Пластика стравоходу шлунком

Відео: Пластика стравоходу з трьох доступів - 1 з 4.avi

У ситуації, коли загрожує видалення стравоходу, повинні бути зроблені будь-які спроби збереження хворому його власної стравоходу, проте не завжди це буває можливо. У таких випадках доводиться йти на той чи інший варіант його заміщення.

Показання для пластики стравоходу

Атрезія стравоходу: при наявності дуже великого діастаза, коли відстрочений анастомоз не вдалося накласти, а також у випадках невдачі при накладенні первинного анастомозу, що закінчився шийної езофагостоми.
Каустичний опік стравоходу, коли бужирование виявилося неефективним.
Пошкодження стравоходу в результаті тривалого перебування в ньому стороннього тіла.
Пухлини стравоходу, наприклад дифузний лейоматоз, запальні псевдопухлини.
Розлади рухової активності.

Відео: Пластика стравоходу

Відомі 4 методу пластики стравоходу:

товстокишковій трансплантатом;
шлункової трубкою;
тощекішечний трансплантатом;
переміщення шлунка в грудну клітку.

Відео: Пластика стравоходу шлунка. навчальний фільм

Протягом останніх 20 років методом вибору є пластика стравоходу шлунком після переміщення його в грудну порожнину. Цей метод має такі переваги:

Шлунок має прекрасне кровопостачання.
Розміри шлунка цілком достатні, щоб провести його до шиї.
Метод має на увазі накладення лише одного анастомозу.
Неспроможність анастомозу і стриктури виникають рідко.
Технічно метод досить простий у виконанні.

перед планованої операцією пластики стравоходу шлунком необхідно підготувати кишечник, щоб товста кишка була «порожній» на випадок, якщо не вдасться зробити переміщення шлунка і доведеться використовувати для пластики стравоходу товсту кишку. хірург повинен володіти всіма методами пластики стравоходу.

хід операції

Проводять серединну верхню лапаротомию. На шиї виробляють елліптоідний розріз навколо шийної езофагостоми або, як альтернатива, «низький» поперечний правобічний або лівобічний розріз, щоб виділити шийний відділ стравоходу. Може знадобитися бічна торакотомія, якщо хірург зустрінеться з будь-якими труднощами при мобілізації торакального відділу стравоходу - подібна ситуація буває у випадках езофагіту після каустического опіку, а також після різних повторних спроб збереження власного стравоходу.

Виводять в рану шлунок і гастростомічний отвір вшивають. Мобілізують шлунок по великій і малій кривизні, зберігаючи цілісність аркад правих шлунково-сальникової і шлункової артерій.

Мобілізацію продовжують проксимально, перев`язуючи і перетинаючи короткі шлункові судини між дном шлунка і селезінкою, а також ліві шлункові артерію і вену.

Відео: Складна операція з видалення стравоходу і його заміщення

Культ дистального відділу стравоходу (в разі великого діастаза) мобілізують з заднього середостіння шляхом перетину диафрагмально-стравохідної «мембрани». Перетинають передній і задній стовбури блукаючого нерва. Стравохід відсікають на рівні стравохідно-шлункового переходу і дефект в шлунку вшивають.

Проводять пилоропластика. На малюнку видно місця вшитий гастростомічний отвори і стравохідно-шлункового переходу (після відсікання стравоходу). Езофагогастроанастомоз буде накладатися на найвищому місці ( «вершині») дна шлунка. Два шва різними нитками накладають в цьому місці на дно шлунка. Необхідність у використанні різного шовного матеріалу пояснюється тим, що ці шви будуть служити для орієнтації, щоб при проведенні шлунка в грудну клітку і на шию не перекрутити його.

З шийного розрізу мобілізують стравохід. При цьому слід уникати «входження» в підслизовий шар, щоб не порушити кровопостачання стравоходу. Поворотний гортанний нерв (n. Laryngeus recurrens) повинен бути збережений при мобілізації.

Медіастинальної тунель створюють наперед від превертебральние фасції. Виділення продовжують зверху в задньому середостінні безпосередньо ззаду від трахеї і вниз, знизу в превертебральние просторі позаду серця під візуальним контролем. Завершують формування тунелю в задньому середостінні, використовуючи виділення пальцями зверху і знизу. Якщо при створенні тунелю і пальцевому виділення в задньому середостінні виникли будь-які проблеми, то бажано провести бічну трансплеврального торакотомию і завершити створення тунелю під безпосереднім візуальним контролем. До цього доступу доводиться також вдаватися для видалення рубцево-зміненого стравоходу або пухлини стравоходу.

Використовуючи шви-держалки як провідники, шлунок переміщують вгору через стравохідний отвір і тунель в задньому середостінні до тих пір, поки його дно не з`явиться в шийному розрізі. Переміщення шлунка має проводитися плавно і без натягу, при цьому важливо орієнтуватися на шви-держалки, щоб правильно розташувати шлунок і уникнути його перекручування в задньому середостінні.

Однорядний анастомоз між шийним відділом стравоходу і дном шлунка накладають ниткою 5/0 або 6/0 через всі шари. Перед завершенням зшивання передньої губи анастомозу в шлунок проводять назогастральную трубку 10Р-12Е Рани вшивають, залишаючи м`який гумовий дренаж на шиї. У дітей з атрезією стравоходу, які до цього ніколи не приймали їжу через рот, настійно рекомендується накласти еюностому для харчування. Післяопераційний ведення в основному не відрізняється від такого після будь-яких великих втручань. Однак ми рекомендуємо в деяких випадках, вибірково, застосування міорелаксантів і ШВЛ протягом як мінімум 2-3 добу після операції.

висновок

Летальність після операцій переміщення шлунка становить приблизно 5%, в той час як частота ускладнень значно вище. Найбільш частими ускладненнями є:

Неспроможність анастомозу - 12%.
Стриктура анастомозу - 19,6%.
Труднощі ковтання - 30%.
Затримка випорожнення шлунка - 8,7%.
Ускладнення, пов`язані з наявністю еюностомія - 4%.
Демпінг-синдром - 3%.

У більшості випадків хворі після цієї операції краще приймати невеликі порції їжі, але часто, хоча в основному встановлюється звичайний режим харчування.