Поранення підшлункової залози
До поранень підшлункової залози відносяться порушення цілості тканин цього органу, викликані дією зовнішнього насильства при проникаючих або закритих пошкодженнях живота.
Відео: Підшлункова залоза
Поранення підшлункової залози, що спостерігаються в мирний час, так в умовах війни, нечисленні. Відносна рідкість цих поранень пояснюється перш за все топографо-анатомічним положенням органу, де він надійно прикритий спереду черевної стінкою і іншими органами, а ззаду - хребтом, м`язами. Тому спостереження більшості хірургів з поранень підшлункової залози виявляються одиничними. Як показують дослідження різних лікарів, частота панкреатичних поранень по відношенню до травм органів живота становить 1-3%.
Залежно від характеру поранення підшлункової залози бувають відкритими і закритими (підшкірними). Перші спостерігаються при ножових, вогнепальні поранення, другі виникають в результаті ударів живота або при його здавленні. Одночасно розрізняють ізольовані пошкодження, коли травма захоплює тільки підшлункову залозу, і поєднані ушкодження, де поряд з пораненням залози виявляються також поранення інших органів. Вивчення частоти зазначених видів пошкодження в хірургічній практиці мирного часу виявляє приблизно однакове число відкритих і закритих травм: у військових умовах майже виключно зустрічаються відкриті ушкодження. Одночасно внаслідок тісних взаємин підшлункової залози з сусідніми органами зазвичай переважають поєднані ушкодження залози, які відносно частіше спостерігаються при відкритих травмах. Ізольовані поранення підшлункової залози зустрічаються рідко і, як правило, виявляються при закритих її пораненнях.
Відео: ШДК: Підшлункова залоза. Шляхи введення ліків - Доктор Комаровський
Травми, що викликають поранення підшлункової залози, бувають вельми разнообразнимі- вони виникають від ножових, вогнепальних поранень, також при закритих пошкодженнях живота - внаслідок падінь, побоїв, ударів відскочив предметом, здавлення між двома рухомими предметами.
Механізм поранень при відкритій травмі зазвичай легко зрозуміти, враховуючи хід ранового каналу. При закритій травмі раптове тупе насильство вгорі живота викликає зміщення органів, а підшлункова залоза, залишаючись фіксованою до хребта, притискається до нього і травмується. Крім дії самого зовнішнього насильства, відому роль може грати раптове підвищення внутрішньочеревного тиску, причому цей фактор може діяти не тільки при закритій травмі, а й при вогнепальні поранення, пояснюючи можливість поранення підшлункової залози на відстані від ранового каналу.
При вивченні локалізації ушкоджень різних частин підшлункової залози зазвичай вдається встановити найбільшу частоту поранень тіла і хвоста органу, що пов`язано із зазначеним механізмом травми.
Характер патологоанатомічних змін в підшлунковій залозі при її травматичних ушкодженнях може бути різний. Залежно від характеру травми тут спостерігаються крововиливи, забиті місця, надриви, глибокі розриви, великі розтрощення і повні перерви органу. Поряд з безпосередньою дією самої травми деякі зміни пов`язані з дією виливається панкреатичного соку, що викликає в самій залозі, а часто і в навколишніх тканинах поява характерного склоподібного набряку, жирових некрозів і тромбозів судин. Приєднання запальних явищ може викликати велике розплавлення паренхіми, утворення секвестрів мертвої тканини і абсцедирование. У деяких випадках виділення панкреатичного соку в черевну порожнину призводить до утворення запальних зрощень і формування помилкової травматичної кісти.
Симптоми поранення підшлункової залози
Аналіз окремих ознак, що характеризують клінічну картину травми підшлункової залози, висуває на перший план явища шоку, кровотечі, перитоніту. Спочатку після поранення у хворого зазвичай виникають явища шоку, які при відсутності значного кровотечі можуть мимовільно зникнути. Іноді відразу ж слідом за травмою розвиваються грізні ознаки внутрішньої кровотечі. При наявності ізольованих поранень підшлункової залози і відсутності значного внутрішньої кровотечі самопочуття хворого в перші години нерідко не відповідає тяжкості травми і залишається задовільним. Об`єктивне дослідження живота в цей період також не говорить про катастрофу, що насувається і найчастіше виявляє тільки помірну болючість живота при відсутності виражених перитонеальних явищ. Пізніше, іноді раптово, стан хворого погіршується, з`являються болі, перитонеальні явища, що пов`язано з подразненням очеревини панкреатическим соком в результаті розвитку травматичного панкреатиту. Дослідження хворого в цей період виявляє клінічну картину гострого панкреатиту у вигляді скарг на різкі болі, які віддають в спину, поперек і носять оперізувальний характер-появи нудоти і блювоти. Одночасно можуть відзначатися явища інтоксикації, підвищення температури, частий пульс, суху мову, різка болючість при пальпації живота і напруження черевних м`язів, частіше при різко виражених симптомах роздратування очеревини.
Відсутність яскравих клінічних симптомів, характерних для поранень підшлункової залози, зазвичай мало відрізняє ці поранення від поранень інших черевних органів, можливість порушення цілості яких ніколи не може бути виключена, особливо якщо враховувати порівняльну рідкість ізольованих поранень залози. Вивчення даних про пошкодження інших органів у випадках травм підшлункової залози виявляє в більшості випадків пошкодження печінки, селезінки, шлунка або, рідше, поранення кишечника і нирки. Вельми часто виявляються також множинні поранення декількох органів.
Відсутність патогномонічних симптомів поранення підшлункової залози, часті супутні травми інших органів обумовлюють значні труднощі при діагностиці таких пошкоджень. Відому допомогу для розпізнавання, якщо лікар пам`ятає про можливість поранення, може надати вивчення механізму травми, напряму ранового каналу або вказівки на дію тупого насильства в області верху живота, нижньої частини грудної клітки і поперекової області. Безсумнівна значення для правильного діагнозу мають ті особливості симптоматологии «гострого живота», які нагадують клініку гострого панкреатиту (загальні явища інтоксикації, характерні болі, різка хворобливість живота при відсутності виражених перитонеальних симптомів).
Додаткові методи обстеження
З методів дослідження розпізнаванню ушкоджень цього органу може допомогти визначення підвищеного вмісту діастази сечі і вмісту цукру крові, що свідчить про порушення секреторної діяльності залози.
Лікування поранення підшлункової залози
Всіма хірургами визнається необхідність активного хірургічного лікування. Для кращого доступу до залозі при її пораненнях найбільш зручний серединний розріз, що спускається нижче пупка. Такий розріз не тільки забезпечує досить широкий доступ до залози, але і дозволяє виробляти широку ревізію інших черевних органів.
Огляд і обстеження підшлункової при травмах живота завжди необхідні, якщо є гематома в сальнику, заочеревинного простору, брижі поперечно-ободової кишки. Одночасно суттєву допомогу для розпізнавання поранення залози може надати напрямок ходу раневого каналу, наявність бляшок жирового некрозу і характерного склоподібного набряку тканин.
При підозрі на поранення підшлункової залози слід розкрити сальнікове сумку і оглянути залозу, для чого може бути використаний підхід через малий сальник, шлунково-ободову зв`язку або брижі поперечно-ободової кишки.
Якщо виявлено поранення підшлункової залози поведінку хірурга залежить від характеру наявного ушкодження. Невеликі субкапсулярні гематоми, крововиливи і удари тканини підшлункової залози часто не вимагають спеціального хірургічного посібники. При наявності кровотечі, яке нерідко може виявитися вельми сильним, необхідно домогтися його зупинки шляхом накладення лігатур. Після зупинки кровотечі виробляють детальний огляд залози і по можливості видаляють обривки тканин, згустки крові. Місця надривів тканини вшивають. При повних розривах зшивають місця розриву або вдаються до резекції пошкодженої ділянки тканини.
Ушивання місця розриву тканини залози проводиться за допомогою вузлових шовкових швів, що проводяться через капсулу залози. Резекція периферичної частини залози зазвичай вимагає додаткової мобілізації органу, для чого розсікають очеревину по верху і низу органу і перев`язують артеріальні і венозні гілки, що йдуть до залозі від селезінкових судин. При зшиванні поперечних розривів і резекциях залози необхідно проводити перев`язку панкреатичного протоки для попередження закінчення підшлункового соку і освіти стійкого панкреатичного свища. Для цього багато хірурги застосовують перитонизацию місця пошкодження сальником на ніжці.
Неможливість зупинити кровотечу і особливо наявність гострого травматичного панкреатиту змушують вдаватися до введення тампонів, що нерідко є єдиним виходом з положення при великих розтрощення, коли неможливо видалити пошкоджену ділянку органу, провести гемостаз.
