), при цьому збільшена раніше печінка перестає прощупується, а потім може навіть наступити зникнення печінкової тупості під час перкуторного дослідження. Пальпація області печінки при гострій дистрофії різко болюча. У випадках печінкової коми, що розвивається при інфекційному гепатиті, інтенсивність жовтяниці наростає. Нерідко при вираженій картині печінкової коми спостерігається геморагічний синдром: петехіальні висипання, носові кровотечі, кривава блювота. Іноді з рота хворого виходить затхлий, солодкуватий запах (печінковий).

При дослідженні серцевої, судинної системи відзначаються розширення меж серця, глухість тонів, виражена тахікардія, артеріальна гіпотонія.

Часто буває здуття живота, іноді при гострій дистрофії печінки з`являються підшкірні і порожнинні набряки (Це пов`язано з патологією водно-сольового і білкового обміну на грунті важкої, функціональної недостатності печінки).

Температура тіла при відмові печінки нерідко підвищена (іноді до 40 °), в крові буває лейкоцитоз, в сечі визначаються уробілінурія, протеїнурія, циліндрурія і, що особливо характерно, кристали амінокислот лейцину і тирозину (проте вони зустрічаються рідко).

У кінцевій стадії коми згасають всі рефлекси (арефлексія), з`являються розлади дихання (типу чейн-стоксова або Куссмауля).

Постановка діагнозу гострої печінкової недостатності нескладна. Він ґрунтується на поєднанні у хворого коматозного стану з ознаками важкого ураження печінки, часто з наявністю жовтяниці та інших зазначених симптомів.

Відео: У Національному медичному центрі оголошено жалобу

Прогноз важкий, проте вихід з коматозного стану цілком можливий на будь-якому етапі при використанні сучасних засобів терапії.

Лікування гострої печінкової недостатності

Терапія починається якомога раніше: при перших загрозливих ознак - провісників. Хворому надається повний спокій, дієта з великою кількістю вуглеводів і різким обмеженням кількості жирів, має бути обмежена і кількість білків до 25-30 г в день. Рясне пиття (солодкий чай, морс, мінеральна вода Боржомі).

Необхідне проведення інтенсивної інсулін-глюкозотерапіі: глюкоза внутрішньовенно по 40-60-80 мл 40% розчину 3 рази / день, також по 600- 1000 мл 5% розчину щодня крапельно внутрівенно- інсулін по 8-10 ОД підшкірно (не застосовувати великі дози інсуліну одномоментно!) 3 рази / день одночасно з глюкозою. Бажано додаткове введення рідини (фізіологічного розчину або 5% глюкози) в крапельної клізми по 1000 мл 1-2 рази / день. Обов`язкові великі дози стероїдних гормонів (АКТГ-80 ОД, краще кортизон - 300 мг, по деяким рекомендаціям-500-1000 мг, преднізолон - 80-100-150 мг на добу).

Необхідна активна вітамінотерапія: вітамін В12 внутрішньом`язово (по 200-1000 мкг щодня), піридоксин, фолієва кислота, аскорбінова кислота внутрішньовенно, вітамін К внутрішньом`язово або всередину.

Від застосування ліпотропних медикаментів - холін-хлориду та метіоніну як утворюють радикал NH (при наявному під час печінкової коми гипераммониемии) рекомендується утриматися. Для зниження гипераммониемии слід застосовувати глютамінову кислоту, яка б пов`язала і знешкоджують аміак в крові, всередину - по 3-5 г в день, внутрішньовенно.

Спірним є питання про трансфузіях крові при гострій печінковій недостатності. Однак ми спостерігали в ряді випадків безсумнівний терапевтичний ефект від крапельних трансфузій плазми крові. Можуть бути також застосовані низькомолекулярні кровозамінники детоксіческого дії типу неогемодезу, низькомолекулярного полівінол. Одноразово внутрішньовенно вводять 300 мл неогемодезу. Трансфузии нативної плазми особливо бажані при геморагічному синдромі, при різкій гипопротеинемии і наявності підшкірних і порожнинних набряків. Показані обмінні гемотрансфузії.