Пластика стравоходу товстою кишкою
Відео: Хірургічне лікування опікових стриктур стравоходу © Surgical treatment of burn esophageal strictures
У США найбільш популярна пластика стравоходу правою половиною товстої кишки. В Англії частіше для цих цілей використовується її ліва половина. Товста кишка може бути переміщена як в антіперістальтіческіе напрямку, так і ізоперістальтіческім. деякі хірурги воліють проведення трансплантата з поперечного відділу або лівої половини товстої кишки внутріторакально позаду кореня легені, не надаючи особливого значення при цьому перистальтической орієнтації трансплантата.
При порівняльному вивченні досвіду операцій пластики стравоходу товстою кишкою відзначено, що в 70% випадків трансплантат був проведений позаду кореня легкого ізоперістальтіческім і в 30% - ретростернального. В основному це були пацієнти з атрезією стравоходу і куксою його дистального сегмента. Неспроможність проксимального анастомозу виникла в 31% спостережень, причому стриктура в цій зоні розвинулася в 15% випадків серед пацієнтів, яким була проведена ліва частина товстої кишки позаду кореня легені за Уотерстон, і в 41% - після ретростернальной пластики стравоходу товстою кишкою. Крім того, у 60% пацієнтів з загрудинної пластикою виявлено рефлюкс, в той час як при операції але Уотерстон це ускладнення відзначалося лише у 18% хворих. Частина пацієнтів з товстокишковій ретростернального трансплантатом зажадали хірургічного втручання з приводу виразок. Аналіз результатів лікування дозволив зробити висновок, що більш краща пластика стравоходу з лівої половини товстої кишки з проведенням трансплантата позаду кореня легені за Уотерстон.
За даними іншого публікації з аналізом операцій пластики стравоходу товстою кишкою, при ретростернального і інтраторакального проведенні трансплантата функціональні результати були однакові, але стриктури, що зажадали резекції, розвивалися лише при ретростернальной пластиці.
Ускладнення пластики стравоходу товстою кишкою
При загрудинном проведенні правої половини товстої кишки зазначалося більшу кількість інтраопераційних ускладнень ішемічного характеру, ніж при використанні методу Уотерстон зі взяттям трансплантата з поперечного відділу або лівої половини товстої кишки. Дані відмінності можуть бути пояснені тим, що майже у 70% хворих права половина товстої кишки не має крайової артерії, необхідної для харчування трансплантата.
Хоча в одній з робіт відзначається неспроможність проксимального анастомозу трансплантата всього в 2% випадків, однак більшість хірургів повідомляють про розвиток даного ускладнення значно частіше - у 30-33% хворих. Якщо неспроможність езофагоколонастомоза можна пояснити як технічними похибками при його накладення, так і легким ступенем ішемії, то формування стенозу, безсумнівно, пов`язане тільки з ішемією. Повторне бужирование в таких ситуаціях, як правило, неефективно. Тому більшість стриктур анастомозу, прояви яких зберігаються протягом більш, ніж 6 місяців після пластики стравоходу товстою кишкою, однозначно потребують хірургічної корекції. Лікування неспроможності анастомозу, так само як і втручання з приводу стенозу стравоходу, значно полегшуються, якщо анастомоз створений на шиї. На щастя, проксимальний анастомоз найчастіше тут і розташований, бо саме до цього рівня зазвичай поширюється опікове ураження проксимально і тут же знаходиться короткий верхній сегмент стравоходу при ізольованій атрезії.
Серед наших хворих була одна дівчинка, якій у віці 3 років була проведена пластика стравоходу товстою кишкою з приводу післяопікових стенозу. Незважаючи на періодично рецидивувати прояви верхньої анастомотіческіе стриктури, вона відчувала себе цілком пристойно до 18 років, коли виник свищ на шиї. Первинно анастомоз накладався між шийним відділом стравоходу і термінальної частиною клубової кишки. Для ліквідації пізнього стравохідно-шийного свища була зроблена стернотомія і розріз уздовж tenia для подовження сегмента товстої кишки, що дозволило прибрати термінальний відділ клубової кишки і сліпу кишку. Потім був накладений анастомоз між стравоходом і висхідним відділом товстої кишки. Після цієї операції клінічні прояви зникли. При першому описі згаданого методу подовження за грудинного толстокишечного трансплантата пропонувалося висічення tenia. Однак множинні розрізи tenia більш легкі у виконанні і не менш ефективні.
Рефлюкс в товстокишковий трансплантат після пластики стравоходу товстою кишкою зазвичай мінімальний, якщо збережений дистальний відділ стравоходу і з ним анастомозірованной трансплантат. Вважається, що запобігти рефлюкс можна і в тому випадку, коли трансплантат з лівої половини товстої кишки з`єднується зі шлунком низько на задній стінці. Однак, на нашу думку, це не так. Хоча і висловлюється думка, що интраабдоминальная локалізація сегмента трансплантата довжиною 10 см ефективно запобігає рефлюкс, рентгенологічне дослідження з контрастною речовиною під контролем екрану і манометр не підтверджують це припущення.
Профілактиці рефлюксу в трансплантат після пластики стравоходу товстою кишкою ефективно служить створення тунелю в підслизовому шарі, що забезпечує антірефлюксний механізм. Що ж стосується фундопликации Ниссена навколо передній півкола кологастроанастомоза, то хоча вона і дає хороші результати в експерименті на тварин, проте у людей не завжди запобігає рефлюкс Автори цих експериментальних робіт вважають, що кращий метод профілактики рефлюксу - створення колоезофагоанастомоза по Уотерстон.
Вивчення впливу кислоти шлункового соку на дистальний кологастроанастомоз встановило, що лужний секрет товстої кишки має тенденцію нейтралізувати кислоту і пріталківать її назад в шлунок до того, як виникнуть будь-які ускладнення, з нею пов`язані Проте, виразки дистальнихвідділів трансплантата, якщо вони виникають , є результатом впливу кислого шлункового вмісту. Більшості пацієнтів, у яких розвинулися виразки, пластика стравоходу не доповнювалася пилоропластикой або пілороміотоміей, мета яких - покращити випорожнення шлунка. Результати даного дослідження зайвий раз підтверджують, що в тих випадках, коли накладається кологастроанастомоз, необхідно одночасно проводити дренування шлунка.
Вивчення рухової активності толстокишечного і інших трансплантатів стравоходу показало, що товста кишка добре просуває харчова грудка, незважаючи на те, що немає чітких ознак координованої перистальтики. Дослідження більш віддалених результатів дозволяє говорити про те, що не має особливого значення - з- або антіперістальтіческіе пересаджена товста кишка. У будь-якому випадку вона досить швидко втрачає здатність просувати вміст і служить лише як пасивний провідник для їжі. Не було ніякої різниці і в плані процесу ковтання при обстеженні 60 пацієнтів, дві третини яких мали антіперістальтіческіе товстокишковий трансплантат. Рефлюкс з шлунку в дистальнівідділи трансплантата отмечатся також незалежно від перистальтической його орієнтації. А ось якщо була зроблена пілоропластика, то ускладнення зустрічалися рідше. Подібні ж результати отримані і іншими авторами, які у 84 хворих виробляв і як з-, так і ангіперістальтіческую толстокишечную трансплантацію.
Функціональне дослідження толстокишечного трансплантата з молоком міченим ізотопом, показало. що у пацієнтів, які не мали ніяких скарг, спорожнення трансплантата наступало менш, ніж за 45 хв, а гастроезофагеальний рефлюкс при цьому був відсутній. У хворих же з тими чи іншими клінічними проявами виявлена затримка випорожнення трансплантата в поєднанні з рефлюксом або тільки рефлюкс. Загалом функція толстокишечного трансплантата оцінена як задовільна.
Пізні ускладнення пластики стравоходу товстою кишкою
З пізніх ускладнень пластики стравоходу товстою кишкою слід назвати надмірне зростання трансплантата, що може навіть призвести до його завороту і непрохідності, як було описано в одному зі спостережень. Виразка трансплантата іноді сприяє його прориву в перикард. Ми спостерігали пацієнта, у якого в результаті виразки трансплантата розвинувся контактний остеомієліт грудини, його лікування представило надзвичайні складності.
Що стосується нашого підходу до пластики стравоходу товстою кишкою, то ми вважаємо за краще брати ліву половину товстої кишки і використовувати метод Уотерстон з проведенням ніжки трансплантата позаду підшлункової залози. Дистальний анастомоз, якщо це можливо, створюємо з дистальним відрізком стравоходу. У більшості цих хворих ми також проводимо фундоплікацію по Талю, щоб зміцнити кардіальний жом і запобігти гастроезофагеальний рефлюкс в трансплантат. Але в принципі ми вважаємо за краще використовувати заміщення стравоходу шлунковим циліндром, який проводимо вгору через природне стравохідний отвір діафрагми і анастомозіруя з проксимальним (шийним або медіастинальної) відділом стравоходу, дистальну частину якого резеціруем.
