Пухлина острівців лангерганса підшлункової залози - инсулинома
«Ми добре знаємо значення гіпофункції острівців Лангерганса - діабет! - Писав В.А. Опель в 1924 г.- Але нам зовсім невідома форма захворювання, що викликається гіперфункцією острівців ... Ця форма захворювання повинна перш за все характеризуватися зниженням артеріального тиску і гіпоглікемією ». Тим часом вперше аденому панкреатичних острівців виявили на розтині в 1902 р, а опублікували в 1903 р результати спостереження 4 випадків раку панкреатичних острівців. У 1904 році Л.В. Соболєв вперше описав гіпертрофію і гіперплазію острівцевих клітин, назвавши її «Струм острівців Лангерганса».
Пухлина панкреатичних острівців прийнято називати інсулома, яка може бути доброякісною (аденома) і злоякісної (аденокарцинома).
У 1949 році А.Д. Очкін було вперше в нашій країні виконано успішне видалення інсуліноми, роком пізніше подібну операцію справив О.В. Миколаїв. У вітчизняній літературі досить повний опис клініки, діагностики і лікування інсуліном призводить в монографії «Хвороби підшлункової залози» Н.І. Лепорський (1955). У 1952 р О.В. Ніколаєвим гиперинсулинизме була присвячена глава в керівництві «Хірургія ендокринної системи». Вперше було запропоновано поняття про гипогликемической хвороби при гормонально- активних пухлинах панкреатичних острівців на відміну від гіпоглікемії має іншу природу. У 1962 р О.В. Миколаїв в VIII томі «Керівництва по хірургії» докладно висвітлює клініку, діагностику гипогликемической хвороби, а в монографії «інсулома» призводить хірургічне лікування.
Найпоширенішою пухлиною є инсулинома. Зустрічається вона частіше у віці між 35 і 55 роками. Серед хворих приблизно у 70% виявляється аденома, у 30% - аденокарцинома. У 12% хворих з пухлиною підшлункової залози були знайдені множинні аденоми. Інсуліноми локалізуються в будь-якій частині підшлункової залози, у 2% хворих їх знаходять поза підшлункової залози (в стінці шлунка, дванадцятипалої і тонкої кишки, сальнику і ін.). Розміри інсуліноми варіюють від 1 до декількох см в діаметрі і вкрай рідко, при злоякісному рості, вони досягають 10-13 см в діаметрі.
Інсулінпродуцірующіх аденома - утворення округлої форми, жовтого або рожевого кольору, багато оснащена судинами і з недостатньо добре вираженою капсулою. при гістологічному дослідженні її основу складають В-клітини. Інсулінпродуцірующіх аденокарцинома має більші розміри, ніж аденома. При гістологічному дослідженні виявляються атипові клітини, гіперхроматізм, підвищена кількість мітозів. Метастазує аденокарцинома частіше в печінку, інші органи. Метастази також продукують інсулін.
В основі патогенезу інсуліном лежить гіперпродукція інсуліну, яка призводить до гіпоглікемі- ного станів. При зниженні рівня глюкози в крові нижче 2,2 -2,7 ммоль / л страждає функція центральної нервової системи і насамперед головного мозку. Знижується кортикальная і церебральна активність, порушується функція базальних вузлів і гіпоталамуса, а потім і довгастого мозку. Стан гіпоглікемії у хворих найчастіше виникає вранці, натщесерце і після тривалих перерв у прийомі їжі.
З рідко зустрічаються пухлин підшлункової залози слід зазначити карциноми острівковогоапарату. Карциномами вважають безперечно встановлені пухлини острівковогоапарату з метастазами, а не інсуліноми з гістологічним підозрою на озлокачествление. Карциноми острівковогоапарату характеризуються прогресуючими, тривалими гіпоглікемічними комами, різким схудненням і наростаючим важким загальним станом хворих.
Для підтвердження діагнозу карциноми острівковогоапарату мають значення як дані об`єктивного обстеження, так і дані рентгенолабораторного дослідження. Остаточний діагноз встановлюється під час лапаротомії, а обсяг операції залежить від поширеності метастазів. Прогноз поганий.
Клініка. Клінічний перебіг інсуліноми залежить від тяжкості нападу гіпоглікемії, від прогресування вання психічних розладів (виразності епілептиформних нападів, наростання слабоумства і ін.). Це дало привід багатьом вченим виділяти різні форми гипогликемической хвороби - початкову, маніфестує і хронічну (Г.М. Маждраков), легку, середнього ступеня тяжкості і важку (З.Т. Сенчілло-Явербаум) і ін.
Для клініцистів, особливо хірургів, ставлять показання до операції, практичне значення має класифікація інсуліном по тяжкості прояви захворювання. Однак, в якій би стадії захворювання не знаходився хворий з гипогликемической хворобою, відзначаються різноманітні поєднання симптомів неоднаковою виразністю. У одного хворого клінічні прояви хвороби зазвичай стереотипні.
Гіпоглікемічні стани характеризуються слабкістю, почуттям голоду, тремтіння кінцівок, швидким стомленням, сильною пітливістю, запамороченням, серцебиттям, зміною забарвлення особи - зблідненням або почервонінням, психічним збудженням, що доходить до маніакального стану з маренням, страхом, тривогою або депресією, агресивністю, негативізмом, парестезіями , дизартрією, афазією, гемиплегией і ін.
Рідше зустрічаються такі симптоми, як дісплопія, відчуття оніміння губ і язика. Іноді стан хворого схоже на алкогольне сп`яніння. Гіпоглікемічні стани можуть протікати із зоровими порушеннями, втратою пам`яті і свідомості, появою судом, може розвинутися кома.
У міру почастішання нападів у хворих з тривалим перебігом захворювання ознаки ураження кори великого мозку і вегетативної нервової системи стають більш виразними, а потім і ведучими. При цьому можливі зміни особистості, і подібні хворі до встановлення діагнозу інсуліноми іноді лікуються в психіатричних лікарнях. Хворі нерідко самостійно виходять з нападу гіпоглікемії завдяки мобілізації контрінсулярних механізмів, але частіше за все вони вдаються до прийому вуглеводів (або внутрішньовенного введення розчину глюкози). У важких випадках з пошкодженням центральної нервової системи, що супроводжується тривалою втратою свідомості, введення глюкози може не дати позитивних результатів.
Прийом великої кількості вуглеводів хворими з інсуліномою призводить до розвитку у них ожиріння.
Діагностика. Инсулинома характеризується клінічним поліморфізмом, що часто призводить до діагностичних помилок. Обов`язково проводять повторні дослідження рівня глюкози крові. Зниження його відзначається особливо вранці, натщесерце, або під час нападу. Зниження рівня глюкози крові нижче 2,7 ммоль / л свідчить на користь інсуліноми. Підвищення рівня імунореактивного інсуліну в крові натще у пацієнтів з інсуліномою підтверджує діагноз.
Для встановлення правильного діагнозу необхідно провести деякі функціональні проби. Проба з толбутамідом точна і специфічна, так як у хворих з інсуліномою відзначається висока чутливість до цього препарату. Після навантаження толбутамідом визначають вміст глюкози крові до проби і через 15 хв, 30 хв, 1 год, 1,5 ч, 2 ч, 2,5 ч і 3 години. У пацієнтів з інсуліномою часто відзначається більш високий підйом рівня імунореактивного інсуліну в крові і виражене зниження рівня глюкози в порівнянні зі здоровими. Ця проба може бути небезпечною через вагу спричиненої гипогликемической реакції. Цю пробу не рекомендується проводити, коли вихідна гликемия менш 2,75 ммоль / л. Стимулююча проба з лейцином заснована на зниженні глікемії більш ніж 1,65 ммоль / л і свідчить про наявність инсулярной аденоми.
Рентгенологічне дослідження може підтвердити діагноз інсуліноми. Комп`ютерна томографія підшлункової залози іноді може виявити поверхневі або більші пухлини.
Відео: Інсулін: навіщо він потрібен і як працює?
При спленопортографії іноді вдається виявити зміщення селезінкової вени, але знову ж таки при супутній локалізації і великих розмірах пухлини.
За допомогою селективної артеріографії підшлункової залози вдається виявити і порівняно невеликі аденоми підшлункової залози. Це залежить від багатьох факторів, насамперед від ступеня васкуляризації і величини пухлини (малі пухлини не виявляються).
При ультразвуковому дослідженні можна виявити пухлину підшлункової залози, підозрілу на інсуліном при відповідній клініці.
При Діфдіагноз треба мати на увазі внепанкреатіческім захворювання, що протікають без гиперинсулинизма, такі як паренхіматозні ураження печінки, центральної нервової системи та ін.
Лікування. Консервативне лікування хворих з гіперінсулінізмом не запобігає розвитку незворотних змін в нервовій системі, призводить до тимчасового поліпшення і не зупиняє ріст инсу- Ліном.
Основним видом лікування є радикальна операція. Чим раніше буде проведена вона, тим більше шансів на одужання та збереження працездатності. Без операції у хворого є: 1) небезпека переходу нервово-психічних порушень у необоротну фазу і небезпека смертельного результату під час гипогликемической коми- 2) небезпека злоякісного переродження інсуліноми- 3) надмірне ожиріння, яке може утруднити операцію і ускладнити перебіг післяопераційного періоду.
Підготовка до операції. Починають її з призначення дієти, багатої білками, жирами і по- гопереваріваемимі вуглеводами (овочі, несолодкі фрукти). При постійному зростанні потреби організму в глюкокортикоїдних гормонах настає виснаження кори надниркових залоз. При гиперинсулинизме в підготовку необхідно включити кортизон (по 25 мг 2 рази на день протягом тижня). За 2 години до операції рекомендується ввести внутрішньом`язово 100 мг кортизону. Застосування кортизону попереджає гипогликемический колапс і розвиток післяопераційного гипертермического синдрому. Для попередження порушень електролітного балансу внутрішньовенно повільно вводять протягом доби по 5-10 мл 5% хлориду калію в фізіологічному розчині хлориду натрію або 5% розчині глюкози.
Оперативний доступ і види операцій. Положення хворого на спині. Для того щоб забезпечити хороший доступ і вільні маніпуляції на залозі і сусідніх з нею органах, підкладають під спину валик. Найбільш зручним розрізом для доступу до голівки залози вважається косопоперечние розріз або верхній серединний розріз з перетином правого прямого м`яза. Для доступу до тіла, і хвоста підшлункової залози кращий серединний розріз, який можна розширити шляхом перетину м`язів живота. Після розтину черевної порожнини необхідно провести ретельне дослідження всієї підшлункової залози. Для цього слід добре бачити підшлункову залозу і по можливості її виділити, щоб можна було акуратно пропальпировать її на всьому протязі.
При огляді та пальпації передньої поверхні підшлункової залози виявляються поверхнево розташовані інсуліноми,, д також аденоеди порівняно великих розмірів. У випадках, коли при огляді та пальпації неможливо виявити пухлину з огляду на невелику її розміру і глибокого розташування в паренхімі залози, рекомендується використовувати лічильник Гейгера - Мюллера після попереднього введення хворому до операції радіонукліда. Місце накопичення радіонукліда вказує на локалізацію инсу Ліном.
Великі труднощі становить дослідження задньої поверхні залози. Для цих цілей слід провести розтин очеревини по нижньому краю підшлункової залози, потім тупим шляхом мобілізувати задню її поверхню і провести візуальний огляд і пальпацію цієї частини органу. Огляд головкизалози здійснюється після мобілізації дванадцятипалої кишки по Кохера. Більшість не виявлених під час операції інсуліном локалізується в голівці залози.
Субопераційне діагностику інсуліном рекомендується проводити з вивчення дистальнихвідділів підшлункової залози, від хвоста до голівки.
Характер операції залежить від ряду моментів: коли виявляється инсулинома і коли виявити її не представляється можливим. При виявленні інсуліноми виробляють енуклеація у випадках поверхневого розташування інсуліноми або енуклеація з частковоюрезекцією підшлункової залози. При проведенні цього виду операції іноді пошкоджується протоковая система залози і кровоносні судини. Для попередження кровотечі і розвитку свищів необхідно проводити ретельне лігування проток і судин. У подібних випадках доцільно застосовувати оментопанкреатопексія.
Дистальна, або лівостороння, панкреатектомія показана при глибокому розташуванні аденоми, при множинних аденомах, при одиночних великих аденомах, при відсутності чітких меж і при підозрі на малигнизацию аденом, а також при неможливості зупинити кровотечу після енуклеації аденоми. Дистальну панкреатектомія виробляють із залишенням селезінки або з її видаленням. Каудальную панкреатектомія зазвичай поєднують з спленектомією. Для цього необхідно попередньо отпрепарировать і ретельно перев`язати селезінкові судини і провести резекцію хвоста.
Відео: Інсулін. Синтез і секреція, види. Фізіологічна дія
Досвід оперативного лікування хворих хронічним панкреатитом - Формування панкреатодігестів- них анастомозів і дистальні резекції підшлункової залози - показав, що селезінку можна не видаляти.
Дослідження з вивчення венозного апарату підшлункової залози і селезінки показали, що венозні стовбури хвостовій частині підшлункової залози вливаються в магістральну вену у вигляді то частих, то рідкісних «зубців». Кількість таких стовбурів буває по-різному як в хвості (5-6), так і в тілі (6 - 9). Перев`язка їх практично буває неможлива, і вдаватися до неї не слід через великої травматизації тканини підшлункової залози і судин, що може привести до рясного кровотечі і перитоніту (М.А. Трунин).
Перев`язку магістральної селезінкової вени виробляють на протязі, не вдаючись до перев`язці стовбурів, що йдуть від підшлункової залози.
Техніка дистальної резекції підшлункової залози полягає в мобілізації хвоста і тіла з перев`язкою селезінкових судин (якщо видаляється селезінка) і перев`язкою селезінкової вени (якщо селезінка зберігається). Проводять клиновидную резекцію підшлункової залози з перев`язкою головного панкреатичного протока. Потім куксу підшлункової залози прошивають П-подібними швами або апаратом укл.
До панкреатодуоденальной резекції доводиться вдаватися при розташуванні інсуліноми в голівці підшлункової залози. Перш за все треба спробувати зробити енуклеацію інсуліноми. При виникли ускладнення при проведенні енуклеація (кровотеча, пошкодження головного панкреатичного протока) або при глибокому заляганні аденоми проводять панкреатодуоденальную резекцію за звичайною методикою.
У разі локалізації інсуліноми в ектопірованной тканини підшлункової залози треба пам`ятати про органи, в яких найчастіше розташовується додаткова підшлункова залоза (в підслизовій основі шлунка, дванадцятипалої і худої кишці та ін.). При виявленої аденомі тактика може бути різною. Обсяг операції залежить від віку і повноти хворого, стану серцево-судинної системи, інтелекту. Дистанційна частина підшлункової залози піддається серійного гістологічного дослідження.
Нерідко навіть при самому ретельному пошуку не виявляється островковая аденома у віддаленій частині підшлункової залози. У подібних випадках інсуліномная хвороба продовжує прогресувати.
Радикальність операції при гіпоглікемії не визначається об`ємом хірургічного втручання і не залежить від розмірів віддаленій частині залози, як це є в онкохірургії, а залежить виключно від того, була видалена гормонально-активна пухлина чи ні. Більшість не виявлених в ході операції інсуліном легко виявляється при повторних втручаннях, ймовірно, за рахунок збільшення їх. Тому розумно через 15 - 20 міс провести повторну операцію для виявлення і видалення інсуліноми.
Ускладнення. Кровотеча з ложа залози при енуклеація аденоми і з сусідніх з залозою органів зупиняють ретельно накладанням лігатур. Іноді доводиться вдаватися до резекції підшлункової залози.
Для попередження гіпоглікемічної коми необхідно починати операцію під захистом вливання розчину глюкози, систематично перевіряючи рівень глюкози крові. Гіперглікемія в перші дні після операції зазвичай поступово проходить при дотриманні дієти і не вимагає застосування інсуліну.
Після великих резекцій підшлункової залози можливий розвиток стійкого діабету, що вимагає застосування інсуліну.
Результати. Своєчасне оперативне лікування інсуліноми призводить до повного одужання хворого (90%) з відновленням функції підшлункової залози. Пізно зроблена операція у ряду хворих не знімає психічних розладів. Рецидив при доброякісних інсуліномах - явище дуже рідкісне. Операційна смертність при гиперинсулинизме становить близько 8%.
