Інвагінація у дітей
інвагінація кишечника - вид непрохідності кишечника, характерний впровадженням одного відрізка кишки в просвіт іншого.
Захворюваність инвагинацией кишечника у дітей до одного року становить 0,6 1000. Захворюваність у дітей старше одного року становить 0,1 1000. Повідомляється також частота 1,4-1,9 на 1000 осіб дитячого населення. Хлопчики хворіють инвагинацией в два рази частіше, ніж дівчатка. У 90% випадків хворіють діти у віці 4-12 міс.
Причини інвагінації у дітей
Порушення грудного вигодовування: введення великої кількості прикорму, порушення принципу поступовості введення прикорму, обсяг їжі, що не відповідає віку дитини, введення густий і грубої їжі.
Анатомічні особливості илеоцекального відділу кишечника: рухома сліпа кишка, наявність загальної брижі сліпий і клубової кишки, недостатність ілеоцекального клапана, невідповідність між діаметром клубової кишки і дистальним її відділом.
Фізіологічні особливості илеоцекального відділу і клубової кишки:
Відео: Кишкові інфекції - Школа доктора Комаровського
- Найбільш низькі значення кров`яного тиску в судинах клубової кишки;
- Фазні зміни в гемодинаміці клубової кишки, пов`язані з прийомом їжі: вазоконстрикція в перші 20 хвилин після прийому їжі, вазодилатація - після 40 хв;
- Найбільш висока концентрація фактора активації тромбоцитів (ФАТ), рецепторів в клубової кишці, який викликає ендотеліальну дисфункцію судин, підвищує проникність слизової оболонки кишки. Низька активність ФАТ-ацетілгідролази, здатної придушувати фактор активації тромбоцитів;
- Найбільш висока концентрація NО і його ендотеліальної ізоформи NО-синтетази, які грають виключно важливу роль у фізіології кишечника
Патогенез инвагинации у дітей
Сукупність анатомічних, гемодинамічних і біохімічних особливостей клубової кишки і ілеоцекального відділу кишечника у дітей грудного віку роблять його високочутливим до розвитку в ньому патологічних процесів, в тому числі инвагинации кишок. Інвагінацію у дітей грудного віку можна розглядати як результат наступних причинно-наслідкових подій: порушення грудного вигодовування - фазні зміни в гемодинаміці клубової кишки, які проявляються в вазоконстрикції і вазодилатації, аналогічні ішемічним і реперфузійного станам, підвищена продукція ендотеліальної ізоформи NО-синтетази в ілеоцекальному відділі і клубової кишці - "посилення рухової функції ілеоцекального відділу кишечника з утворенням ділянок спазму і дилатації кишки -gt; впровадження клубової кишки в сліпу і висхідний відділ товстої кишки.
Патофізіологія инвагинации у дітей
Порушується кровопостачання і іннервація інвагінірованного відрізка кишки, які посилюються з кожним перистальтичним рухом і впровадженням кишки.
Відео: Заворот кишок. Як врятувати свою дитину
Додаткове обмеження і порушення кровопостачання впровадженої частини кишки в ілеоцекальному клапані.
Венозний і лімфатичний стаз в інвагінірованной частини кишки, набряк тканин, розширення венул, порушення їх цілісності з крововиливом і виходженням крові в просвіт кишки.
Подальше просування инвагината супроводжується наростанням набряку стінки кишки, припиненням венозного відтоку, підвищенням тканинного тиску з порушенням припливу артеріальної крові з подальшими незворотними розладами кровообігу в інвагінат.
Види инвагинации у дітей
Ілеоцекальна інвагінація - впровадження клубової кишки в просвіт сліпої кишки з подальшим просуванням в висхідний відділ товстої кишки.
Тонкокишечная інвагінація - впровадження тонкої (клубової) кишки в тонку (клубову).
Толстокишечная інвагінація - впровадження товстої кишки в товсту.
Симптоми инвагинации у дітей
Стадія початкових ознак инвагинации у дітей (до 12часов) - болі у животі зі світлими проміжками (100%), рухове занепокоєння (93%), блювота (48%), кров`янисті виділення з прямої кишки типу «малинового желе» (24%) , можливість пальпації инвагината в черевній порожнині (75%).
Стадія вираженої клінічної картини инвагинации у дітей (від 12 до 24 годин) - болі у животі зі світлими проміжками (97%), рухове занепокоєння дитини (80%), багаторазова блювота (95%), затримка стільця і газів (52%) , кров`янисті виділення з прямої кишки (65%), можливість пальпації инвагината в черевній порожнині (92%), западіння в правої клубової області, або симптом Данса (25%).
Стадія починаються ускладнень (від 24 до 48 годин) - поряд з класичними ознаками інвагінації з`являються симптоми, які вказують на розвиток ускладнень з боку черевної порожнини і гомеостазу: блювота з багатою домішкою жовчі і калових запахом (98%), здуття живота (32%). напруга м`язів черевної стінки (46%), збільшується в кількості кишкова кровотеча (88%), клініко-лабораторні ознаки гіповолемії, порушення водно-електролітного і білкового обміну, підвищення гематокриту.
Стадія важких ускладнень инвагинации у дітей (понад 48 годин) характеризується вираженими ускладненнями з боку черевної порожнини, водно-електролітного, білкового обміну та кислотно-лужного стану крові. Відсутність відходження стільця і газів спостерігається у 68% пацієнтів, здуття живота, порушення м`язів передньої черевної стінки - у 60%.
Діагностика инвагинации у дітей
Оглядова рентгенографія черевної порожнини при інвагінації у дітей діагностично НЕ цінна. У ряді випадків на якісно виконаних рентгенівських знімках можна виявити мягкотканное пухлиноподібнеосвіта по ходу товстої кишки, представлене инвагинатом, і відсутність газу в ілеоцекальному відділі кишечника.
Відео: Кровотеча без травми - Невідкладна допомога - Доктор Комаровський
Ультрасонографія черевної порожнини у дітей з инвагинацией кишечника застосовується більше 30 років і стала стандартним і високоінформативним методом діагностики. Основними ехографічними критеріями инвагинации кишок є симптоми «мішені» і «псевдопочкі», частота яких становить 100%. Симптом «мішені» при поперечному скануванні характеризується наявністю освіти округлої форми, структура якого обумовлена чергуванням концентричних кілець різної ехогенності, відповідно числу кишкових циліндрів, складових інвагінат. Симптом «псевдопочкі» виявляється при поздовжньому скануванні і характеризується наявністю освіти еліпсоїдної форми, представленого нашаровуються гіпоехогенними і гіперехогенних шарами.
Підвищення якості діагностики інвагінації у дітей пов`язано з дослідженнями O.A. Бєляєвої та співавт., Які описали додаткові ехографічні ознаки инвагината - симптом «клешні» і «гармошки», Симптом «клішні» являє собою ехографіческое відображення поздовжнього зрізу дистальної частини головки инвагината. Симптом «гармошки» відображає надлишкову складчастість стінки термінального відрізка приводить кишки безпосередньо над механічним перешкодою. Більш того, різні анатомічні утворення в структурі инвагината виявляються у 71% хворих инвагинацией кишок. Збільшені лімфатичні вузли, червоподібний відросток, дивертикул Меккеля, пухлини кишки, Пейєрових бляшки і подвоєння кишкової трубки при ехографічної дослідженні виявляються у 80% дітей, що має велике значення у визначенні тактики лікування.
Контрастне дослідження товстої кишки з повітрям - коли повітря рівномірно заповнює всю товсту кишку і проникає в дистальний відділ тонкої кишки, можна виключити Ілеоцекальна форми інвагінації у дітей.
Лікування інвагінації у дітей
Консервативна дезінвагінація розглядається в якості золотого стандарту лікування кишкового впровадження у дітей. Консервативного розправлення инвагината можна досягти за допомогою гідростатичного або аеродинамічного тиску. Аналіз результатів цих методів лікування з різних центрів дитячої хірургії показав більш високу клінічну ефективність дезінвагінація за допомогою повітря. При гидростатической дезінвагінація частота успішних спроб становить 54%, частота перфорацій товстої кишки - 0,6%, частота рецидивів інвагінації у дітей - 12%. При дезінвагінація повітрям позитивний результат досягається у 84% хворих, частота перфорацій - 0,5%, а частота рецидивів - 7%. До абсолютних протипоказань консервативного лікування відносяться перитоніт, перфорація кишечника і дуже важкий стан дитини. Як відносних показань розглядаються рецидивирующая інвагінація кишечника, давність захворювання більше 48 ч, вік дітей старше одного року, тонкокишечная форма инвагинации.
Хірургічне лікування інвагінації у дітей показано при неефективності консервативного лікування і ускладненому перебігу захворювання (перитоніт, перфорація).
Застосовують два методу хірургічного лікування: лапароскопічна дезінвагінація і відкрита лапаротомія з наступною дезінвагінація (без резекції кишки або з резекцією кишки).
Перевага лапароскопічного методу лікування інвагінації у дітей полягає в мінімізації хірургічної травми, більшою мірою післяопераційної комфортності для пацієнтів, меншим числом післяопераційних ускладнень.
Лапароскопія дозволяє виконати дезінваганіцію і уникнути лапаротомию у 65,3% пацієнтів незалежно від віку та виду кишкового впровадження.
Хірургічне лікування показано при неефективності лапароскопічної дезінвагінація і пізньому надходженні дитини з ознаками перитоніту. Важкий стан дитини служить абсолютним показанням для проведення передопераційної підготовки.
Ревізію черевної порожнини проводять без попередньої евентрації кишечника. Інвагінат розправляють виштовхуванням його головки в оральному напрямку. Обсяг і характер хірургічне лікування на пізніх термінах надходження визначаються станом дитини, наявністю ускладнень з боку черевної порожнини, морфофункциональним станом кишечника. Найбільш прийнятним оперативним лікуванням у випадках некрозу дезінвагінірованной кишки вважають резекцію некротизованої частини кишки з наступним накладенням міжкишкових анастомозу.
Відео: 7 Інвагінація
Велике значення для відновлення стану кишечника після операції надається декомпресії шлунково-кишкового тракту. Декомпресія тонкої кишки вважається обов`язковою після резекції клубової кишки і накладення міжкишкових анастомозу. Широке поширення знайшов спосіб декомпресії тонкої кишки через аппендікостому.
Смертність при інвагінації у дітей
Летальність при інвагінації кишок у дітей коливається від 0 (Північна Америка, Європа, Австралія) до 55% (Центральна та Південна Америка, Азія, Африка) - Всесвітня організація охорони здоров`я (ВООЗ), 2000..
