Ендохірургія в росії
Протягом XX століття російські вчені внесли значний вклад в розвиток лапароскопічної технології. Так, в квітні 1901 р російський акушер-гінеколог Дмитро Отт повідомив про новий метод обстеження органів черевної порожнини, який назвав вентроскопіей. Запропонований на початку століття спосіб протягом останнього двадцятиріччя набув широкого поширення. Минуло кілька десятиліть перших успіхів, невдач і розчарувань, перш ніж лапароскопію наполегливо стали пропонувати для діагностики захворювань органів черевної порожнини. У середині століття в Радянському Союзі вийшло багато робіт, присвячених лапароскопії (А.С. Орловський, 1938- AM Аминев, 1949- Г.А. Орлов, 1947- Н.М. Дорофєєв, 1962- А. С. Логінов, 1964- Р.Х. Васильєв, 1968 Г.Г. Ісмагілов, 1971- Н.Л. Кущ, 1973- І.Д. Прудкий, 1989 і ін.). Показання і техніку дослідження розробляли на кафедрах, керованих B.C. Маят, Ю.А. Нестеренко, Ю.М. Панціревим, А.С. Савельєвим, В.М. Буянова, В.Д. Федоровим, Прудкова, О. С. Кочнєва і ін. Однак до 90-х років застосування методу було обмежено діагностикою і біопсією внутрішніх органів в невідкладної хірургії, дренированием і санацією черевної порожнини, різними варіантами органостомій. Можна з упевненістю сказати, що російська хірургічна школа до середини 80-х років займала передові позиції в світі по розробці лапароскопічних методів діагностики та лікування захворювань органів черевної порожнини.
І все ж, незважаючи на наявність в Росії значного досвіду в оперативній лапароскопії, в 1987-1990 рр. наша країна виявилася в стороні від революційних змін, що відбувалися в країнах Заходу. До 1991 в розвинених країнах ця операція набула широкого поширення, а в світовій практиці був накопичений досвід виконання декількох тисяч подібних втручань. Аналіз такого запізнення в розвитку вітчизняної хірургії важливий як для розуміння сучасної історії медицини в Росії, так і для побудови її майбутнього. Основними причинами затримки розвитку ендохірургіі в Росії прийнято вважати економічні труднощі періоду перебудови і інформаційну ізоляцію хірургів:
- Економіка в кінці 80-х років була на спаді, а фінансування охорони здоров`я залишається мізерним і по сей день;
- Конференції та семінари, присвячені ендохірургіі, не проводили в Росії до початку 90-х років;
- Спеціалізовані вітчизняні журнали, присвячені ендохірургіі, були відсутні, а доступ до зарубіжній періодиці в 1988-1990 рр. був утруднений.
Відео: Вести Росія про освітній інтернет-порталі лапароскопія.рф
Разом з тим досвід розвитку ендохірургіі за кордоном показує, що стан нових медичних технологій в останні роки тісно пов`язане з маркетинговою політикою фінансово-промислових корпорацій, що реалізують дослідницькі програми і що інвестують розробки для отримання нових перспективних продуктів. Саме такі підприємства, як «Karl Storz», «R.Wolf», «Wisap», «Cabot Medical», «Stryker», «Auto-Suture», «Ethicon», «Olympus», зіграли істотну роль в освоєнні ендохірургіческіх операцій шляхом постійної опіки, контролю і фінансування робіт хірургів-новаторів. Найбільш значущі дослідники (Земм, Реддік, Лукас, Кушіері, Дюбуа, Перісса і ін.) Були і є в центрі уваги програм по створенню нової техніки в цих фірмах. Вплив великих корпорацій, через власні дослідницькі програми розвиваючих і формують ринок, на процес розвитку практичної медицини стає все більш вираженим в кінці XX століття. Цей процес чітко простежується в новітній історії розвитку ендохірургіі, в тому числі і в Росії. Не применшуючи видатної ролі передових російських хірургів, слід визнати, що організація перших семінарів, випуск інформаційних видань, оснащення навчальних центрів були ініційовані і фінансувалися вищеназваними фірмами.
Для розвитку ендохірургіі в Росії на початку 90-х років вирішальною силою була ініціатива (точніше, планомірна маркетингова робота) іноземних фірм, яким відкрився російський ринок, так як для цього з`явилися необхідні політичні та економічні умови. Ендохірургія в Росії розвивалася в період становлення ринкових відносин в державі, що визначає особливості і темпи її зростання в даний час.
ЛХЕ. Так само, як і за кордоном, першої і найбільш масової відеоендохірургіческой операцією в Росії стала холецистектомія. Вперше в СРСР це втручання в початку 1991 р в Науковому центрі хірургії РАМН виконав проф. Ю.І. Галлінгер. Загальна кількість виконаних в 1991 р лапароскопічних холецистектомій трохи більше 200. За наступні 5 років цю операцію стали застосовувати в багатьох регіонах Росії, а до 1996 р ЛХЕ виконували в 70 з 80 областей країни. Щорічна кількість лапароскопічних холецистектомій зросла в Росії з 2 тис. Операцій (в 40 медичних установах) в 1992 р до 50 тис. (В 800 медичних установах) в 1996 р В середньому це становило близько 30% всіх операцій на жовчному міхурі, а в провідних установах був досягнутий європейський стандарт - 85-95% операцій при ЖКХ. Обсяг лапароскопічних холецистектомій у цілому по країні за 5 років збільшився в 250 разів, при цьому він ще в 2-3 рази нижче рівня європейських країн.
Інші ендохірургічні операції. Слідом за ЛХЕ російськими хірургами були виконані практично всі ендохірургічні операції, наявні в арсеналі світової хірургії: герніопластіка (Ю.І. Галлінгер, А.Д. Тимошин, 1992), ушивання перфоративної виразки (О.Е. Луцевич, 1992), холедохолітотомія (А.Л. Андрєєв, А.Е. Борисов, 1993), поддиафрагмального стовбурова і передня селективна ваготомія (А. С. Балаликін, 1993-1994), видалення пухлин середостіння і лобектомія (Є.І. Сігал, 1993-1994) , резекція кишечника (В.П. Сажин, 1994- В.Б. Александров, 1995- Г.І. Воробйов, Ю.А. Шелигін, 1995), холедоходуоденостомія (І. С. Малков, 1995), поперековий симпатектомія (С .А. Обидённое, 1995), «безгазових лапароскопія» (І. Федоров, 1995), резекція шлунка (В.П. Сажин, 1994, О.Е. Луцевич, 1994, В.Н. Егіев, 1995), адреналектомія (С.І. Ємельянов, 1996, А.Е. Борисов, 1996), езофагектомія (А.Л . Гуляєв, 1996). За впровадження лапароскопічних операцій в гінекології багато зроблено в Інституті акушерства, гінекології та перінаталогіі (дир. - Акад. В.І. Кулаков) та на кафедрі гінекології РГМУ (зав. Кафедрою - акад. Г.М. Савельєва), де хірурги С. В. Штир, Л.В. Адамян, Н.І. Волков та ін. Освоїли всі види лапароскопічних операцій в гінекології, включаючи гістеректомію.
Значний вплив на розробку і впровадження нових операцій в Росії надали міжнародні конференції, організовані Науковим центром хірургії РАМН та Інститутом хірургії ім. А.В. Вишневського. Важливим організаційним кроком стало створення в 1995 р Російської асоціації ендоскопічної хірургії (президент С.І. Ємельянов), що організує випуск російського журналу «ендоскопічна хірургія»І проведення з`їздів ендохирургию.
Розвиток еідохірургіі в регіонах відбувалося нерівномірно і залежало від їх фінансового стану, наявності великих промислових підприємств і багато в чому визначалося ініціативою хірургів на місцях. Великий внесок у розвиток нових операцій на території Росії внесли В.М. Тімербулатов (Уфа), А.Н. Чугунов (Казань), В.І. Карнаух (Самара), А.Е. Борисов, Л.В. Поташов (Санкт-Петербург), С.С. Слесаренко (Саратов), П.Я. Сандаков (Перм), В.І. Котлобовскій (Актюбінськ), Н.В. Ташкінов (Хабаровськ), М.І. Прудкий (Єкатеринбург) і багато інших. З ініціативи хірургів і за підтримки іноземних фірм в багатьох містах Росії були проведені науково-практичні конференції та семінари, які зіграли вирішальну роль в популяризації методу на місцях. Певна робота по впровадженню ендохірургіі в регіонах проведена російською фірмою «Ендомедіум», яка спільно з Асоціацією «ендохирургию Татарстану» організувала первинне навчання 500 російських хірургів і провела в регіонах серію семінарів, де було виконано більше 600 показових операцій хірургами-викладачами. Цим же підприємством для російських хірургів організовані випуск реферативного журналу «ендохирургию сьогодні» і створення навчальних відеофільмів.
Період освоєння ендохірургіі відрізнявся особливою відповідальністю хірургів-новаторів. Невдачі і ускладнення часом ставали приводом для жорсткої дискусії і навіть заборони на використання методу. Нерівномірне система фінансування медичних установ створювала додаткові складності. Нерідко обладнання поставлялося в відомчі лікарні, добре фінансовані, але не мають достатнього досвіду і кількості хворих. Така ситуація на місцях породжувала умови для конфронтації і нездорової конкуренції медичних установ. Криза системи управління охороною здоров`я в 1993-1996 рр. утруднював на місцях перебудову хірургічної служби, необхідну для системного впровадження нових операцій. Недоліки роботи по організації, підготовці кадрів і оснащення лікарень в ряді регіонів призвели до великої кількості ускладнень і неефективності використання наявного обладнання.
У департаментах охорони здоров`я деяких регіонів (Башкортостан, Свердловська, Новгородська, Ленінградська і інші області) були розроблені регіональні програми розвитку ендохірургіі, однак вони не отримали необхідного фінансування. Найбільш ефективний досвід реалізації регіональної програми був здійснений в Республіці Татарстан (1993-1996 рр.), Де в результаті поетапного освоєння методу в 34 медичних установах було вироблено понад 12 тис. Операцій з мінімальною кількістю ускладнень. Важливим наслідком цієї програми стало створення навчального центру та розвиток вітчизняних підприємств-виробників. Використання цільових програм з розвитку хірургічних технологій на території Росії актуально і сьогодні, так як дозволяє найбільш ефективно використовувати ресурси регіону.
Навчання хірургів нової технології вимагає нових форм, а існуюча система підготовки фахівців в Росії виявилася нединамічною і нездатною до швидкої організації широкомасштабної перепідготовки. У 1991-1994 рр. перші курси навчання були організовані за сприяння іноземних фірм на базі великих науково-дослідних центрів, де розгорнули діяльність по первинному та продовження навчання хірургів. Навчальні курси в чому залежали від іноземних фірм, так як власна матеріально-технічна база інститутів була недостатньою. Світовий досвід показує, що сьогодні необхідні кардинальні зміни системи освіти в цілому з використанням різних видів підготовки: від обов`язкового введення курсів по ендохірургіі в систему навчання студентів до організації повноцінних первинних і продовжених циклів навчання практикуючих лікарів. За останні п`ять років в Росії близько 2 тис. Хірургів і гінекологів пройшли короткострокові первинні курси по ендохірургіі в російських навчальних центрах і трохи більше 200 - за кордоном. Це явно недостатньо, враховуючи масштаб і динамічність розвитку ендохірургіі. Необхідно змінити і сам підхід до навчання: чи не тривалість перебування курсанта на кафедрі визначає якість підготовки, а інтенсивність занять, наявність умов для тренінгу і якість викладання. Відсутність єдиної системи підготовки та низька оснащеність кафедр стримують темпи розвитку технології. Для вирішення цих проблем в Міністерстві охорони здоров`я РФ розроблена федеральна програма, проте вкрай низький рівень фінансування поки не дозволяє зробити цей крок.
Інформаційне забезпечення хірургів - окрема невирішена проблема. Досвід розвитку ендохірургіі в Росії свідчить про сумні наслідки інформаційної ізоляції. За період 1991-1996 рр. видані лише кілька методичних посібників з ендохірургіі під редакцією Ю.І. Галлінгер, В.П. Сажина, В.Н. Егіев і монографія А. С. Балаликіна, присвячена основним розділах ендохірургіі. Необхідно визнати явну недостатність інформаційного поля стрімко розвивається напряму хірургії. Часткове його заповнення реферативних журналом «ендохирургию сьогодні» (під редакцією Є.Г. Дмитрієва) і журналом «Ендоскопічна хірургія» (під редакцією С.І. Ємельянова) не вирішує проблеми в цілому. Оптимальною формою інформаційного забезпечення для російських хірургів, розділених тисячами кілометрів, повинна стати електронна пошта. Оперативна інформація, яка надходить з численних періодичних зарубіжних видань, повинна стати доступною для російських хірургів, і сьогодні це можливо за допомогою світових інформаційних мереж.
Розвиток вітчизняних науково-практичних розробок у ендохірургіі важливо для поширення методу в Росії. Спільна робота хірургів з підприємствами, які розробляють нове обладнання, має безсумнівну перспективу, а й ставить ряд питань, пов`язаних з авторським правом і інтересами дослідників. Історія російської хірургії знає безліч фактів, коли оригінальні розробки, що належать російським винахідникам, втілювали за кордоном, часто без згадки автора і обліку його інтересів. Один з яскравих прикладів - запропонований в 1980 р російським хірургом С.І. Маркеловим (отримано авторське свідоцтво) троакар із захисним ковпачком. Через кілька років ідея була втілена американськими фірмами без визнання авторства С. Ж Маркелова.
Важливо, що в 1992 р в Росії з`явилися нові правові норми щодо оформлення і захисту російських патентів, що дозволяють юридично захистити авторське право. Процес взаємодії новаторів з фірмами-розробниками необхідний, оскільки відкриває перспективи в розвитку технології. Прекрасні умови, створені великими промисловими корпораціями хірургів Західної Європи і Америки, забезпечили стрімкий темп в створенні нових методик і обладнання. Однак взаємодія російських хірургів з фірмами-розробниками вимагає від лікарів знання своїх прав, а від держави - їх захисту. Важливий аспект у створенні умов для зростання вітчизняних хірургів - розвиток російських підприємств, що розробляють нове обладнання. Історія ендохірургіі в Росії свідчить про істотну роль в цьому процесі малих підприємств. Серед них «Аксіома», «Ендомедіум», «Електрон», Сан ЛТД, «Елепс», «Телемедтехніка», «Крило», «Азимут», «Медікал» і ін. Ці фірми - дітище нових соціально-економічних умов в Росії , що дозволяють реалізувати ініціативу і використовувати внутрішні ресурси. Саме ці підприємства, а не великі пострадянські промислові магнати медичної техніки змогли організувати випуск нової продукції, необхідної вітчизняній медицині. Саме в таких підприємствах закладена перспектива розвитку нової техніки в Росії. Вже сьогодні робота російських медиків з вітчизняними підприємствами-розробниками в області ендохірургіі дає свої плоди. Розуміння цього процесу хірургами важливо для точного вибору необхідного обладнання, для ефективної співпраці з інженерами-розробниками по створенню нових технологій.
Ендохірургія в Росії - становлення нової медичної технології в суспільстві, в якому розвиваються ринкові відносини. Однак розвиток комерційної медицини дало і позитивний результат. Так, впровадження лапароскопічної холецистектомії в платному Центрі ендохірургіі і літотрипсії (Москва) дозволило отримати досвід самого інтенсивного використання методики. У цій установі за три роки успішно виконали більше 7000 ендохірургіческіх операцій.
Серйозне питання - використання ендохірургіі як засобу додаткового заробітку. Доступність і розвиток хірургії в Росії зараз багато в чому залежать від системи страхової медицини. Саме цей механізм в розвинених країнах забезпечив стрімкий прогрес, де страхові компанії зіграли позитивну роль в навчанні і контролі за якістю ендохірургіческого лікування. У сучасній Росії пацієнт не захищений від неправильного і неадекватного лікування.
Для зміни такого становища необхідні докорінні перетворення вітчизняної системи охорони здоров`я в цілому. В даний час якість і адекватність лікування в основному залежать від професійної етики та сумлінності хірурга.
