Репродуктивні технології в росії
В основі феноменальних досягнень сучасних допоміжних репродуктивних технологій лежать дослідження, розпочаті в XIX столітті. Після відкриття Карлом Бером (1827) ролі яйцеклітини ссавців в репродукції настав новий етап у вивченні запліднення і практичного використання досягнень ембріології. Важливі піонерські дослідження в цій області були зроблені Дмитром Оскаровичем Оттом. На засіданні Лейпцігського акушерського суспільства (Gesellschaft fur geburtshulfe) 15 травня 1882 року Д.О. Отт виступив з доповіддю про роботи по штучному заплідненню.
У 80-і роки XX століття, в період становлення екстракорпорального запліднення (ЕКО), Ідея Д.О. Отта знайшла свій розвиток в клінічній практиці, коли виникло поняття донор сперми, який допомагає бездітним батькам вирішити їх проблему. Через невдачі з заплідненням in vitro Патрік Стептоу і Роберт Едвартсен стали вводити сперму і яйцеклітини в фаллопієві труби хворих, які страждають на безпліддя. Цей метод увійшов у допоміжні репродуктивні технології (ДРТ) під абревіатурою ГІФТ і став важливим етапом у створенні технології ЕКЗ.
Науково-дослідна робота в галузі штучного запліднення ооцитів людини почалася в 1975 році зі створення групи раннього ембріогенезу людини. Експериментальні дослідження по вивченню фолликулогенеза і оогенезу велися під керівництвом проф. А.І. Нікітіна. У 1984 р впритул підійшли до впровадження накопичених знань і досвіду в практику лікування трубної форми безпліддя. Роботу клініцистів очолював проф. Г.А. Савицький. Протягом 1984-1986 років Р.Д. Іванової було вироблено 119 лапароскопій, в результаті яких отримано 159 ооцитів. З 77 ооцитів, відібраних для інсемінації за морфологічними ознаками зрілості, запліднити і згодом дав дробящийся зародок 51 ооцит. Перенесення ембріонів в матку був здійснений 37 жінкам (29 - по одному ембріону і 8 - по 2). У одній з цих жінок наступила вагітність.
27 листопада 1986 року в НДІ АІГ ім. Д.О. Отта народився хлопчик - перша дитина «з пробірки» в Санкт-Петербурзі (тодішньому Ленінграді). Він виявився другою дитиною в СРСР, з`явилися на світ в результаті успішного застосування методу екстракорпорального запліднення (ЕКЗ). Першою була дівчинка, яка народилася в Москві на 8 місяців раніше.
З початком перебудови практично припинилося державне фінансування ЕКО. Ефективність методу залишалася вкрай низькою, частота настання вагітності не перевищувала 10%. Керівництвом інституту був проведений аналіз ситуації, що склалася. Стало очевидним, що подальший розвиток цього методу лікування безпліддя неможливе без докорінних змін в організації роботи з пацієнтами, в забезпеченні ембріологічної частини програми сучасними витратними матеріалами (лабораторним посудом, культуральними середовищами), без заміни застарілого обладнання. Здійснення необхідної модернізації та реорганізації вимагало великих матеріальних витрат, непосильних для бюджету інституту в епоху перебудови. Догляд на початку 1993 року керівника лабораторії і 3 співробітників поставив ще одну проблему - створення нового колективу. Простіше було закрити цей напрям в діяльності ІАГ. Неможливо переоцінити роль академіка РАМН професора Е.К. Айламазяна, зберіг лабораторію. Більш того, під його керівництвом було розпочато роботу по виходу з кризи.
У березні 1993 року відділення екстракорпорального запліднення було виділено в самостійний підрозділ, до якого увійшла група раннього ембріогенезу людини. В цей же час в рамках міжнародного співробітництва було укладено договір з інститутом репродуктивної генетики, Чикаго, США. Президент цієї фінансової інституції Юрій Берлінський на той час уже був одним зі світових лідерів в області преимплантационной генетичної діагностики. Відповідно до досягнутих домовленостей чиказька сторона здійснила дооснащення відділення апаратурою, забезпечила безперебійне постачання всім необхідним, провела навчання та перепідготовку співробітників. В результаті капітального ремонту триповерхового корпусу 4 літер А стало можливим не тільки вести амбулаторний прийом та консультування, а й надавати всі види акушерської та гінекологічної допомоги в комфортних умовах, що відповідають найвищим вимогам. Тим самим був створений комплекс, що забезпечує всі види діагностики та лікування безпліддя від ендовідеохірургія до допоміжних репродуктивних технологій, ведення вагітності та пологів після подолання безпліддя, спостереження за новонародженими. Відділення стало називатися відділенням допоміжних репродуктивних технологій.
Відео: ХХV Ювілейна міжнародна конференція РАРЧ «Репродуктивні технології сьогодні і завтра»
Для вирішення численних організаційних проблем в травні 1993 року був створений центр репродукції ЕКО, згодом перейменований в міжнародний центр репродуктивної медицини (МЦРМ).
Уже перший місяць роботи в нових умовах показав, що всі зусилля були марними, вперше вдалося досягти 20% в частоті настання вагітності.
Протягом минулих 10 років лікарями і ембріології відділення і МЦРМ було не тільки проведено понад 4,5 тисячі лікувальних циклів ДРТ, а й велася інтенсивна науково-дослідна робота по вдосконаленню лабораторного та клінічного етапів ЕКО. На підставі проведених досліджень, які стосувалися процесів в ендометрії при індукції суперовуляції, особливостей фолликулогенеза і відповіді яєчників на стимуляцію, ефективності процедур при різних формах безплідності, були внесені важливі зміни в моніторинг індукції суперовуляції, розроблені оригінальні критерії завершення стимуляції яєчників і введення лХГ, впроваджені нові схеми, методи та програми допоміжних репродуктивних технологій.
Найголовнішим підсумком минулого десятиліття стало те, що ЕКО стало визнаним високоефективним методом подолання безпліддя. Середня частота настання вагітності у наших пацієнток протягом вже більше 4 років знаходиться на рівні кращих світових досягнень і перевищує 40% (макс. 47,8%, хв. 43,5%), в той час як середньоєвропейські результати залишаються нижчими 30%.
Вперше в Росії і країнах колишнього СРСР був створений банк донорів сперми і ооцітов- в 1995 році народилися перші діти в програмі ІКСІ і сурогатного материнства.
Сучасне обладнання та впровадження новітніх мікроманіпуляціонной технологій, зокрема, ін`єкції сперматозоїда в цитоплазму яйцеклітини (ІКСІ), дозволили проблему подолання важких форм чоловічого безпліддя. На сьогодні частка ІКСІ становить понад 25% усіх лікувальних циклів допоміжних репродуктивних технологій, а частота настання вагітності така ж, як в класичному ЕКЗ. Співпраця з урологами дозволило впровадити паркан сперматозоїдів з яєчка і його придатка - операції Пеза, МЕЗА, ТЕЗА. З 1998 р в центрі виконано понад 100 таких операцій. Накопичений досвід свідчить про високу ефективність цього методу. При збереженому сперматогенезе застосування чрескожних біопсій органів мошонки в поєднанні з ІКСІ дозволяє від чоловіків з азооспермией отримати вагітність у 50% випадків.
До теперішнього часу програма «Сурогатне материнство» залишається унікальною з багатьох поглядів. Фахівцями відділення ДРТ і МЦРМ визначено обсяг обстеження сурогатних матерів, розроблені: алгоритм проведення програми, медичні показання, а також цілий ряд документів, які були прийняті Радою Російської Асоціації Репродукції Людини і увійшли в регламентуючі документи М3 РФ.
Накопичений досвід з ведення вагітностей у сурогатних матерів дозволив зробити наступні висновки. У зв`язку з високою частотою імплантації і многоплодия, в програмі «Сурогатне материнство» необхідно зменшити кількість переносите ембріонів до двох або одного. У критерії відбору ембріонів, які підлягають редукції, слід включити локалізацію плідного яйця, маючи на увазі можливість профілактики формування передлежанняплаценти у передлежачого до внутрішнього зіву цервікального каналу плодового яйця.
У світі немає єдиного погляду на медичні та правові аспекти донорства. Довгий час у вітчизняній медичній практиці розглядалося тільки донорство нативной сперми і були відсутні регламентуючі документи за критеріями відбору та обстеження донорів яйцеклітин. Відділення ДРТ і МЦРМ стали першими, хто створив «Банк кріоконсервованої донорської сперми». З самого початку роботи ми були прихильниками використання тільки кріоконсервованої сперми донора. Такий підхід має важливі переваги: можливість поділу в часі донора і реципієнта, забезпечення технології ІІ і ЕКО, незалежно від часу візиту донора- повноцінний бактеріологічний контроль за донорським матеріалом, повторне обстеження донорів для виявлення СНІДу, сифілісу, гепатиту та інших інфекцій, що є необхідною умовою в профілактиці поширення цих хвороб. Ця позиція була підтримана російської асоціацією репродукції людини і М3 РФ, що знайшло відображення в зазначених вище документах.
Протягом багатьох років за підтримки академіка Е.К. Айламазяна вели боротьбу із залишковим принципом в донорство яйцеклітин, вважаючи його неприпустимим у зв`язку з сучасними можливостями кріоконсервації яйцеклітин і ембріонів. У ці роки було створено перший в СНД «Банк донорів ооцитів», до якого увійшли вже більше 200 спеціально обстежених жінок у віці від 20 до 33 років.
Особливий інтерес представляє рішення проблеми абсолютного безпліддя у групи хворих з дисгенезією гонад за допомогою донорських ооцитів і екстракорпорального запліднення. В результаті успішного проведення програми донорства яйцеклітин у хворої з каріотипом 46ХУ і ведення вагітної співробітниками допологового відділення НІІАіГ їм Д.О. Отта в 1999 р вперше в СНД відбулися пологи двійнею у хворої з тестикулярной дисгенезією гонад. На сьогоднішній день вдалося подарувати щастя материнства ще однієї хворої з дисгенезією гонад і хворий з синдромом Шерешевського-Тернера.
Важливою подією стали результати в області кріоконсервації ембріонів. В останні роки перейшли до 120-годинному культивування та перенесення 2-х ембріонів. Збільшення періоду культивування до стадії бластоцисти має цілу низку важливих переваг, таких як: перспективна оцінка ембріонів стає точніше, перенесення ембріонів в матку за часом відповідає цьому моменту при природному транспорті, зростає частота імплантації, що дозволяє переносити меншу кількість ембріонів, не знижуючи ймовірність настання вагітності . Так, за результатами роботи за 2002 і першу половину 2003 року за перенесення на 5-й день культивування двох ембріонів на стадії бластоцисти частота настання вагітності склала 65,7%.
З метою забезпечити оптимальне для пацієнта використання надлишкових ембріонів хорошої якості нашими співробітниками були розроблені методи ефективної кріоконсервації бластоцист. Частота виживання бластоцист склала 78%, а частота настання вагітності - 37%. При цьому якщо хоча б одна з перенесених бластоцист мала максимальну оцінку за використовуваної нами морфологічної класифікації, то частота настання вагітності зростала до 53%.
Відео: ЕКО в Росії. Борис Лордкіпанідзе
Це дозволяє зробити висновок про те, що кріоконсервація бластоцист призводить до оптимізації використання всіх життєздатних ембріонів, отриманих в одному циклі, збільшує шанси настання вагітності без додаткової стимуляції яєчників і, як наслідок, дозволяє перейти до переносу одного ембріона в циклі.
У той час як криоконсервация людських ембріонів на різних стадіях розвитку широко застосовується в клінічній практиці, заморожування - відтавання ооцитів залишається привабливою, але недостатньо відпрацьованою технологією. Як виявилося, зрілі людські ооцити досить чутливі до дії кріопротекторів і до самого процесу заморожування - відтавання. Одним з останніх досягнень міжнародного співробітництва відділення ДРТ інституту є успішна відпрацювання технології кріоконсервації і запліднення розморожених ооцитів, яка забезпечує можливість тривалого збереження ооцитів життєздатними.
Отримані результати показали, що заморожування не впливає на біологічну здатність ооцитів до запліднення, тим самим відкриваючи шлях до використання кріоконсервації ооцитів або тканини яєчника у зацікавлених в збереженні репродуктивної функції хворих, яким належить кастрація, хіміотерапія або рентгенотерапія. Кріоконсервація ооцитів дозволила б спростити процедуру донорства ооцитів в програмах ЕКЗ, оскільки зняла б просторову і тимчасову залежність реципієнта ооцитів від їх донора.
Ще у вересні 1993 року були проведені перші цикли ЕКЗ і преимплантационной діагностики на муковісцидоз у 8 подружніх пар. Однак вагітність не вдалося отримати ні в одному випадку (через фінансові проблем подальші роботи в цій галузі були перенесені на Кіпр). Результатом спільної роботи співробітників нашого центру (лікар Е.В. Ісакова) і чиказького інституту репродуктивної генетики стало народження в 1996 році першого в світі здорову дитину після преимплантационной генетичної діагностики ембріонів подружньої пари хворих таласемією.
Одним з головних показників ефективності лікування безпліддя за допомогою ДРТ є частота завершення вагітності пологами. Дослідження показали, що вагітність і пологи, розвиток плода та стан новонароджених у жінок, що страждали тривалим безпліддям, яке було подолано за допомогою програм ДРТ, має ряд важливих особливостей. Зокрема, було встановлено, що невиношування в цій групі вагітних перевищує 60%, перинатальна патологія серед доношених дітей досягає 34 і 65% серед недоношених. Провідне місце в перинатальної патології як доношених, так і недоношених дітей займає внутрішньоутробна інфекція. Частота її у доношених значно перевищує даний показник у дітей контрольних груп в 5-8 разів.
Серед доношених дітей частота гіпотрофії в 5-10 разів вище, ніж в контрольних групах. Більш висока частота гіпотрофії серед новонароджених групи ЕКО (7,3%) пов`язана з хронічною плацентарною недостатністю і великим числом багатоплідних вагітностей.
Проведений аналіз показав, що несприятливого результату вагітності в групі жінок, у яких безпліддя було подолано за допомогою ДРТ, сприяє цілий ряд обтяжливих факторів: пізній репродуктивний вік жінок, тривале безпліддя, обтяжений гінекологічний і соматичний анамнез і багатоплідність.
З метою оптимізації результатів вагітностей була розроблена і впроваджена в клінічну практику комплексна програма по веденню вагітних і перинатальної охорони плоду, яка дозволила в групі допоміжних репродуктивних технологій домогтися того, що нормальними терміновими пологами у 2002 році закінчилося 90% наступили вагітностей.
У 2003 році розпочато роботу з культивування ембріональних стовбурових клітин людини (ЕСК). До теперішнього часу відпрацьована технологія і отримано 4 постійних лінії ЕСК, що можна вважати дуже обнадійливим результатом.
Минуло майже 122 роки з дня доповіді професора Д.О. Отта про досліди по штучному заплідненню кроликів. Робота, розпочата Дмитром Оскаровичем, привела до створення цілого напряму в медицині - репродуктології. Інститутом в цій області пройдений гігантський шлях. Результати роботи декількох поколінь лікарів та біологів викликають повагу і гордість. Прогноз - найскладніше завдання, але вже очевидно, що в доступному для огляду майбутньому результативність лікування методами допоміжних репродуктивних технологій зросте, дозрівання ооцитів в культурі (in vitro maturation - IVM), криоконсервация тканини яєчника і яєчка увійдуть в клінічну практику і зроблять можливим збереження генофонду хворим, які повинні піддатися кастраціі- за допомогою допоміжних репродуктивних технологій і клітинних технологій терапія хвороб стане зовсім іншою.
