Травми підшлункової залози
Відео: Лікування цукрового діабету за Болотову
Забрюшинное розташування підшлункової залози обумовлює її надійний захист спереду (м`язи черевного преса, органи живота) і ззаду (хребет, м`язи спини, поперекові м`язи). Тому травма підшлункової залози найбільш імовірна внаслідок ножового або вогнепального поранення, тупого удару в живіт або поперек або при здавлення або струси тіла, що виникають при різних аваріях або катастрофах.
Розрізняють відкриті, закриті і операційні травми залози. Причиною відкритих пошкоджень служать проникаючі поранення колючими і ріжучими предметами або вогнепальні поранення. Частота поранень підшлункової залози під час війни 1941 -1945 рр. склала 2% від усіх поранень в живіт (на 3000 абдомінальних поранень у 60 поранених відзначалися пошкодження підшлункової залози).
Травми підшлункової залози становлять від 1 до 4% від усіх пошкоджень органів черевної порожнини і до 70% від усіх пошкоджень підшлункової залози.
Операційні пошкодження підшлункової залози можуть траплятися під час резекції шлунка при низкорасположенной виразці, при зануренні кукси дванадцятипалої кишки, при виконанні радикальних операцій з приводу раку підшлункової залози і БСД, при біопсії підшлункової залози, при випадкових травмах паренхіми залози під час виконання реконструктивних операцій при раку шлунка і поперечної ободової кишки.
При різних пошкодженнях підшлункової залози можуть спостерігатися часткові або повні розриви залози, гематоми, розрізи, струсу, ушіби- підшлункова залоза може виявитися проколота ножем або прострелено кулею, розтрощена і ін.
Будь-яка травма залози супроводжується утворенням подкапсулярних гематом, крововиливом в забрюшинную клітковину, внутрішньочеревним або зачеревним кровотечею. Розриви паренхіми, подкапсулярние або наскрізні, частіше виникають в ділянці залози, що лежить на хребті.
При пораненнях залози спостерігаються поверхневі або глибокі розриви з пошкодженням і без пошкодження головного панкреатичного протоку, з поділом підшлункової залози на дві частини і більш.
У перші години після травми виникає тромбоз брижових, ворітної і селезінкової вен, набряк паренхіми залози, артеріальний стаз, швидко веде до тромбозу артерій і розвитку некрозу залози. Крововилив в навколишні тканини, імбібіція кров`ю заочеревинного простору, скупчення крові в порожнині електронні сумки, вільне витікання біологічно активного панкреатичного соку в навколишні тканини дуже скоро створюють в черевній порожнині і заочеревинному просторі вогнище гострого запально-дегенеративного процесу, який в умовах триваючого кровотечі досить скоро приводить хворого в стан шоку.
Різке перероздратування гілок чревного сплетіння, вузлів, парез периферичних судин, що наростає інтоксикація, парез кишечника посилюють швидко прогресуючу ситуацію катастрофи. Вже через 2 -3 години після травми на сальнику і брижі спостерігаються ділянки жирового некрозу. Інфекція, що приєднується активує дію трипсину, розвиваються панкреонекроз і перитоніт. При пошкодженнях головки і тіла залози хвостова її частина може не піддаватися некрозу, так як має власні джерела кровопостачання, що важливо в оцінці обсягу операції і прогнозу.
клініка. Клінічна картина ушкодження підшлункової залози залежить від характеру травми, пошкодження інших органів, цілості або поранення судин і формується в умовах шоку, перитоніту і кровотечі.
Стійким і постійним симптомом є біль, характеристика якої в свою чергу залежить від ступеня пошкодження паренхіми залози, місця пошкодження, співвідношення останнього з елементами чревного сплетення, глибиною колапсу або шоку, характеру травми і стану інших органів черевної порожнини. Біль носить, як правило, постійний характер, що відрізняє її від інших особливостей больового синдрому при черевних катастрофах. Біль іррадіює в спину і в ліву лопатку, посилюється в положенні хворого на спині, слабшає в положенні на лівому боку- через 2 -3 години після травми характер болю може змінитися у зв`язку з початком перитоніту і навіть тимчасово припинитися.
Шкіра і видимі слизові оболонки зазвичай бліді, пульс частий, слабкий, артеріальний тиск знижується, мова, спочатку вологий, швидко сохне, покривається брудно-жовтим нальотом. Живіт з перших хвилин після травми стає напруженим (гострий живіт), приєднуються здуття кишечника, парез кишок, млява перистальтика (мовчить живіт). При одночасному пошкодженні підшлункової залози та інших органів клініка ожет ізменяться- незміненими симптомами поєднаної травми залишаються явища шоку, симптоми подразнення очеревини, внутрішньої кровотечі і класичні симптоми пошкодження органів черевної порожнини: частий малий пульс, біль при пальпації, напруга м`язів черевного преса, тупість при перкусії пологих місць живота, відсутність стільця, затримка газів і сечі, блювота, гикавка, позитивний симптом Щоткіна - Блюмберга, відсутність перистальтики, сильні пекучі болі в глибині живота «пронизливого» характеру і віддають в спину.
У важких випадках на 2 -3 день хворий без операції помирає, іноді спостерігаються атипові протікають клінічні спостереження, коли хворий, наприклад, отримує травму живота в стані сильного алкогольного сп`яніння або травма живота супроводжується травмою головного мозку. У цих випадках, коли невідомий анамнез і неясний характер травми, клініка захворювання буває стертою, діагностика скрутній, лікування носить більше симптоматичний характер, і прогноз погіршується.
Нерідко самопочуття хворого, навпаки, не відповідає тяжкості ушкодження і оцінюється як задовільний. У хворих відзначається лише невелика хворобливість в животі без роздратування очеревини. Пізніше з`являються наростаючі болі в животі, що віддають в спину, блювота, затримка газів, сечі, здуття живота, інші симптоми перитоніту.
Причиною різкого погіршення стану є гострий панкреатит, розвивається на тлі травми підшлункової залози.
Діагностика уражень підшлункової залози важка. Правильний діагноз встановлюють у поодиноких спостереженнях. Відсутність симптомів ушкодження є причиною значних труднощів у виборі відповідної тактики лікування.
Велике значення має правильно зібраний анамнез, виявлення провідного механізму травми, який змушує припустити пошкодження залози. У одного з пацієнтів припущення про травму підшлункової залози виникло після того, як з`ясувалося, що під час бійки він отримав сильний удар ногою в живіт.
Допомагають встановлення правильного діагнозу деякі лабораторні дані. У 25% випадків може бути підвищена активність амілази сечі, у міру спостереження за хворим ця цифра зростає, оскільки розвивається супутній травмі гострий панкреатит. У ряду хворих спостерігаються гіперглікемія, лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ, падіння гемоглобіну. При розвитку некротичного панкреатиту в крові хворих можна виявити підвищену активність ферменту амінотрансферази, що свідчить про некроз паренхиматозной тканини.
У частини хворих у встановленні діагнозу може допомогти пункція черевної порожнини, при якій вдається виявити кров.
Є повідомлення про доцільність сканування підшлункової залози в спірних випадках, ангіографії та перітонеоскопіі, хоча в умовах прогресуючого погіршення стану хворого виконання їх представляється малоймовірним.
Важливо пам`ятати, що на тлі можливого пошкодження підшлункової залози, крововиливів і закінчення підшлункового соку настає самопереваривание тканини, яке може пройти всі фази гострого панкреатиту від набряків до некрозу, а може і зупинитися на одній з них.
У ряду хворих в області підшлункової залози на 2 -3 день після травми в епігастральній ділянці починає визначатися пухлиноподібнеосвіта (гематома, кров`яна кіста, інфільтрат), яке дозволяє запідозрити пошкодження органу. Надалі це утворення може розсмоктатися, якщо воно не пов`язане з головним панкреатическим протокою, або перетворитися в помилкову кісту.
Відомі випадки діагностичних помилок, які допускалися хірургами при травмі підшлункової залози при вже розкритої черевної порожнини.
Ознаками, при наявності яких необхідно проводити ревізію підшлункової залози при розкритої черевної порожнини, є виявлення стеаринових бляшок на сальнику і брижі (травматичний панкреатит) - інфільтрація жовчю або кров`ю парієтальної брюшіни- гематома заочеревинного простору-явне або підозрювану поранення дванадцятипалої кишки. Після евакуації гематоми з заочеревинної області слід визначити характер пошкодження підшлункової залози (забій, поранення), його місцезнаходження, зв`язок з головним панкреатическим протокою і ін.
Особливі проблеми виникають в результаті випадкових поранень підшлункової залози під час операцій, наприклад при резекції шлунка. Місцезнаходження виразки, труднощі її висічення, можливе пошкодження загальної жовчної протоки (яке стає явним при появі жовчі в рані) - все це змушує уважно шукати отвір протоки підшлункової залози і спробувати виявити його по появі секреції характерного вигляду ( «крапелька роси»).
Найважче розпізнати ізольоване поранення додаткового протоки підшлункової залози, розташованого проксимально від БСД, через його невеликих розмірів. Часто поранення є причиною панкреатичних свищів. Після виявлення отвори протоки потрібно зробити його катетеризацію і панкреатографию або просто перев`язати його.
Лікування. Операцією вибору при діагнозі травми підшлункової залози є екстрена лапаро- томия з одночасним проведенням комплексу протишокових заходів-раннє втручання може попередити прогресуючу крововтрату, розвиток травматичної кісти.
Оптимальними є широкий лапаротомного розріз з розтином шлунково-ободової зв`язки, ретельна ревізія черевної порожнини, при якій важливо виявити скупчення крові в черевній порожнині, заочеревинному просторі, в сальникове сумці, бляшки жирового некрозу, характерний для панкреатиту склоподібний набряк в області підшлункової залози, розриви органів і судин.
Завданням хірурга при розтині черевної порожнини є зупинка кровотечі і видалення стороннього тіла, якщо таке є. Потім проводять видалення згустків крові, обривків тканин, шматочків размозженной підшлункової залози. При виявленні гематом кровотеча можна зупинити прошиванням і лігуванням судин, в крайньому випадку зробити тампонаду рани залози і сальникової сумки, що небажано, оскільки в цьому місці в майбутньому може сформуватися панкреатичний свищ. У випадках, коли ця маніпуляція є єдино можливою, між марлевими тампонами слід покласти один-два гумових дренажу для забезпечення відтоку і підведення антибіотиків і трасилола. Зашивати черевну порожнину наглухо не рекомендується, краще на 5 -7 днів залишити гумові випускники, яке за сприятливого перебігу потім видаляють.
При ударі підшлункової залози і наявності відносно невеликих крововиливів під капсулу можна обмежитися обколюванні залози розчином новокаїну і дренированием електронні сумки або накласти кілька легких швів на капсулу з перітонізаціей місця пошкодження.
При глибоких розривах підшлункової залози важливо зшити краю розриву. Принципове значення має при цьому факт пошкодження головного панкреатичного протоку або його гілок. Перев`язка його веде до втрати функції підшлункової залози і утворення панкреатичного свища.
Зшивання ушкодженого головного протока кінець в кінець - операція, що вимагає застосування мікрохірургічної техніки, якою володіють далеко не всі хірурги, і спеціального устаткування (бінокулярний операційний мікроскоп, набір мікрохірургічних інструментів, надтонких і міцних ниток і ін.). Існує метод, коли хірург відшукує кінці головного панкреатичного протоку і потім розсікає їх поздовжньо протягом 2 - 4 мм так, щоб утворилися як би передня і задня губи. Далі він проводить тонку капронову нитку через задній край підшлункової залози і задню губу центрального кінця протоки, що виходить всередину протоки. Потім голку вколюють зсередини через задню губу периферичної частини протоки в тканину заднього краю периферичної частини підшлункової залози.
Далі, відступивши на 2 мм від попереднього шва, проводять голку через тканину периферичної частини, задню губу його протоки, потім задню губу протоки і тканину центральній частині так, що виходить П-подібний шов через тканину зшивають відрізків, включаючи задні губи протоки. Такий же шов виконують і через передні краю залози із захопленням передніх губ обох кінців протоки.
Затягують дуже делікатно спочатку задній, потім передній шов, при цьому виникає хороша адаптація стінок проток, оточених тканиною підшлункової залози. Операцію закінчують накладанням вузлових шовкових швів на іншу частину залози. Місце анастомозу вкривають сальником.
При великих розтрощених підшлункової залози або відриву хвоста доцільно провести резекцію залози разом з селезінкою. Культ обробляють за допомогою перев`язки лігатурою або апаратом укл. Можна прошити куксу залози однорядними вузловими швами і селективно перев`язати головний панкреатичний протік, а потім укутати культю брижі, фіксуючи її міцною лігатурою, що не дозволяє минати панкреатическому соку при можливому прорізуванні швів кукси.
Відео: Лазарев С.Н. Захоплення сексом, Шизофренія
Багато хто вважає, що у разі повного розриву підшлункової залози ушивання головного протока практично не представляється можливим. Очевидно, в цих випадках перев`язка головного панкреатичного протоку і підведення дистальної кукси залози до передньої черевної стінки є єдино правильною тактикою. Проведення пластичних операцій в подальшому можна рекомендувати в якості другого етапу операцій.
При розривах діетальной частини і хвоста залози можна рекомендувати резекцію з видаленням пошкодженого фрагмента.
