Перебіг гострого холециститу

Типове перебіг гострого холециститу починається з напад болю, що виникає без особливих передвісників, частіше ж напад являє собою чергове загострення хронічного рецидивуючого холециститу.

Залежно від розвитку запального процесу гострий напад може обмежитися явищами катарального холециститу. У таких випадках він не досягає великої інтенсивності і триває порівняно короткий час - рідко затягується більше 2-3 діб, причому гострі болі тримаються зазвичай лише кілька годин-в інших випадках явища наростають і розвиваються ознаки деструктивного холециститу, флегмонозного або гангренозного.

Таким чином, катаральний, флегмонозний, гангренозний холецистити можуть являти собою стадії наростаючого запалення жовчного міхура. Тому залежно від терміну хірургічного втручання при операції будуть виявлені менш розвинені, катаральні зміни (при ранньому втручанні) або більш важкі, деструктивні (при більш пізньому).

Однак з самого початку перебігу гострого холециститу напад може прийняти тяжкий перебіг, при якому короткочасна стадія серозного запалення практично не вловлюється, і клінічна картина відразу складається в симптомокомплекс флегмонозного, а іноді і гангренозний холециститу.

Не виключена можливість первинного виникнення гангренозного холециститу як такого, без попередніх катаральної і флегмонозной стадій- така можливість обумовлена іншим патогенезом і властива частіше літнім хворим.

Гострий приступ деструктивного холециститу спочатку протікає при наростанні хворобливих явищ: збільшується хворобливість, з`являються інші симптоми подразнення очеревини (місцевого перитоніту), підвищується температура, зростає лейкоцитоз. Цьому відповідає і загальний стан хворого - з`являються ознаки інтоксикації (сухість мови, тахікардія).

За сприятливих обставин протягом гострого холециститу стабілізується протягом найближчих 2-3 діб, а іноді й раніше. Тому часто період первісного наростання хворобливих явищ спостерігається на дому у хворого, а в стаціонар він надходить уже у відносно стабільному стані.

До 3-4-ї доби протягом гострого холециститу переходить в підгостру фазу - утворюється інфільтрат, захоплюючий міхур, сусідні органи - печінково-двенадцатіперстнокішечную зв`язку, печінкову кривизну ободової кишки, брижі поперечноободочной кишки, великий сальник (в більш легких випадках справа обмежується інфільтрацією лише стінки самого жовчного міхура). Клінічно перехід в підгостру стадію виражається зменшенням болей- зона хворобливості стає обмеженою, захоплює тільки район жовчного міхура, де починає чітко прощупується хворобливе ущільнення, відповідне инфильтрированной жовчному міхурі і околопузирного інфільтратів.

При сприятливому перебігу гострого холециститу інфільтрат починає розсмоктуватися, хворобливість зникає, температура поступово нормалізується і до нового нападу хворий відчуває задовільно.

Терміни повної ліквідації гострих, а потім і підгострих явищ при деструктивному холециститі дуже різні і залежать від багатьох причин, що відносяться як до особливостей хворого, так і до характеру хворобливого процесу. Часто має міцну хворобливе освіту, яке визначається в правому підребер`ї, раптово, за кілька годин або за одну добу, різко зменшується в розмірах, що супроводжується таким же швидким поліпшенням стану хворого, але не відповідає за швидкістю термінів розсмоктування інфільтрата- таке явище залежить від спорожнення жовчного міхура через що відкрилися протоки, протоки міхура або загальний жовчний, які були до того закриті каменем або запально набряклої слизової. Після спорожнення жовчного міхура, переповненого жовчю і гнійним ексудатом, яке залишається щільне освіту належить вже власне інфільтрату і вимагає часу для свого розсмоктування.

У менш сприятливих випадках перебігу гострого холециститу в центрі інфільтрату утворюється гнійник, хоча флегмонозний процес може при цьому локалізуватися і в подальшому її розповсюдженні не буде. Явища місцевого перитоніту при цьому стихають, але зберігається різка хворобливість в обмеженій зоні, а температура і лейкоцитоз залишаються підвищеними.

Зазвичай місцем скупчення гною виявляється порожнину самого міхура - емпієма жовчного міхура як результат флегмонозного холециститу. Іноді, частіше це буває при гангренозний холецистити, стінка жовчного міхура, прилеглих до нижньої поверхні печінки, розплавляється і гнійник поширюється в глибину тканини самої печінки (через печінковий ложе міхура).

У найгіршому перебігу гнійний процес не виявляє тенденції до обмеження, гострий період затягується, хворобливість і напруга черевної стінки не зменшуються, бо свідчить про розвиток місцевого перитоніту. Загальний стан хворого залишається важким або продовжує погіршуватися, температура наростає, набуваючи реміттірую щий, «гнійний» характер, збільшується лейкоцитоз. Такий перебіг захворювання становить найбільшу небезпеку і веде до ряду ускладнень: загальному перитоніту, гнійного холангіту, абсцесів печінки, підпечінкової, піддіафрагмальним абсцесу.

Характер клінічного перебігу гострого холециститу - наростаючий або стихаючий - визначається зазвичай в перші 3 доби від початку нападу. Тому термін 72 години і розглядається багатьма авторами як час допустимого очікування і спостереження хворого при вирішенні питання про хірургічне втручання.

Особливості гострого нападу при тривало існуючому холециститі

Якщо хворий протягом багатьох років, іноді кілька десятиліть, страждає рецидивуючим холециститом, то гострі напади захворювання можуть протікати з деякими особливостями. Основні особливості обумовлені наступаючим з плином часу склерозом стінки жовчного міхура, сморщиванием його, іноді доходить до повної облітерації просвіту, а також облітерацією протоки міхура. При таких умовах під час гострого нападу не спостерігається збільшення жовчного міхура, характерного, наприклад, для його емпієми, хоча склероз жовчного міхура не рятує від можливості освіти околопузирного інфільтратів із залученням до гнійний процес сальника і найближчих органів. Весь запальний процес переноситься в таких випадках в область шиї, печінково-дуоденальної зв`язки, позапечінкових жовчних ходів, що створює певні труднощі при операції.

Відео: Харчування при хронічному холециститі

Сама по собі загальна тривалість перебігу холециститу ще не говорить про обов`язкові рубцевих змінах міхура. Доводилося оперувати хворих, що страждали болісними нападами печінкової коліки більше 25 років, і при операції виявляти набитий камінням жовчний міхур з мало зміненою стінкою при повній відсутності спайок - результатів перихолецистити.

При гострих нападах тривалого холециститу частіше спостерігаються печінкові симптоми, наприклад збільшення і болючість печінки, пов`язані із загостренням хронічного гепатиту, частіше виникають ускладнення холангитом.

Діагностика полегшується тим, що напади вже добре відомі хворому у всіх проявах, протягом багатьох років вивчені всі їх нюанси, загострення розігрується, власне, при вже готовому діагнозі. І тим не менше необхідно дуже уважно поставитися до дослідження хворого, побоюючись опинитися під навіюванням цього «готового» діагнозу, так як можливі найнесподіваніші помилки, аж до прийняття за гострий холецистит інфаркту міокарда, не кажучи вже про кишкової непрохідності або ниркової кольки.