Лікування атрезії стравоходу
Відео: СТВ: Атрезія стравоходу, А.Разумовскій, 08.11.2010
Лікування атрезії стравоходу може бути тільки хірургічним. операція проводиться під загальним наркозом. Трахеопіщеводний свищ може утруднити проведення ШВЛ, бо вентиляція із застосуванням жорстких параметрів у новонароджених без гастростоми веде до розтягування шлунка і кишечника. Якщо гастростома накладена, то гастростомічний трубка під час операції повинна бути відкрита. Однак при широкому свище, особливо при наявності відкритої гастростоми, вентиляція буває вкрай утруднена до тих пір, поки не ліквідовано свищ.
Хід операції при лікуванні атрезії стравоходу
Операційний доступ при лікуванні атрезії стравоходу - заднебоковая торакотомия на стороні грудної клітини, протилежної розташуванню дуги аорти. М. latissimus dorsi і m. serratus поділяються або відводяться вперед. Підходити до середостіння транс- або Екстраплевральная - справа вибору хірурга. Трансплевральний доступ більш швидкий, простий і досить безпечний, в той же час ретроплевральний доступ дає кращий огляд, але що більш важливо - при будь-неспроможності анастомозу обмежує процес ретроплевральним простором, запобігаючи тим самим емпіему. Відповідно деякі хірурги вважають найбільш безпечним саме ретроплевральний доступ.
Відео: потрібна допомога дитині
До ретроплевральному простору можна підійти або після резекції 4-го ребра, що простіше, або без резекції через 4-е міжребер`ї. Коли в рані з`явилася ендоторакальная фасція, починають обережне відділення плеври.
Після досягнення середостіння поділяють дві самі верхні міжреберні вени, після чого V. azygos відводять вперед разом з плеврою. Поділ продовжують догори. Медіастинальної плевру відводять від трахеї наперед. N. vagus, який за своїми відносними розмірами значно більше у дітей, ніж у дорослих, також відводять. Нижній сегмент стравоходу, зазвичай розташований безпосередньо під n. vagus, виділяють догори до з`єднання його з трахеєю. На свищ безпосередньо у трахеї накладають шви-держалки, після чого його розсікають якомога ближче до трахеї. Отвір на трахеї вшивають декількома швами тонкої нерассасивающіеся ниткою.
Верхній сегмент знаходять після введення в нього (анестезіологом) Катетера. На верхівку проксимального відділу накладають шви-держалки. Сегмент ретельно виділяють до шиї. В області грудної або шийної частини трахеї можна натрапити на недіагностованим проксимальную фістулу, тому необхідно особливо уважно виділяти сегмент по передній стінці. Дистальний відділ мобілізують лише настільки, щоб можна було порівняти сегменти без натягу. Слід уникати великої мобілізації дистального сегмента в зв`язку з небезпекою порушення кровообігу.
Верхівку проксимального сегмента відсікають, і кінці стравоходу зіставляють. При накладенні анастомозу часто доводиться стикатися з різними труднощами. Так, майже завжди є натяг, більше, ніж хотілося б. Діаметри сегментів істотно різняться - проксимальний в 2-4 рази ширше дистального. Стравохід, який не має серозного покриття, що не «тримає» шви досить добре. У минулому був популярний телескопічний анастомоз по Haight. Однак сьогодні більшість хірургів при лікуванні атрезії стравоходу воліють однорядний анастомоз окремими швами через всі шари. Можна застосовувати як шовкові, так і синтетичні розсмоктуються нитки. При використанні шовку частіше бувають післяопераційні ускладнення. У ретроплевральном просторі близько анастомозу залишають катетер, щоб в разі неспроможності можна було здійснювати дренування.
Відео: Відеозвернення Олексія Пархоменка і його мами
Значні труднощі в лікуванні атрезії стравоходу виникають при наявності між сегментами великого діастаза, яке відзначають у всіх хворих, які не мають дистальної фістули, у новонароджених з високим (коротким) проксимальним сегментом або з низьким (на рівні Карини) дистальним трахеопіщеводний свищом. Серед наших 118 пацієнтів з атрезією стравоходу у 5 не було дистального трахео свища, а серед 100 дітей з атрезією стравоходу і нижнім трахеопіщеводний свищом у 6 було значну відстань між сегментами. Якщо великий диастаз діагностований до операції, то лікування атрезії стравоходу починають в розтягування верхнього сегмента двічі в день введенням в нього під деяким тиском широкого катетера або бужа зазвичай призводить до подовження проксимального відділу за період від 3 до 6 тижнів. Іноді просто час грає роль в подовженні сегмента (подовження без бужирования за рахунок самостійного росту). При відсутності дистального трахео свища можна проводити подовження і нижнього сегмента ретроградно через гастростому, хоча ефект в подібних випадках, як правило, незначний.
Існує кілька хірургічних методів, спрямованих на зменшення диастаза під час операції. Езофагоміотомія по колу верхнього сегмента часто призводить до достатнього для накладення анастомозу подовженню. Міотомія виробляють при підтягуванні верхнього сегмента за держалкі. Розріз здійснюють як через поздовжній, так і через циркулярний м`язовий шар нижнього шийного доступу, що сприяє максимальної мобілізації догори і прекрасно «відкриває» місце для міотомія.
У рідкісних випадках лікування атрезії стравоходу, коли кінці стравоходу можливо зблизити для накладення анастомозу, але натяг занадто велике, може бути використаний метод «фістулообразующего» центрального шва. Для цього нижній сегмент вшивають окремими швами нерассасивающіеся ниткою. Потім через верхівки обох сегментів і їх просвіти накладають шов шовком 2-0, який міцно зав`язують. Для зміцнення цього центрального шва навколо нього накладають м`язові шви, які зближують сегменти. Через кілька днів центральний шов прорізається, утворюючи свищевое з`єднання між верхнім і нижнім сегментами. Часто при цьому виникає неспроможність, однак в більшості випадків «анастомоз» самостійно заживає. Даний метод лікування атрезії стравоходу, природно, має на увазі обов`язкове бужирование.
Якщо сегменти не можуть бути співставлені, то нижній відділ вшивають і фіксують до перівертебральной фасції, щоб запобігти його скорочення і вкорочення. Верхній сегмент виводять назовні через розріз в надключичній області і підшивають до шкіри. Заключний етап лікування атрезії стравоходу - пластику стравоходу виробляють пізніше, у віці від 6 до 12 місяців.
