Дивертикули ободової кишки
Дивертикули ободової кишки це обмежені мішкоподібні випинання кишкової стінки. Дивертикулез ободової кишки - стан, що характеризується наявністю безлічі дивертикулів, розсіяних на всьому протязі кишки або сконцентрованих в одній ділянці. Дивертикулярная хвороба ободової кишки - поняття збірне, що включає в себе клінічні прояви як неускладнених, так і ускладнених дивертикулів.
Історична довідка. Morgagni (1769) опублікував першу роботу про дивертикулах ободової кишки у людини. Virchow (1853) описав клінічну картину дивертикулита.
Поширеність. Дивертикулез ободової кишки зустрічається у 17 осіб на 100 тис. Населення. Під час рентгенологічного дослідження дивертикули діагностуються у 24-30% людей. В 1,2-1,5 рази частіше вони виявляються у жінок. Дивертикули переважно спостерігаються у віці 50-60лет.
Етіологія і патогенез. Дивертикули ободової кишки з`являються в результаті порушення ембріогенезу (вроджені дивертикули) або в процесі життя людини (придбані дивертикули). Остаточно патогенез захворювання не вивчений. Існує кілька різних теорій виникнення придбаних дивертикулів ободової кишки: теорія вродженого нахилу, судинна, мезенхимная, механічна (Пульсіонние або грижового).
Найбільш поширена грижового теорія (Drummoud, 1917), що пояснює розвиток дивертикулів ослабленням соединительнотканного апарату кишкової стінки і підвищенням внутрішньо-черевного тиску. Слабкими ділянками в стінці кишки є місця проходження кровоносних і лімфатичних судин.
Відео: Складний дивертикул правої половини ободової кишки
Однак в подальшому було встановлено (Morson, 1962- Painter, 1964), що поява дивертикулів може бути пов`язано з дискоординацией скорочень поздовжніх і циркулярних м`язових шарів внаслідок інтра- і екстракішечних змін нервового апарату. Це призводить до сегментарному спазму м`язової оболонки і різкого підвищення тиску на окремих ділянках кишки, Гіпертензія супроводжується випинанням слизового шару в місцях проникнення судин в м`язову стінку і робочої гіпертрофією м`язів.
Патологічна анатомія. Дивертикули мають вигляд обмежених випинань кишкової стінки різної форми, діаметр яких близько 1 см. Це так звані повні, екстрамуральние або крайові дивертикули. Через вузьку шийку (діаметр 1,5-2 мм) вони повідомляються з просвітом кишки. Однак в 0,5-1% спостережень дивертикули розташовуються між шарами кишкової стінки (інтрамуральні, неповні, розшаровуючі дивертикули). Вроджені дивертикули справжні, т. Е. Мають будову, ідентичне структурі стінки кишки. Придбані дивертикули - помилкові. Їх стінка представлена лише слизовою оболонкою. На початку захворювання слизова оболонка не змінена, потім вона піддається виразки і відторгнення з кровотечею, перфорацією або заміною грануляційною тканиною. Одночасно запальні зміни розвиваються в покриває дивертикул вісцеральної очеревині, що веде до утворення в черевній порожнині спайок. У 80-95% випадків дивертикулезом уражається сигмовиднакишка.
Класифікація. Виділяють наступні клінічні форми дивертикулеза (дивертикулів) ободової кишки: 1) дивертикулез (дивертикул) без проявленій- 2) дивертикулез (дивертикул) з вираженими клінічними проявами (неускладнена дівертікулярная хвороба) - 3) дивертикулез (дивертикул) з ускладненим перебігом: а) дивертикулит (гострий і хронічний) - б) перфорація (у вільну черевну порожнину або прикрита) - в) кровотеченіе- г) кишкова непрохідність- д) кишкові свищі (Зовнішні і внутрішні) - е) рак (рак на тлі дивертикулів).
Клінічна картина. Основними клінічними симптомами дивертикулів ободової кишки є біль в животі і дисфункція кишечника.
Біль постійна, посилюється після їди, запорів, зменшується після дефекації. Вона характеризується різноманітністю локалізації. Больовий синдром частіше визначається в лівій клубової області і над лобком, т. Е, в проекції сигмовидної кишки. Походження болю пов`язано зі спазмом кишечника, підвищенням внутрішньочеревного тиску.
Дисфункція кишки проявляється запорами, іноді діареєю, нестійким стільцем. У ряді випадків хворих турбують нудота і блювота.
Відео: дивертикулез з дивертикулитом. Колоноскопія 28.10.2016 Череповець
Більш різноманітна клінічна картина спостерігається в разі поєднання дивертикулів ободової кишки з діафрагмальної грижею і жовчнокам`яну хворобу (тріада Сейнта, зустрічається в 1% випадків), виразкову хворобу шлунка або дванадцятипалої кишки, цукровий діабет.
Ускладнення дивертикулеза проявляються своїми клінічними симптомами. У 30 - 90% хворих спостерігається дивертикулит. За характером перебігу поділяють гострий і хронічний дивертикуліт. Гострий дивертикуліт буває рідко і в основному в справжніх дивертикулах. Він супроводжується досить інтенсивним болем в животі, підвищенням температури тіла, лейкоцитозом, збільшенням ШОЕ. При залученні в запальний процес навколишніх тканин визначаються симптоми подразнення очеревини. У проекції ободової кишки пальпаторно знаходять інфільтрат, схильний до хронічного перебігу. Досить часто він нагнаивается. Утворився абсцес може опорожняться в вільну черевну порожнину з розвитком перитоніту, в сечовий міхур, в худу кишку і т. Д. З формуванням внутрішніх свищів (в 8-12% випадків). Розсмоктування інфільтрату і наступні атаки запалення призводять до потовщення стінки кишки, її брижі, т. Е. До псевдопухлини кишки.
Розрізняють три варіанти хронічного дивертикулита: латентний, колітоподобний і у вигляді "абдомінальних кризів".
При латентному варіанті хронічний дивертикуліт протікає тривало без явної клінічної симптоматики. Однак епізодично у хворих спостерігаються напади болю в животі, порушення стільця, метеоризм. Колітоподобний варіант характеризується більш частими нападами болю, вираженими запорами або проносами. У калі часто з`являється домішка слизу, крові. Періодично підвищується температура тіла. Для варіанту хронічного дивертикулита, що протікає у вигляді "абдомінальних кризів", характерна наявність нападів болю в животі, схожих з гострим хірургічним захворюванням органів черевної порожнини. Біль спочатку локальна, але потім вона стає поширеною. У хворих підвищується температура тіла. Нерідко спостерігається озноб. На цьому тлі з`являється діарея або виникає метеоризм. У калі присутні слиз, кров, іноді гній. Уражена ділянка кишки різко болючий при пальпації. У ряді випадків визначаються симптоми подразнення очеревини.
Перфорація дивертикулів зустрічається в 30-40% випадків, що проявляється важким калових перитонітом.
Кишкова кровотеча є найбільш часто зустрічається ускладненням дивертикулеза (45-70% спостережень). Зазвичай воно помірне, але нерідко носить профузний характер. У Деяких хворих наявність крові в калі може бути основною ознакою дивертикулеза в разі безсимптомного перебігу захворювання. При розташуванні дивертикула в дистальному відділі ободової кишки виділяється кров яскраво-червона. Вчасно не діагностоване, непомітно протікає кровотеча призводить до анемізації хворих.
Кишкова непрохідність відзначається в 0,5-10% випадків. Найчастіше вона буває обтураційній, що пов`язано з наявністю псевдопухлина кишки.
Хронічний дивертикулит нерідко призводить до розвитку перівісцеріта, чому сприяє тонка стінка помилкового дивертикулу.
До більш рідкісних ускладнень дивертикулярной хвороби відносяться гнійні флебіти ворітної вени і її гілок з утворенням абсцесів у печінці, легенях, головному мозгу- сепсіс- перекрут дивертикулу.
Діагностика дивертикулів ободової кишки. У розпізнаванні дивертикулярной хвороби крім клінічних даних використовуються результати рентгеноконтрастного (ирригография) ендоскопічного досліджень (ректороманоскопія, колоноскопія), Комп`ютерної томографії, УЗД товстого кишечника.
На рентгенограмах, виконаних при тугому заповненні товстої кишки водної суспензією барію сульфату, дивертикули мають вигляд одиночних або множинних округло-овальних вибухне стінки з плавним чітким контуром 0,3-1,5 см в діаметрі. Неускладнені дивертикули добре випорожнюються. Гаустрація і рельєф слизової оболонки кишки не змінені. Контури запалених дивертикулів деформовані, нечіткі, зазубрені. Контрастна маса тривалий час затримується в них (на 2 і більше діб). Уражені ділянки ободової кишки спазмовані, гаустри і рельєф слизової оболонки деформовані.
Ендоскопічне дослідження дозволяє не тільки виявити дивертикули, а й провести диференціальну діагностику, уточнити локалізацію джерела кишкової кровотечі, здійснити місцевий гемостаз.
Комп`ютерна томографія при дивертикулах ободової кишки частіше застосовується в гострій стадії для оцінки стану кишкової стінки і околокішечной тканин.
УЗД є менш достовірним методом діагностики дивертикулів, так як виявляє, дивертикули тільки при їх хорошому заповненні.
Диференціальна діагностика. Дивертикули і дивертикул яскрава хвороба ободової кишки диференціюються з хворобою Крона, неспецифічний виразковий коліт, поліпоз і рак товстої кишки, проктосигмоидита.
Лікування дивертикулів ободової кишки. При дивертикулах і дивертикулярной хвороби ободової кишки проводиться диференційоване лікування. Так, хворі з дивертикулом (дивертикулами) без клінічних проявів підлягають диспансерному спостереженню з проведенням комплексної профілактики прогресування захворювання.
Їм призначається дієта, збагачена харчовими волокнами. З харчування виключаються продукти, що викликають здуття кишечника (бобові, виноград) і запор (Чорниця, рис). У хворих з неускладненими дивертикулами з вираженими клінічними проявами проводиться комплексна терапія.
Вона включає перш за все спеціальну дієту з урахуванням характеру стільця. Для усунення запору використовуються харчові продукти і лікарські препарати, які поглинають воду, що збільшуються в обсязі, що призводить до подразнення рецепторів кишки (морська капуста, лляне насіння, насіння подорожника, мукофалк, стеркулін, метил целюлоза, гуталакс і інші в індивідуально підібраній дозі). Не рекомендуються газообразующие овочі, незбиране молоко. Хворим з проносами обмежується вживання клітковини, призначаються в`яжучі та адсорбуючі засоби (біла глина, смекта, карболен, кальцію карбонат, препарати вісмуту). У комплекс медикаментозного лікування включають: 1) спазмолітики (но-шпа, папаверин, баралгін та ін.) І холи політики (платифілін, атропін, метацин та ін.) - При виражених рухових розладах товстої кишки-2) антибіотики широкого спектру дії (ампіцилін , тетрациклін, гентаміцин, ципрофлоксацин та ін.), а після дослідження калу - антибіотики з урахуванням мікрофлори і її чутливості до антибактеріальних препаратам- за показаннями проводять курси лікування метронідазолом, препаратами нітрофуранового ряду, нікодін, інтетріксом- 3) десенсибілізуючі засоби (супрастин, тавегіл і ін.) - 4) вітаміни (В1, В6, В12, полівітаміни з мікроелементами та ін.) - 5) седативні, психотропні препарати, психотерапію - при тривозі і депресії хворих-б) ЛФК, фізіотерапевтичне лікування.
У разі важкого перебігу дивертикулярной хвороби в перші 1-3 діб проводиться парентеральне харчування, дезінтоксикаційна терапія, відшкодовується дефіцит рідини і електролітів. Хворим призначається постільний режим.
Хірургічне втручання показане в разі безуспішності медикаментозного лікування неускладненій дивертикулярной хвороби, а також при ускладненнях дивертикулеза: а) профузним кровотечею, що не зупиняються під впливом консервативних заходів або часто повторяющімся- б) перфораціей- в) хронічний дівертікулезним інфільтратом- г) нагноєнням дівертікула- д) внутрішніми свіщамі- е) кишкової непроходімостью- ж) на рак. Разом з тим останнім часом намітилася тенденція до більш активного хірургічного лікування хворих неускладненим дивертикулезом, що пояснюється високою летальністю при ускладненнях захворювання (що досягає 40-70%).
Обсяг хірургічного втручання в кожному конкретному випадку визначається індивідуально в залежності від поширеності процесу, характеру наявних ускладнень, стану кишкової стінки і оточуючих тканин, супутніх захворювань. операцією вибору є резекція всього сегмента ободової кишки, що містить дивертикули, з накладенням первинного анастомозу по одному з варіантів з відкритого доступу або лапароскопічно.
У хворих дивертикулитом планова резекція проводиться через 6-12 міс. після купірування запалення. Для захисту анастомозу при сумніві в його надійності накладається проксимальная розвантажувальна колостома. У разі виконання операції в умовах, що не дозволяють сформувати міжкишковий анастомоз (перитоніт, перифокальнезапалення і ін.), Уражену ділянку кишечника резецируется і виводиться дво- або одностовбурних колостома. Цілісність кишкової трубки відновлюється після стихання запалення через 3-6 міс. При дивертикулах, ускладнених обмеженим абсцесом, накладається первинний анастомоз, якщо анастомозіруемие ділянки кишки запально не змінені. В іншому випадку проводиться резекція ободової кишки, накладається колостома, порожнину абсцесу дренируется. У подальшому хворий підлягає повторній реконструктивної операції.
