Гостра ниркова недостатність у дітей

Гостра ниркова недостатність у дітей може виникнути внаслідок різних причин: важких травм і опіків, гострих інфекцій, важких інтоксикацій, шоку, анафілактичнихреакцій, масивного гемолізу, великого розтрощення тканин (синдром роздавлювання), дегідратації і знесолення (хлоропеніі).

Незважаючи на різноманітність перерахованих етіологічних чинників, патогенетичні механізми при гострих нефрозах подібні:

• по-перше, гостре порушення кровообігу в нирці (при шоку, колапсі, анафілаксії, важкої інфекції, гемолитическом кризі);
• по-друге, - дистрофічні зміни, пошкодження, викликані загальною важкою інтоксикацією і впливом отрут в певній концентрації при виведенні їх через нирки.

Відео: гостра ниркова недостатність + у дітей

Анатомічні зміни характеризуються явищами так званого некронефроза. З функціональної точки зору при гострому нефрозе найбільш істотні різке зниження клубочкової фільтрації і глибоке порушення реабсорбції, наслідком чого є зворотне надходження в кров азотистих шлаків, іонів калію.

нефрологи розглядають гостру ниркову недостатність у дітей при ряді станів: масивному гемолізі - гемолітична нирка, травмах (і опіках) - травматична нирка, зневодненні та хлоропеніі - хлоропеніческая нирка, при різних інтоксикаціях (отруєння солями ртуті, зокрема сулемою, солями свинцю, вісмуту, урану , хрому, фосфором, новарсенолом, бертолетової сіллю, етиленгліколь, барбітуратами, чотирьоххлористим вуглецем, сульфаніламідами, міцними кислотами) і інфекціях (сепсис, іктеро-геморагічний лептоспіроз, дифтерія, гострий гастроентерит, важкий черевний тиф) - токсікоінфекціоннимі нирка.

Симптоми гострої ниркової недостатності у дітей

У перебігу гострого нефроза токсікоінфекціоннимі природи можуть бути виділені чотири характерні періоду з наступними основними симптомами:

Відео: Сюжет ДТРК Самара 11.07.2013: Гостра ниркова недостатність на тлі кишкової інфекції

• шокова (початкова) стадія з вираженою інтоксикацією, загальними нервово-рефлекторними проявами, артеріальною гіпотонією (1-2 дні);
• олігоануріческой стадія з гіпостенурією, азотемією і гіперкаліємією і відносно пізно виявляються артеріальною гіпертонією (5-7- 10 діб);
• стадія відновлення діурезу з гіпостенурією і полиурией (близько 2-3 тижнів);
• стадія одужання, що протікає кілька місяців.

Деякі клінічні особливості гострої ниркової недостатності у дітей залежать від її етіологічних особливостей. Так, некронефроза на грунті отруєння солями важких металів (сулемою, азотнокислим вісмутом), міцними кислотами супроводжується тяжкими ураженнями травного тракту (стоматит, коррозівний езофагіт і гастрит, виразково-геморагічний коліт), при отруєнні антифризом (етиленгліколь) нерідкі гострі ураження печінки за типом токсичної гепатіта- при інтоксикації новарсенолом, сульфаніламідами відзначаються ураження печінки, гемоліз з гемоглобінуріей- при отруєнні бертолетової сіллю спостерігаються метгемоглобінемія і метгемоглобінурія- при некронефроза на грунті отруєння барбітуратами розвиваються важкі ураження нервової системи, явища барбитуровой коми.

Найбільш важкий стан хворих спостерігається в шокової (початковій) і олігоануріческой стадії. До початку останньої наростає і стає особливо різкій ниркова недостатність, клінічно що виявляється комплексом диспепсичних розладів - порушенням апетиту, блювотою, проносами, а трохи пізніше - симптомами, зумовленими інтоксикацією нервової системи - ейфорією, надалі затемненням свідомості, комою, диханням Чейна-Стокса. У крові виявляються особливо високий рівень залишкового азоту (250- 300-500 мг%), значна гіперкаліємія (30-40 мг% і більше, тобто 75-10 мекв / л і більше). Настільки високий вміст азотистих шлаків, калію в крові не тільки обумовлено їх ретенцией в зв`язку з нирковою патологією, а й, безсумнівно, пов`язане з інтенсивним білковим розпадом (катаболизмом). Дослідження сечі у випадках гострого некронефроза нерідко показує високу протеїнурію. У крові - лейкоцитоз, швидко наростаюча анемія.

Лікування гострої ниркової недостатності у дітей

Лікування визначається насамперед тими чи іншими конкретними етіологічними і патогенетичними механізмами, які зумовив гострий нефроз в даному випадку. Етіологічна терапія має особливе значення в перші години початку синдрому. При отруєнні солями важких металів, зокрема сулемою, негайно роблять повторні промивання шлунка (з попередніми, за 10 хв., Введенням сірководневого протиотрути, або паленої магнезії і вугілля, або яєчного білка з 10-15 яєць, або молока). Негайно підшкірно вводять унітнол. При отруєнні барбітуратами застосовують великі дози аналептиків (зокрема, 0,5% розчин бемегрида по 10 мл внутрівенно- хворим в стані барбитуровой коми - повторно через кожні 4-5 хв. Або безперервно крапельно. У випадках отруєння снодійними проводять також лікування активним форсованим діурезом (осмотичні діуретики: маніт, сечовина, лазикс), залуження плазми крові. При отруєнні бертолетової сіллю і нітратами вводять внутрішньовенно гипосульфит натрію.

У першій стадії (початкової, шокової) гострої ниркової недостатності у дітей проводяться заходи проти шоку і колапсу: при коррозівного зміни в шлунково-кишковому тракті (отруєння міцними кислотами, солями важких металів) вводять морфін, при важкому колапсі -кофеін, коразол, мезатон, норадреналін. Показані також введення внутрішньовенно великих кількостей глюкози (до 100-150 мл 40% розчину повторно з невеликими дозами інсуліну - по 12-16 ОД), трансфузии плазми. Можуть вводитися й плазмозаменяющіе розчини дезінтоксикаційної дії, наприклад неогемодез (неокомпенсан), по 300-400 мл внутрішньовенно крапельно. У важких випадках колапсу внутриартериально вводять кров. Рекомендуються стероїдні гормони - преднізолон, кортизон (дезаллергизирующих дію, протишокових ефект), глюкокортикоїди повинні обережно вводитися з розвитком олиго- ануріческой стадії у зв`язку з їх Катаболізує ефектом. Одним з ефективних заходів є обмінні трансфузії крові, які повинні проводитися якомога раніше. Особливо показані і часто дають разючий ефект обмінні переливання крові при нирковій недостатності, пов`язаної з масивним гемолізом, при трансфузіях конфліктної крові, інфекціях і інтоксикаціях, що викликають гемоліз або зміни гемоглобіну, при анаеробному сепсисі, септичному аборті, отруєннях (міцними кислотами, сульфаніламідами, метгемоглобіноутворювачами). У важких випадках застосовують обмінні трансфузії до 1500-2500 мл повторно (стежити за відповідністю обсягів введеної і видаляється крові!). Нерідко досить виражений ефект спостерігається вже при обмінних трансфузіях 500-600 мл крові. При великих обмінних трансфузіях вводять велику кількість цитрату натрію, що зменшує ацидоз.

Останнім часом при гострій нирковій недостатності у дітей використовуються анаболизирующего стероїди (які гальмують розпад білка і значно знижують темп наростання азотемії і калієм) - метандростенолон (а також неробол, дианабол, дураболин, нероболил, ретаболіл, адростаназол), тестостерон-пропіонат.

гемодіаліз

При відсутності ефекту від всіх перерахованих вище заходів, швидкому наростанні кількості залишкового азоту і гіперкаліємії приступають (зазвичай протягом 2 діб з моменту початку гострого нефроза) до внепочечного очищення крові за допомогою гемодіалізу або перитонеального діалізу.

Найпростішим методом екстраренального коригування азотемии, легко застосовним в умовах будь-якого стаціонару, є рясні промивання шлунка і кишечника. Шлунок промивають слабким розчином двовуглекислого натрію (по 10 л розчину на процедуру 2 рази / день). Промивні води необхідно досліджувати на сечовину (при значному зниженні її змісту подальші процедури припиняють). Для промивання кишечника використовують сифонні клізми. Особливий метод - перфузія кишечника за допомогою спеціального подвійного зонда.

В останні роки при різкій гіперкаліємії використовують іонообмінні смоли (всередину і ректально), що вимагає ретельного динамічного контролю за рівнем калію крові і електрокардіограми.

Відео: Лікування нирок - Ниркова колька у дітей причини?

Найбільш ефективними методами боротьби з азотемією, ацидозом, гіперкаліемнеб, гіпергідратацією є гемодіаліз і перитонеальний діаліз.

При діалізі (по непостійного методу) в черевну порожнину по голці вводять 2 л діалізірующего розчину, а потім троакар (або спеціальну пластмасову втулку через розріз в черевній стінці, фіксується до його краях). Через троакар або фістулу вводять в черевну порожнину катетер з безліччю дрібних отворів. Діалізірующей розчин виводять назовні і вводять знову наступні 2 л розчину. Через кожні 45 хв. процедуру повторюють (тривалість сеансу перитонеального діалізу - 12-36 годин, всього через черевну порожнину пропускається 20-50 л розчину).

Відео: Лікування нирок - Чому захворювання нирок часто виникають у дітей

Діалізірующей розчин має наступний склад: хлориду натрію - 6,1 г, хлориду калію - 0,35 г, хлориду магнію-0,5 г, хлориду кальцію - 0,2 г, однозамещенного фосфату натрію - 0,07 г, двовуглекислого натрію - 2,2 г, глюкози - 20 г, води - до літра (на кожен літр розчину додають антибіотик і 10 мг гепарину). При підвищенні вмісту глюкози посилюється вихід рідини з тканин (дегідратація) - якщо необхідно збільшити обсяг рідини в організмі (гідратація), знижують вміст глюкози в розчині.

При високому темпі наростання калиемии, важкої азотемии (вміст залишкового азоту вище 300- 400 мг%) найкращим способом екстраренального очищення крові є гемодіаліз.

Лікування гострої ниркової недостатності у дітей складно, вимагає спеціальної підготовки, спеціальної апаратури, ретельного динамічного лабораторного контролю. При важких інфекціях і інтоксикаціях, що ускладнилися гострою некронефроза (синдромом токсікоінфекціоннимі нирки), лікування краще проводити в умовах спеціального ниркового центру або за відсутності ефекту консервативних заходів госпіталізувати туди хворих в ранні терміни.