Дивертикулярная хвороба

Відео: 31 Корольов МП Дивертикулярная хвороба, що залишається хірурга

Дивертикулярная хвороба - це патологічний стан, обумовлений наявністю дивертикулів (випинань) товстої кишки.

Етіологія дивертикулярной хвороби

Патогенез товстокишковій дивертикулів - тема недавнього всебічного огляду, який сходиться на думці з ідеєю, що придбана дівертікулярная хвороба сигмовидної кишки - наслідок недостатності рослинних волокон в харчуванні. Структурні зміни стінки товстої кишки - гіпереластоз, пошкодження структури колагену, пов`язане з віком, і порушення моторики - все це фактори, що привертають.

Активний стиль життя і зниження внутрипросветного тиску, пов`язане з вживанням їжі з великим вмістом волокон, разом знижують поширеність дивертикулярной хвороби. Сегментація узкопросветной сигмовидної кишки привертає до високого ВНУТРІШНЬОПРОСВІТНОГО тиску (закон Лапласа) з характерним випинанням слизової товстої кишки. Випинання з`являється в слабких місцях, де термінальні гілки артерій прободают циркулярний м`язовий шар, прилеглий до тении. Наявність повного шару поздовжніх м`язів і великий діаметр, можливо, призводять до рідкості дивертикулів в прямій кишці. Товстокишкові дивертикули включають слизову і серозну оболонки, за винятком брижі ободової кишки, коли вони також можуть оточувати жирової клітковиною.

Ускладнення дивертикулярной хвороби

Больовий синдром при неускладненій дивертикулярной хвороби обумовлений напругою стінки і тиском в просвіті товстої кишки, крім того, він додатково посилюється через гіперчутливості внутрішніх органів.

Основні ускладнення дивертикулярной хвороби сигмовидної кишки - слідства бактеріальної інфекції з місцевим або поширеним нагноєнням. Подальший фіброз ускладнюється попереднім м`язовим скороченням, а потовщення стінки може викликати утворення стриктури і непрохідність. Можливе утворення свища між сигмовидної кишкою і будь-якими іншими структурами. Нечасто може виникнути профузні кровотеча з дивертикула. Куріння і вживання НПЗП - посилюючі фактори в розвитку ускладненого дивертикулита. Рідко клінічний діагноз може бути незрозумілим через супутньої патології. Наприклад, гангренозний сігмоідіт, який розглядають як наслідок тривалого м`язового спазму, може відображати закупорку судин, а ВЗК можуть супроводжувати дивертикулярной хвороби.

Відео: Шлунок, кукса

Закупорка отвору дивертикулу сприяє проліферації бактерій в закритому просторі, що супроводжується ризиком освіти абсцесу. Незначна закупорка з навколишнім целюлітом може самообмежуватися, але прогресування виникає в невідомому числі випадків. Інфекція може залучати кишечник на всьому протязі і поширюватися в навколишні тканини, викликаючи запальну флегмону. Частота прогресування нагноєння і локалізація дивертикула визначають ступінь обмеженості процесу-дивертикул в межах брижі ободової кишки більш обмежений, ніж по протівобрижеечному краю. Повільний розвиток інфекції дозволяє завдяки запальному споювання прилеглих структур, що викликається фібринозним ексудатом, обмежувати запалення очеревини. Гірше, коли в гнійний процес залучаються ободова кишка, тонка кишка, сечовий міхур, матка, яєчники, маткові труби і, рідко, сечовід. Поширеність перитоніту, супроводжуючого дівертікулярная інфільтрат, різна, незважаючи на те що можуть бути присутніми рясний фібринозний ексудат і запальна перитонеальная рідина, що містять трохи бактерій.

При розриві невоспаленних дивертикулу може виникати пряме сполучення з просвітом ободової кишки, однак така вільна перфорація, яка веде до каловому перитоніту, трапляється рідко. Зазвичай гнійний перитоніт виникає внаслідок розриву перш виник абсцесу. Великі перфорації іноді призводять до викиду калу безпосередньо в черевну порожнину, але частіше каловий перитоніт виникає через виразки, внаслідок некрозу стінки кишки від тиску вмісту. Наскільки супутня дівертікулярная хвороба є причиною подібної перфорації - спірне питання. Така ж картина виникає при одиночній перфорації через калового каменя в товстій кишці, тому для подальшого аналізу причин цього стану хірург повинен виключити дивертикулез.

Значно варьирующий запальний процес і поширеність забруднення очеревини, що є характерною ознакою дивертикулита може призводити до неточності класифікації. Може бути присутнім значний запальнийексудат, який при фарбуванні за Грамом покаже убоге бактеріальне забруднення. У той час як прояви захворювання драматичні, такий реактивний перитоніт має прогноз, відмінний від такого при гнійному поширеному перитоніті, що виникає через розрив перш сформованого обмеженого абсцесу, при цьому перитонеальная рідина буде сильно забруднена мільйонами бактеріальних клітин на мілілітр рідини. Таким же чином, незважаючи на те що перитоніт сумно відомий супроводжує його вкрай високою летальністю, раннє втручання може дозволити видалити щільні калові маси до розвитку запальних змін очеревини. Це буде означати, що залишкова контамінація після туалету черевної порожнини незначна. Однак, коли лікування затримується, забруднення калом здебільшого черевної порожнини летально.

іноді хвороба Крона діагностують у поєднанні з дивертикулярной хворобою сигмовидної кишки. На це може вказувати предоперационная ирригоскопия, що показує дивертикул сигмовидної кишки і один або більше Свищева ходи, які часто йдуть по ходу кишечника, або наявність гранулематозних змін при гістологічному дослідженні сигмовидної кишки, резецированной з приводу дивертикула. У той час як, безсумнівно, можливо поєднання двох порівняно частих хвороб, отримані дані, що гранулематозная реакція, гістологічно подібна до такої при хворобі Крона, може виникати в поєднанні з дивертикулярной хворобою, обмеженою сигмовидної кишкою, при цьому відсутній зв`язок з іншими одночасними або подальшими проявами хвороби Крона (гранулематозний сігмоідіт).

Класифікація контамінації

Порівняння результатів запальних ускладнень дивертикулеза провести складно через різнорідності даних. Класифікація Кіллінгбека допускає точне визначення (блок 7-1). Важливість визначення характеру і поширеності запального процесу добре проілюстрована Хаглунд і співавт. З 392 пацієнтів, що надійшли з гострим дивертикулитом, 97 (25%) зазнали екстреної операції. У групі оперованих у 31 пацієнта було флегмонозное запалення без ознак нагноєння або перфорації, летальність склала 3%. Навпаки, у 66 пацієнтів з ознаками перфорації летальність склала 33%. Значимість цього спостереження полягає в тому, що якщо показання для операції розширюються за рахунок пацієнтів з легким ступенем тяжкості хвороби і, по суті, хорошим прогнозом, то можливо буде повідомлятися фальшива низька летальність для хірургічного лікування перфорації. Загальна кількість екстрених надходжень, число піддалися хірургічному лікуванню і точна класифікація поширеності нагноєння повинні фіксуватися в будь-якому систематичному аналізі результату лікування гострої дивертикулярной хвороби. Крім того, спадна частота аутопсії в Великобританії повинна означати, що деякі літні пацієнти, які померли з діагнозом «перитоніт», у яких хірургічне втручання розглядалося невідповідним, мали перфоративного дивертикуліт.

Блок 7-1. Класифікація патології «гострого діверткуліта»