Інвагінація кишечника у дітей

Інвагінація кишечника у дітей є, як випливає з самого терміна, впровадження однієї частини кишки в іншу: проксимальної - в дистальну.

Відео: Олена Малишева. Заворіт кишок

Класифікація

У 80-90% всіх випадків виникає клубово-ободова інвагінація, менш часто (15%) - тонко-тонкокишечная (клубово-подвздошнокішечная), і вкрай рідко виникає слепоободочная, тоще-тощекішечний або навіть клубово-подвздошноободочная (дво- або трициліндровий). Товсто-толстокишечная інвагінація зустрічається рідко, в основному у хворих з паразитарними захворюваннями.

причини

Що стосується етіології инвагинации, то рухома (нефіксована) висхідна кишка, мальротация або незавершена ротація сприяють виникненню инвагинации. Впровадження проксимального відділу в дистальний відбувається нерідко в результаті занадто активної перистальтики, яка іноді відзначається при гастроентериті або респіраторної інфекції. Однак в більшості випадків (80-90%) інвагінація є ідіопатичною, тобто виникає при відсутності будь-якої патології.

Набряклі Пейєрових бляшки при аденовірусної або ротавірусної інфекції можуть виступати в просвіт кишечника, сприяючи її виникнення, тобто лимфоидная гіпертрофія може бути первинною, а й вторинної теж, оскільки при інвагінації, як правило, зустрічаються збільшені лімфовузли. Брижа втягується в інвагінат і все більше і більше стискається, що супроводжується порушенням лімфовідтоку і судинними розладами, а це, в свою чергу, призводить до обструкції лімфатичних і венозних судин. прогресуючий набряк кишкової стінки призводить врешті-решт до кровотечі з слизової оболонки і навіть до порушення артеріального кровопостачання і некрозу кишки.

Симптоми инвагинации кишечника у дітей

Описаний патологічний процес пояснює типову клінічну симптоматику инвагинации. На ранніх стадіях захворювання відзначаються блювота (в 80% випадків) і больові напади, викликані здавленням брижі, хоча зазвичай немає ні ознак кишкової непрохідності, ні здуття живота. Нападоподібні болю, під час яких дитина підтискає ноги до живота, пов`язані з хвилеподібно виникає перистальтику, відзначаються спочатку через кожні 20 хвилин, потім все частіше і частіше. Як правило, кожен напад припиняється так само раптово, як і починається, і дитина в проміжках між нападами поводиться абсолютно нормально.

Відео: Лапароскопічна дезінвагінація кишечника

При фізикальному обстеженні правий нижній квадрант живота здається «порожнім», в 85% випадків в животі пальпується пухлиноподібне утворення, зазвичай у правому верхньому квадранті. У пізніх стадіях инвагинации при ректальному пальцевому дослідженні можна отримати слиз, забарвлену кров`ю, у вигляді смородинового желе, або навіть велика кількість крові. У міру розвитку набряку і здавлення вен стають очевидними ознаки кишкової непрохідності, блювота з жовчю, здуття живота, симптоми дегідратації, тахікардія, підвищення температури і, нарешті, ознаки шоку.

Зазвичай інвагінація розвивається у дітей у віці 3-12 міс., Здорових і «вгодованих». Частота її становить в середньому 1-4%. Менше 1% випадків інвагінації виникає у новонароджених і до 95% - протягом перших 2 років життя. Якщо інвагінація розвивається в більш старшому віці, слід думати про якийсь її можливу причину (анатомічної). У дітей старше 5 років причини инвагинации виявляються в 75-90% випадків. Найбільш частими з них є: дивертикул Меккеля, поліпи, червоподібний відросток або лімфовузли. Рідко виявляються, але добре відомі пухлини, такі як карціноіди або лімфома Ходжкіна, чужорідні тіла, ектопічна слизова оболонка шлунка або підшлункової залози, кістозний подвоєння або, у новонароджених, атрезія кишки. Інтрамуральна гематома також може викликати інвагінацію, особливо при хворобі Шенлейна-Геноха.

діагностика

Оглядова рентгенографія показана лише при неясному діагнозі. На рентгенограмах слід звертати увагу на розподіл газу і кишкових мас в кишечнику, а також, в пізніх стадіях захворювання, на ознаки кишкової непрохідності або перфорації. При ирригографии, що використовувалася в минулому, контрастну речовину окреслює головку инвагината.

В даний час використовують УЗД або ірігографію під контролем екрану. Переважно УЗД, оскільки при цьому немає опромінення, чутливість методу складає 98,5%, а специфічність - 100%. Типовий симптом инвагинации при УЗД - симптом мішені (або «пончика», або «псевдопочкі»). Це виглядає як «кільце в кільці» на поперечному зрізі инвагината або як «псевдопочка». Відсутність кровотоку при доплерографії підтверджує порушення брижєєчного кровообігу, що робить проблематичним можливість консервативного лікування.

Лікування інвагінації кишечника у дітей

консервативне лікування

За даними досліджень останніх років, немає протипоказань до консервативного лікування інвагінації ні щодо тривалості захворювання, ні щодо локалізації инвагината (за даними променевих методів дослідження). У той же час, само собою зрозуміло, консервативне лікування не повинно проводитися у пацієнтів з клінічними ознаками шоку, перитоніту і важкої кишкової непрохідності. У минулому проводилася гідростатична дезінвагінація за допомогою барію або изотонических розчинів контрастних речовин. В даний час вважають за краще використовувати фізіологічний розчин (розчин Хартманна) або повітря, оскільки це вимагає менше тривалого огляду під екраном або навіть взагалі проводиться без контролю екрану, оскільки гідростатична дезінвагінація може легко контролюватися сонографії (УЗД). У порівнянні з дезінвагінація за допомогою барієвої клізми пневмодезінвагінація проводиться швидше, менш «брудна», знижує тривалість опромінення дитини і дає високий відсоток ефективності (90 проти 75% при «бариевой» дезінвагінація). При пневмодезінвагінаціі немає ризику барієвого перитоніту. Гидростатическая дезінвагінація під контролем УЗД в 89% випадків так само ефективна, як і пневмодезінвагінація в досвідчених руках. При сонографії під час гидростатической дезінвагінація виявляється головка инвагината на поперечному і поздовжньому зрізах.

Техніка дезінвагінація всюди використовується одна і та ж. Положення дитини на животі. Застосовуються седатации або анальгетики. Катетер Фолея (якомога більший за розмірами) вводять в ампулу прямої кишки. Сідниці стискають, щоб запобігти витіканню. При пневмодезінвагінаціі тиск не повинен перевищувати 90-100 см водн.ст., або 80-120 мм рт.ст. Тиск підтримують, поки не досягнута дезінвагінація. Якщо протягом 3-4 хв не вдається дезінвагініровать кишку, то перш, ніж зробити другу або третю спробу дезінвагінація, знижують гідростатичний тиск. Дезінвагінація можна продовжувати до 45-60 хв, поки не досягнуть стійкий результат. Часто в зоні сліпої кишки відзначається затримка проходження повітря, фізіологічного розчину або контрастної речовини в дистальний відділ тонкої кишки, але як тільки проходження почалося, інвагінат перестає пальпироваться. Відходження газів або стільця свідчить про повну расправлении инвагината. Клінічно відзначаються поліпшення стану, зникнення млявості і картина «повного одужання» протягом 24-48 год спостереження після дезінвагінація. Прогноз щодо можливої ефективності консервативної дезінвагінація визначається сонографічної картиною. Якщо відзначається картина «мішені», дезінвагінація зазвичай ефективна в 100% випадків. При картині «пончика» ефективність дезінвагінація залежить від товщини освіти: якщо вона менше 7,2 мм, то дезінвагініровать кишку вдається в 100% випадків, якщо товщина перевищує 14 мм, то, як правило, не вдається обійтися без резекції кишки. Якщо всередині головки инвагината визначається, за даними УЗД, рідкий вміст, то консервативне лікування зазвичай виявляється неефективним. При безуспішною або неповної дезінвагінація спробу консервативного лікування можна повторити через 2-3 год, за умови, що стан дитини задовільний. Частота рецидиву инвагинации в типовій для цієї патології віковій групі становить 13%. До ускладнень консервативного лікування відноситься перш за все перфорація кишки, про яку свідчить надходження повітря, фізіологічного розчину або контрастної речовини в вільну черевну порожнину.

хірургічне лікування

Показання для хірургічного лікування. Що залишається дефект наповнення просвіту кишки, особливо з рефлюксом вмісту в термінальний відділ клубової кишки, свідчить про неповну дезінвагінація. Рано виникає рецидив і неодноразові рецидиви повинні змусити запідозрити анатомічну причину інвагінації. Якщо наявність анатомічної причини підтверджено даними обстеження, показана операція. Абсолютними показаннями до хірургічного лікування є, крім того, важкий стан дитини, перитоніт, перфорація і некроз кишки, а також септичний стан. Якщо при УЗД або введенні контрастної речовини під контролем екрану виявляється відсутність инвагината в товстій кишці при явній клінічній картині кишкової непрохідності, операція повинна бути зроблена в екстреному порядку, оскільки подібна картина може свідчити про тонко-тонкокишечной инвагинации. Підготовка до операції при інвагінації полягає в декомпресії шлунка через назогастральний зонд (постійно відкритий), моніторингу температури тіла і оксигенації. Лабораторне обстеження зазвичай виявляє ознаки дегідратації, електролітних розладів, порушення основного обміну, а також запальних змін. При наявності симптомів перитоніту або сепсису антибіотикотерапію необхідно починати до операції.

хід операції

Положення дитини на операційному столі на спині, з валиком під середніми відділами живота. Операцію проводять під загальним знеболенням з повною релаксацією. Найчастіше використовують поперечний правобічний доступ - супраумбілікальний, на рівні пупка або нижче (в залежності від локалізації головки инвагината). Серединний поздовжній розріз проводиться швидко і просто, а тому також може бути використаний. Параректальні розрізи залишені в минулому. Необхідно бути готовим до розширення розрізу, якщо це знадобиться. Спочатку проводять поперечний розріз шкіри. Потім розсікають (переважно коагулятором) підшкірна жирова клітковина, прямий м`яз з обома листками її піхви і бічні м`язи живота (зовнішню і внутрішню косу і поперечну). Відразу після розтину черевної порожнини відсмоктують вільну рідину і беруть мазок. Каламутне або геморагічне виділення з черевної порожнини зазвичай свідчить про перфорацію або некрозі инвагината.

Якщо дезінвагінація вдалося зробити швидко і легко, то немає необхідності отримувати інвагінат в рану. У цьому випадку, також як і при частково виробленої интраабдоминальной дезінвагінація, можна обмежитися невеликим розрізом, оскільки немає необхідності в отриманні инвагината з черевної порожнини назовні. Якщо ж дезінвагінація утруднена або необхідний огляд з метою визначення життєздатності инвагината, слід виробляти дезінвагінація після вилучення инвагината з черевної порожнини. Іноді доцільно розсікти тяжі, що фіксують висхідний відділ товстої кишки до бічних відділах черевної стінки. Найчастіше в цьому немає необхідності, особливо якщо є рухливі сліпа кишка і висхідний відділ товстої. Оскільки з инвагината (з простору між інвагінірованнимі ділянками) іноді виділяється вміст (набрякла рідина), слід ізолювати інвагінат серветками від черевної порожнини, щоб запобігти її контамінацію під час дезінвагінація. Расправление инвагината слід проводити дуже повільно і обережно. хірург охоплює рукою кишку нижче инвагината і «виштовхує» головку инвагината в ретроградним напрямку - від дистального відділу до проксимальному. Здійснення цієї маніпуляції з серветкою в руці може полегшити дезінвагінація. Дезінвагінація слід проводити саме виштовхуванням головки инвагината, але не витягуванням за проксимальний відділ. Тривалість дезінвагінація - важливий фактор, оскільки при наявності набряку дезінвагінація треба проводити дуже повільно, в міру спадання набряку, інакше можна пошкодити серозний і навіть серозно-м`язовий шар. Якщо це все ж сталося, то серозний дефект годі й ушивать, в той час як серозномишечний слід вшити окремими швами 5/0. Спроби дезінвагініровать кишку за допомогою інструментів зазвичай супроводжуються важкою травмою кишки, пов`язаної з набряком і змінами кишкової стінки. Після розправлення стінка кишки виглядає, як правило, набряку, з тьмяною серозою, а іноді колір її змінений аж до синюшного або чорного забарвлення. Після зігрівання кишки вологими теплими серветками протягом декількох хвилин стан кишки може покращитися, що дозволяє оцінити її життєздатність.

Дуже важливо провести ревізію, щоб переконатися у відсутності (або наявності) анатомічної причини инвагинации. Зазвичай після дезінвагінація кишка, яка була залучена в інвагінат, виглядає набряклою, з потовщеною стінкою по всьому колу, з типовим втягнення на місці странгуляции. Це втягнення, а також Пейєрових бляшки або набрякла ілеоцекального «заслінка» можуть завуалювати наявне всередині просвіту кишки освіту, що є причиною інвагінації. Однак ретельна пальпація і знання того, що при інвагінації завжди є тією чи іншою мірою втягнення на місці странгуляции, повинні запобігти локальне висічення підозрілих тканин (з діагностичною метою) і, тим більше, необгрунтовану резекцію, особливо при інвагінації в типовому для неї віці.

Зазвичай при інвагінації виробляють апендектомія. У літературі іноді рекомендується додатково фіксувати термінальний відділ клубової кишки. Щоб запобігти повторну інвагінацію, іноді вдаються до фіксації того відділу кишечника, де найчастіше виникає інвагінація, тобто термінального відділу клубової кишки. Три серосерозних шва, 5/0 або 4/0, накладають між термінальним відділом клубової кишки і висхідної товстої кишкою. Це не займає багато часу і не порушує брижове кровопостачання. Оскільки частота рецидиву инвагинации невисока, то рішення щодо необхідності фіксації при первинній инвагинации залишається за хірургом і приймається індивідуально. При повторній инвагинации фіксація має безсумнівні переваги, враховуючи наявність розширеного в таких випадках просвіту в зоні ілеоцекального заслінки.

Перед ушиванням черевної стінки черевну порожнину зрошують теплим фізіологічним розчином. дренажів не залишають. Очеревину і задній листок піхви прямого м`яза живота вшивають безперервним швом 3/0. Безперервний шов накладають і на передній листок піхви прямого м`яза. Підшкірний безперервний шов 4/0 забезпечує гарне зіставлення шкірних країв і косметично хороший «рубчик». Закриття шкіри внутрішньошкірним швом, металевими кліпсами або яким-небудь іншим способом необов`язково.

Показаннями до резекції кишки є наявність нерасправляемого инвагината, гангренозние його зміни і перфорація. Після резекції инвагината накладають анастомоз кінець-в-кінець.

лапароскопія

При підозрі на тонко-тонкокишечную інвагінацію або у випадках післяопераційної або хронічної інвагінації лапароскопія може бути як діагностичної, так і лікувальної. Лапароскопічна діагностика первинної инвагинации повинна застосовуватися як рідкісний виняток, оскільки УЗД є високо інформативним дослідженням. Первинна спроба виробляти дезінвагінація при клубово-ободової инвагинации лапароскопічні інструментами не відповідає принципу делікатного виштовхування инвагината замість витягування його. У літературі висловлюються побоювання з цього приводу, оскільки лапароскопічні інструментами легко пошкодити змінену (легко «вразливу») кишку.

Відео: Тонко толстокишечная інвагінація

післяопераційне лікування

У звичайних випадках після оперативного расправления инвагината без резекції протягом 1-2 діб після операції проводять інфузійну терапію через внутрішньовенну лінію, а також декомпресію шлунка через назогастральний зонд. Як тільки ліквідовано набряк кишкової стінки, швидко відновлюються пасаж і перистальтика. Показником відновлення функції кишечника є відсутність виділень з домішкою жовчі з шлунка по зонду. Живіт не роздутий, м`який при пальпації, яка не викликає занепокоєння дитини. Після операції може бути короткочасний період підвищення температури, але зазвичай загальний стан дитини швидко поліпшується. Антибіотикотерапію проводять відповідно операційним знахідкам. одноразового введення антибіотиків буває досить в більшості випадків неускладненого расправления инвагината. Після резекції кишки проводять курс антибіотикотерапії. Хворий може бути виписаний, як тільки повністю став засвоювати рідина і відновилася перистальтика кишечника. Батьки повинні обов`язково знати, проводилася чи дитині апендектомія чи ні.

рецидив

Рецидив інвагінації після гидростатической або пневмодезінвагінаціі відзначається в 13% випадків. Більш рідко рецидив виникає після оперативного лікування, особливо коли проводилася фіксація термінального відділу клубової кишки. При повторній инвагинации може бути проведена дезінвагінація так само, як і при первинній. 30% випадків повторної инвагинации виникають в першу добу після операції. Клінічною ознакою раннього рецидиву є занепокоєння дитини. Тому всі пацієнти після лікування інвагінації, навіть при відсутності анатомічної причини, повинні обов`язково протягом 24-48 год спостерігатися в стаціонарі. Показанням до хірургічного лікування рецидиву є більш ніж один рецидив, оскільки ефективність консервативного лікування зменшується з кожним наступним рецидивом, і, відповідно, зростає ймовірність наявності анатомічної причини инвагинации, особливо у дітей старше 2 років.

Інвагінація після абдомінальних або торакальних операцій (вироблених по зовсім іншого приводу) виникає рідко, проте подібні випадки описані в літературі, особливо після втручань з приводу рефлюксу, хвороби Гіршпрунга і нейробластоми. На інвагінацію доводиться 10% всіх видів післяопераційної кишкової непрохідності. Зазвичай це тонко-тонкокишечная (клубово-подвздошнокішечная) інвагінація. Наявність тривалого виділення по шлунковому зонду застійного вмісту, блювота з жовчю, розлита біль в животі і здуття живота - клінічні ознаки післяопераційної инвагинации, однак при наявності таких симптомів надзвичайно важко диференціювати інвагінацію від інших післяопераційних ускладнень, таких як спайкова кишкова непрохідність, неспроможність анастомозу або розвиток гнійних (абсцес) внутрішньочеревних ускладнень.

хронічна інвагінація

Хронічна інвагінація зустрічається дуже рідко. Під цим поняттям мається на увазі інвагінація безстрангуляціонного компонента, що триває довго, як мінімум 14 днів, і найчастіше за все пов`язана з анатомічними причинами. У клінічній картині превалює хронічна діарея, стійка до будь-якого лікування. У дитини відзначаються виділення крові або слизу зі стільцем, переймоподібний біль, що супроводжуються епізодами блювоти протягом всього часу, що врешті-решт призводить до втрати маси тіла. Діагноз встановлюють на підставі сонографії, контрастного дослідження, а іноді доводиться вдаватися до діагностичної лапароскопії.