Пластика стравоходу у дітей

Підхід до пластики стравоходу у дітей визначається такими головними чотирма принципами.

1. Стравохід - кращий провідник для їжі, якщо, зрозуміло, він нормально функціонує і не має схильності до злоякісного росту, як це буває при опіках лугом або при стравоході Барретта.

2. Найкращий трансплантат - прямий, без вигинів і поворотів. Дуже важливо, щоб він володів цими властивостями, оскільки часто потрібна езофагоскопія і дилатація. Майже всі трансплантати функціонують в більшій мірі як пасивні провідники, ніж за рахунок власної рухової активності і перистальтики.

3. Використовуючи будь-який метод пластики, бажано запобігти рефлюкс з шлунку в трансплантат, а тому кращі види заміщення стравоходу - ті, при яких дистальний нормальний відділ стравоходу з стравохідно-шлунковим з`єднанням залишається чинним і інтактним.

4. Надзвичайно важлива надійність пластики, яка повинна бути проведена таким чином, щоб не виникала необхідність бужирования анастомозу (на кінцях трансплантата), за винятком фази загоєння. Стриктури після трансплантації слід лікувати тільки хірургічним шляхом. Якщо після закінчення пластики стравоходу у дітей трансплантат не функціонує досить добре, може і повинна бути проведена реконструкція з метою створення і забезпечення найбільш прямого і надійного шляху для проходження їжі.

Вибір методу пластики стравоходу у дітей

Одна з проблем, яка визначає, в поєднанні з іншими факторами, вибір методу пластики стравоходу, - можливість розвитку у пацієнта хронічних хвороб серця, які іноді вимагають хірургічного втручання через стернотоміческій доступ. У тих випадках, коли була зроблена загрудинная пластика, цей доступ до серця надзвичайно складний. І навпаки, якщо спочатку дитина був оперований на серце через стернотоміческій доступ, необхідно подумати про інше, альтернативну (загрудинном) методі пластики стравоходу.

Відео: Пластика стравоходу з трьох доступів - 3 з 4.avi

Вибір термінів пластики стравоходу у дітей

У тих випадках, коли є атрезія стравоходу без дистального трахео свища і вирішено не робити спроб подовження сегментів, товсто кишкова пластика може бути проведена в періоді новонародженості. Однак більшість дитячих хірургів в подібних ситуаціях роблять шийну езофагіт і гастростому, а пластику стравоходу товстою кишкою виконують після 6 міс. Деякі ж відкладають цю операцію навіть до 1,5 років. І той і інший варіант має свої переваги як в теоретичному, так і в практичному плані. У більшості опублікованих робіт рекомендується більш пізній втручання. Однак, якщо дитина не годується через рот протягом багатьох місяців »то після пластики стравоходу він може так і не захотіти їсти. Тому при наявності гастростоми годування через неї має поєднуватися з «бутафорським» годуванням через ріг, щоб наповнення шлунка асоціювалося у дитини з прийомом їжі через рот і ковтанням. У тих випадках, коли спроби подовження сегментів стравоходу або накладення анастомозу при ахалазии стравоходу з нижнім сфінктером при великому діастазі зазнали невдачі, а також при каустичних опіках, пластика стравоходу, природно, проводиться після періоду новонародженості.

Пасивне або активне дренування має супроводжувати будь анастомоз стравоходу, де б він не накладався - на шиї або в грудній клітці.

Ускладнення пластики стравоходу у дітей

Пластика стравоходу у дітей може спричинити за собою ряд цілком передбачуваних ускладнень, найбільш серйозним з яких є порушення кровопостачання трансплантата. Як уже згадувалося раніше, це ускладнення частіше зустрічається при толстокишечной пластиці і може бути розпізнано під час операції але такими ознаками, як зміна забарвлення трансплантата і пульсації судин. При наявності цих симптомів слід послабити натяг трансплантата або усунути перекрут його ніжки. Якщо дані маніпуляції виявилися безуспішними, то від трансплантації слід відмовитися, бо надія на те, що кровообіг відновиться в післяопераційному періоді, як правило, не виправдовується.

Відео: Відразу після народження Ксюші Стиценко поставили страшний діагноз

Після пластики стравоходу у дітей добре васкуляризована трансплантатом іноді через кілька днів з`являється лихоманка, зростає лейкоцитоз і збільшується кількість виділень зверху із зони проксимального анастомозу. Контрастне дослідження виявляє зміна стану слизової трансплантата. При подібній ситуації слід видалити трансплантат, відновити шийну езофагіт і в подальшому зробити який-небудь інший вид пластики. Багато хірургів мають досвід успішного використання лівої половини товстої кишки після невдалої пластики стравоходу у дітей правою половиною. Ми вважаємо, що в таких випадках навряд чи варто жертвувати такою великою кількістю товстої кишки, і вважаємо за краще використовувати або шлунковий циліндр, або переміщення шлунка.

Виразка як шлункового циліндра після пластики стравоходу у дітей, так і товстокишкового трансплантата може розвинутися в результаті рефлюксу і застою вмісту в штучному стравоході, чому сприяє наявність в ньому вигинів, а також затримка випорожнення шлунка. У більш пізні терміни іноді виникають ускладнення, обумовлені поразкою блукаючого нерва внаслідок залучення його в процес після хімічного опіку чи попередніх невдалих спроб пластики стравоходу. Залишається спірним питання про те, чим доцільніше доповнювати пластику стравоходу - пилоропластикой або іншими втручаннями, що сприяють прискоренню спорожнення шлунка. Зрозуміло, дуже важливо для профілактики виразки усунути під час пластики всі вигини, які можуть бути резервуарами для скупчення і затримки їжі. Але якщо це ускладнення все ж виникло, то ревізію нижнього відділу толстокишечного трансплантата для усунення надлишкових петель і вигинів слід робити з дуже великою обережністю, щоб не пошкодити судинну ніжку, що може привести до втрати всього трансплантата.

У одного з наших пацієнтів після загрудинной толстокишечной пластики стравоходу розвинувся рецидивний стеноз верхнього анастомозу і важкий гастроезофагеальний рефлюкс в нижній відділ трансплантата. Ми виділили обидва кінці трансплантата через комбінований доступ (правобічна торакотомія і лапаротомія), Опустили трансплантат знову в черевну порожнину, а потім провели його позаду кореня правої легені, реанастомозіровалі з верхнім відділом стравоходу, вкоротили і анастомозірованной з нижнім відрізком стравоходу, завершивши операцію фундоплікаціей по Талю. Результати були відмінними. Зрозуміло, настільки велика повторна операція рідко буває необхідною, але тим не менше вона цілком здійсненна і може радикально допомогти при незадовільних результатах первинної пластики стравоходу у дітей.