Гиперинсулинизм - ендокринологія
Відео: Допоможіть врятувати життя маленькій 6-ти місячної Ясічке
Гиперинсулинизм - патологічний стан організму, обумовлене абсолютним або відносним надлишком інсуліну, що викликає сильне зниження вмісту цукру в крові, внаслідок чого виникають дефіцит глюкози і кисневе голодування мозку, що призводять до порушення в першу чергу вищої нервової діяльності.
історичні дані. Доброякісну аденому панкреатичних острівців (острівців Лангерганса) вперше виявив на розтині в 1902 р Николлс. У 1904 р Л. В. Соболєв вперше описав «Струм острівців Лангерганса». У 1924 р Гарріс і вітчизняний хірург В. А. Опель одночасно і незалежно один від одного описали симптомокомплекс гиперинсулинизма. В цьому ж році Г. Ф. Ланг спостерігав множинний аденоматоз панкреатичних острівців. В СРСР успішна операція видалення інсуліноми була виконана в 1949 р А. Д. Очкін, а в 1950 р - О. В. Ніколаєвим.
Етіологія і патогенез. Найбільш частою причиною панкреатичних гіпоглікемії є гіперінсулінізм, обумовлений аденомою (частіше доброякісної, рідше злоякісної) і рідко - дифузійної аденоматозної гіперплазію р-клітин панкреатичних острівців. Внепанкреатіческім гіпоглікемії розвиваються внаслідок захворювань печінки і шлунково-кишкового тракту (цирози печінки, холангіти, холецистити і т. Д.), Ендокринної системи (ураження гіпофіза, щитовидної залози і надниркових залоз), порушення обміну речовин (ниркова глюкозурія, недоїдання, вагітність і лактація і т. д.). Внепанкреатіческім гіпоглікемії можуть виникати при розладах центральної і вегетативної нервових систем, а також при екстрапанкреатичної пухлинах.
Гиперинсулинизм може бути абсолютним, т. Е. Пов`язаним з будь-якою патологією інсулярного апарату (первинний органічний гіперінсулінізм- у дітей при вродженій непереносимості амінокислоти лейцину, стимулюючої секрецію інсуліну, і т. Д.), І відносним, не пов`язаним з патологією інсулярного апарату підшлункової залози (вторинний, функціональний, симптоматичний гиперинсулинизм). Відносний гиперинсулинизм обумовлений підвищенням чутливості організму до нормально його виділяє р-клітинами панкреатичних острівців інсуліну.
До відносного надлишку інсуліну може призвести недостатній вміст цукру в крові (неврогенна анорексія, стеноз воротаря, ренальная глюкозурія, велике фізичне навантаження і т. Д.) Або порушення компенсаторних механізмів, що беруть участь в регуляції вуглеводного обміну і в інактивації інсуліну (виражена гіпофункція передньої долі гіпофіза , кори надниркових залоз, щитовидної залози, функціональна недостатність печінки, цироз печінки, ураження ЦНС).
Гіпоглікемічні стани можуть виникати іноді і при розвитку у хворих синдрому Золлінгера - Еллісона (Ульцена-Роген, що не-р-клітинна аденома, яка виходить із панкреатичних острівців) при його поєднанні з інсулінсекретірующей аденомою панкреатичних острівців. Дифузний аденоматоз інсулярного апарату підшлункової залози відзначений при цьому синдромі в 10% випадків. Гіпоглікемічні стани можуть виникати також і при розвитку у хворих внепанкреатіческім пухлин, розташованих в черевній або грудній порожнині і в ретроперитонеальном просторі. Гістологічно ці пухлини поділяють на мезодермальниє (фібросаркома, ретроперіто-неальная мезотеліома і ін.) І епітеліальні (гепатома, карцинома наднирників.). При внепанкреатіческім пухлинах гіпоглікемічністану розвиваються, ймовірно, внаслідок виділення цими пухлинами якихось речовин, відмінних від інсуліну і потенціюють дію інсуліну. Припускають, що ці речовини є компонентом нуклеїнових кислот або продуктами перетворення триптофану. Розвиток гіпоглікемії у цих хворих, мабуть, в ряді випадків також пов`язано з підвищенням в пухлини метаболізму і посиленням поглинання глюкози з крові, а також з виділенням пухлиною речовин, що володіють інсуліноподібний властивістю.
Гиперинсулинизм (органічний або функціональний) призводить до підвищення фіксації глікогену в печінці і м`язах. Внаслідок цього в кров надходить недостатня кількість глюкози. Недостатнє постачання головного мозку вуглеводами (в нормі на функції мозку витрачається приблизно 20% всієї глюкози) зменшує перехід в нього кисню і призводить до функціонального порушення в першу чергу вищої нервової діяльності, а потім і інших функцій головного мозку аж до розвитку в його клітинах, перш всього в найбільш диференційованих елементах кори, незворотних змін. Дефіцит глюкози в організмі призводить до загибелі нервових клітин вже через кілька годин.
Недостатнє постачання мозку глюкозою і киснем призводить до порушення симпатичного відділу вегетативної нервової системи з подальшим збільшенням в крові вмісту катехоламінів (слабкість, пітливість, тахікардія, відчуття тривоги, збудливість, тремор і т. Д.). Уповільнення окислювальних процесів і порушення в результаті гіпоглікемії всіх видів обміну речовин в головному мозку призводять до втрати нормального тонусу стінками судин мозку. Остання обставина є причиною їх розширення і підвищення проникності не лише під впливом дії катехоламінів, але і внаслідок збільшеного припливу до мозку крові через звуження периферичних судин. Розширення судин і підвищення їх проникності ведуть до розвитку набряку мозку, уповільнення швидкості течії крові, формуванню тромбів з подальшим розвитком атрофічних і дегенеративних змін в різних ділянках головного мозку.
Патологічна анатомія. Пухлини панкреатичних острівців зустрічаються приблизно в 1% всіх розтинів. Вони розташовуються з однаковою частотою в хвості, голівці і тілі підшлункової залози. Іноді пухлини острівців (інсуліноми) розташовуються внепанкреатіческім - в стінці дванадцятипалої кишки, воротах селезінки і т. Д. Розміри інсуліном варіюють від 2 мм до 10 см і дуже рідко - до 15 см. Пухлини, як правило, поодинокі, мають округлу форму, забарвлення від темно-вишневого до сірувато-жовтої. Пухлини панкреатичних острівців зазвичай щільні, іноді хрящової консистенції. Іноді пухлини м`які, що є результатом великих крововиливів в паренхіму новоутворень з формуванням кіст. Інсуліноми частіше бувають доброякісними, рідше - злоякісні (близько 10% всіх інсуліном). Функціонуючі інсуліноми складають 50% від усіх пухлин р-клітин панкреатичних острівців. При малігнізації інсуліноми метастазування зазвичай відбувається в печінку. Найчастіше інсуліноми мають паренхиматозное і фіброзне будова, рідше - змішане (паренхиматозно-фіброзне). Більшість клітин інсуліноми дегрануліровано. У прилеглих до інсуліномі відділах спостерігаються інтенсивні гиперпластический і проліферативний процеси (збільшення числа і розмірів панкреатичних острівців, гіпертрофія р-клітин з вмістом в них великих ядер, дегрануляция багатьох клітин). Виражений гиперпластический процес спостерігається в ацинозной тканини і в панкреатичних острівцях всієї підшлункової залози (гіперплазія і гіпертрофія проток ацинозной тканини, посилення процесу цітогенеза р-клітин). У померлих хворих знаходять також набряк мозку. Під час гістологічного дослідження мозку виявляють дифузні зміни нервових клітин (петехії, крововиливи в мозок, розм`якшення і т. Д.).
Класифікація.
Е. Г. Вейнберг пропонує таку класифікацію.
I. Панкреатичні гіпоглікемії.
1. Гиперинсулинизм:
а) доброякісна або злоякісна пухлина р-клітин
панкреатичних островков-
б) гіперплазія р-клітин панкреатичних островков-
в) доброякісна або злоякісна пухлина з
Р-клітин ектопірованной островковой тканини підшлункової залози-
г) синдром Золлінгера - Еллісона-
д) панкреатити з переважним ураженням панкреатичних острівців.
2. Гіпоглюкагонемія:
а) гіпоплазія або дегенерація а-клітин панкреатичних острівців.
II. У непанкреатіческіе гіпоглікемії.
1. Розлади центральної і вегетативної нервової систем:
а) захворювання кори головного мозку-
б) захворювання гіпоталамуса, стовбура мозку і др
в) розлади вегетативної нервової системи.
2. Захворювання ендокринної системи:
а) ураження гіпофіза
б) тиреотоксикоз і гіпотіреоз-
в) захворювання наднирників.
3. екстрапанкреатичної пухлини:
а) грудної полості-
б) черевної полості-
в) ретроперитонеальні і ін.
4. Захворювання печінки та шлунково-кишкового тракту:
а) цирози печінки-
б) холангіти і холецістіти-
в) хвороби оперованого шлунка.
5. Порушення обміну речовин:
а) ниркова глюкозурія-
б) недоеданіе-
в) вагітність і лактація-
г) велике фізичне навантаження-
д) гіпоглікемія новонароджених-
е) реактивний гиперинсулинизм (при надлишковому введенні
вуглеводів).
клініка
Клінічна картина залежить від причини гиперинсулинизма. Первинний органічний гиперинсулинизм (гіпоглікемічна хвороба, по О. В. Ніколаєву і Е. Г. Вейнберг) розвивається зазвичай у віці 26-55 років. Частота захворювання у чоловіків і жінок приблизно однакова. У дітей первинний органічний гиперинсулинизм виникає надзвичайно рідко. Нерідко аденоми Р-клітин панкреатичних острівців з явними гістологічними ознаками злоякісності клінічно цілком доброякісні і не дають метастазів. Виділяють три основні варіанти клінічного перебігу гіпоглікемічної хвороби (О. В. Ніколаєв, Е. Г. Вейнберг). Перший варіант характеризується гострим початком з подальшими частими і важкими нападами гіпоглікемії, одночасно уражаються нервова система і психіка. Через 6-12 міс ці зміни можуть стати незворотними. При другому варіанті після першого вираженого нападу настає тривалий (6-12 міс) період між нападами, протягом якого людина відчуває себе практично здоровим, а потім виникають часті напади гіпоглікемічних станів. При третьому варіанті напади гіпоглікемічних станів починаються після тривалого (до 1 року) періоду провісників у вигляді легкої угомляемості, запаморочення, головного болю і т. Д.
Залежно від тяжкості перебігу О. В. Ніколаєв і Е. Г. Вейнберг розрізняють три форми гипогликемической хвороби: легку, середню і важку. При легкій формі в період між нападами відсутні симптоми органічного ураження головного мозку. При середній формі в межпріступномперіоді відзначаються невропатологічних мікросимптоми і легкі порушення психіки. Важка форма захворювання характеризується значними нервово-психічними порушеннями в межпріступномперіоді. Напади гіпоглікемії при первинному органічному гиперинсулинизме виникають зазвичай в ранні ранкові години, при пропуску чергового прийому їжі, а також після фізичного навантаження і психічного напруження.
Для гипогликемической хвороби патогномонична тріада Уип-пла: виникнення нападів спонтанної гіпоглікемії натще, після м`язової роботи або через 2-3 години після їжі-падіння сопоталамо-гіпофізарної системи, наднирників і печінки) свідчить про наявність інсуліноми.
Проба з толбутамідом (растіноном). Натщесерце вводять внутрішньовенно 20 мл 5% ампулированного растінона. Визначають вміст цукру в крові натще, а потім через кожні 30 хв протягом наступних 2 ч. У нормі через 20-30 хв після внутрішньовенного введення растінона вміст цукру в крові знижується на 30-50%, а через 60-90 хв знову повертається до вихідної величини. При органічному гиперинсулинизме (инсулинома) рівень глікемії знижується протягом першої години більш ніж на 50% або з`являються ознаки клінічної гіпоглікемії різного ступеня вираженості. Для діагностики інсуліноми використовують індекс інсулін / глюкоза. У нормі він менше 1, а при інсуліномі - більше. Індекс більш достовірний, коли він більше 3.
Для уточнення локалізації інсуліноми застосовують висцеральную артеріографію і комп`ютерну томографію. До головних діагностичним ангіографічним ознаками інсуліном відносяться наявність артеріальної мережі і капілярного контрастування в області осередку ураження. За допомогою вісцеральної артеріографії виявляються повністю лише новоутворення розміром більше 2 см. При розмірі інсуліноми менше 1 см в діаметрі нерідко спостерігаються помилково негативні результати. Про достовірність вельми перспективною топічної діагностики за допомогою комп`ютерної томографії поки що можна судити лише за її зіставленні з даними вісцеральної артеріографії.
Діагноз і диференційний діагноз
Діагноз інсуліноми (гипогликемической хвороби) грунтується на характерній клінічній картині захворювання (тріада Уиппла, втрата свідомості під час нападу, неухильне прогресування захворювання і т. Д.), Даних анамнезу (виникнення нападів гіпоглікемії в ранні ранкові години, при пропуску чергового прийому їжі, поліпшення стану після прийому вуглеводів і т. д.) і показниках діагностичних проб. Гіпоглікемічну хвороба диференціюють від внепанкреатіческім гіпоглікемії, синдрому Золлінгера-Еллісона, гіпоглікемії в ранній стадії цукрового діабету. Гіпоглікемії доводиться відрізняти від ряду неврологічних і психічних захворювань (епілепсія, тетанія, психоз, неврастенія, пухлина мозку і т. Д.). Внепанкреатіческім (симптоматичні) гіпоглікемії діагностують на підставі кардинальних симптомів основного захворювання і різних спеціальних методів дослідження.
На відміну від гіпоглікемічної хвороби при внепакреатічес-ких гіпоглікемії під час нападу свідомість зазвичай збережено. Напади, як правило, малої тривалості (за винятком гепатогенних форм), купіруються самостійно за 20- 30 хв спокою. Їжа, багата вуглеводами, призводить до їх почастішання. Неврологічних розладів зазвичай немає.
лікування
При гипогликемической хвороби лікування оперативне Найчастіше проводять енуклеація аденоми (інсуліномектомія) Іноді (приблизно у третини хворих) виявити інсуліном при першій операції не вдається. Причинами цього є малі розміри інсуліноми, її розташування в товщі підшлункової залози і т. Д. Післяопераційна смертність в даний час складає близько 8%. За 2 тижні до операції хворим з гипогликемической хворобою призначають білкову дієту з обмеженням вуглеводів, а при відразі до їжі і виснаженні - внутрішньовенне переливання крові, сухої плазми, білкових гідролізатів в поєднанні з 5% розчином глюкози, розчинами вітамінів, а також загальнозміцнюючий лікування (О . В. Ніколаєв і Е. Г. Вейнберг). Під час операції (до видалення інсуліноми) для попередження гіпоглікемії вводять внутрішньовенно 40-60 мл 40% розчину глюкози. Під час операції і протягом декількох діб після неї періодично визначають рівень глікемії, при необхідності (гіперглікемія вище 9,9 ммоль / л, або 180 мг%) призначають адекватну дозу інсуліну. Для профілактики післяопераційних панкреатитів і панкреонекрозу протягом 5 діб після операції хворий отримує тільки парентеральне харчування: крапельне внутрішньовенне введення до 2500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, 500 мл сухого плазми або білкових гідролізатів 1-5 мл 5% аскорбінової кислоти. Проводиться антіферментная терапія-внутрішньовенне крапельне введення трасилола або контрікала по 10000-50000 ОД на добу під контролем діастази сечі. Для придушення шлункової і панкреатичної секреції призначають підшкірні ін`єкції 0,1% розчину атропіну по 0,5- 1 мл 2 рази на день. Необхідна протишокова терапія (повторні підшкірні ін`єкції 1-2% розчину промедолу, переливання 250-750 мл консервованої крові і т. Д.). У післяопераційний період доцільно також призначення глюкокортикоїдів (кортизон, преднізолон), що мають протизапальну дію. Для підтримки серцево-судинної діяльності призначають камфору, кордіамін або кофеїн-бензоат натрію і т. Д.
З метою попередження вторинної інфекції проводиться лікування антибіотиками. Медикаментозна терапія як самостійний метод лікування показана при гіпоглікемічної хвороби лише у неоперабельних хворих. При внепанкреатіческім гіпо- глікемії в першу чергу лікують основне захворювання. Показано часте і дробове харчування (5-6 разів на день), багате вуглеводами (500-600 г в день), з урахуванням часу появи гіпоглікемічних станів. При гіпоглікемії неврогенного генезу необхідні лікування неврозу, різке обмеження легко всмоктуються вуглеводів і призначення переважно білкової дієти. При нападах гіпоглікемії вуглеводи дають всередину або вводять внутрішньовенно в залежності від необхідності по 40-100 мл 40% розчину глюкози- якщо свідомість не відновлюється, переходять на внутрішньовенне крапельне введення 5% розчину глюкози. Для профілактики водної інтоксикації і гіпонатріємії при розвитку гіпоглікемічної коми у хворих з синдромом Симмондса-Шиена або хворобі Аддісона розчин глюкози вводять на ізотонічному розчині натрію хлориду. Іноді при важких гіпоглікемії вводять підшкірно 0,5-1 мл 0,1% розчину адреналіну, внутрішньовенно або внутрішньом`язово гідрокортизон по 150-200 мг або підшкірно, внутрішньом`язово або внутрішньовенно 1 мл глюкагону. Застосовують серцеві і судинні засоби. Детальніше лікування нападів гіпоглікемії см. «Цукровий діабет», розділ «Лікування гіпоглікемічної коми».
