Гормонотерапія злоякісних пухлин
Різні впливу на гормональні функції організму все більш широко використовуються з метою гормонотерапії злоякісних пухлин в онкологічній практиці.
Методи гормонотерапії злоякісних пухлин
Використовувані з лікувальною метою методи гормонотерапії злоякісних пухлин дуже різноманітні. До останніх відносяться хірургічні втручання, які полягають у видаленні ендокринних залоз (яєчників, сім`яників, наднирників, гіпофіза), придушення їх функції за допомогою іонізуючої радіації та введення в організм з тією ж метою гормональних препаратів.
Прагнення закріпити терапевтичний ефект, який досягається кастрацією при лікуванні хворих раком молочної залози, спонукало ряд авторів виробляти також видалення надниркових залоз.
Однак одностороння і навіть двостороння адреналектомія не покращує скільки-небудь істотно віддалених результатів гормонотерапії злоякісних пухлин даної локалізації. Слід враховувати, що в 16% випадків зустрічається додатковий наднирник, а в 32% - додаткова адреналовая тканину різної локалізації. Тому навіть при двосторонньому видаленні наднирників далеко не завжди можна розраховувати на терапевтичний ефект. При цьому потрібно мати на увазі, що життя хворих у багатьох випадках після двосторонньої адреналектоміі стає в залежність від наявності кортикостероїдних препаратів. Все це переконує в недоцільності застосування адреналектоміі при раку молочної залози.
З метою придушення гонадотропної і кортикотропного функції гіпофіза, що визначають інтенсивність освіти в яєчниках і надниркових естрогенів, застосовуються гіпофізектомія і впливу на гіпофіз різними джерелами іонізуючої радіації (рентгенових промені, радіоактивні ітрій і золото). При цьому слід мати на увазі, що гіпофізектомія дає ремісію протягом трохи більше року і, будучи технічно дуже складним і небезпечним методом, не може бути рекомендована для широкого застосування.
У свою чергу променеві впливу на гіпофіз пов`язані з небажаним опроміненням головного мозку, що обумовлює значно більш інтенсивний ріст і метастазування пухлин. Це узгоджується з даними про стимуляції розвитку пухлин при впливі на організм іонізуючої радіації.
Однак найбільш вагомим доказом на користь недоцільності видалення і опромінення гіпофіза у онкологічних хворих, особливо якщо враховувати відсутність переконливих клінічних даних про ефективність цих методів, є результати досліджень Мюллера. Автор на секційному матеріалі встановив наявність додаткової тканини гіпофіза (так званий фаренгіальний гіпофіз), який виконує в організмі функції, аналогічні передній долі цього органу.
Є підстави вважати, що саме цим можна пояснити високий вміст естрогенних гормонів в сечі жінок, хворих на рак молочної залози та шийки матки, що піддавалися рентгенооблученію гіпофіза.
У світлі наведених даних більшої уваги заслуговує застосування кортикостероїдів при гормонотерапії злоякісних пухлин, спрямоване на придушення адренокортикотропної функції гіпофіза і тим самим забезпечує пригнічення продукції стероїдних гормонів корою наднирників. Використання кортизону і преднизона показало, що вони здатні запобігти дію гормонів, що продукуються адреналової тканиною, що особливо важливо після застосування кастрації. Встановлено також, що кортизон (щоденна доза препарату 50-75 мг) викликає девіталізацію метастазів, подібно до того як це спостерігається після адреналектоміі. Є дані про сприятливий ефект від кортізонотерапіі при залізистих і солідних раків і про відсутність лікувального дії при скірозний пухлинах.
До негативних сторін впливу кортизону при гормонотерапії злоякісних пухлин відноситься пригнічення сполучнотканинних реакцій, що грають, як відомо, важливу роль в опірності організму по відношенню до раку.
Найбільш поширеним методом гормонотерапії злоякісних пухлин є застосування андрогенних і естрогенних препаратів.
Гормонотерапія злоякісних пухлин за допомогою чоловічих статевих гормонів
Відносно механізму дії останніх встановлено, що вони пригнічують секрецію гонадотропних і кортикотропного гормонів гіпофіза, чим обумовлюється пригнічення продукції стероїдних гормонів.
Андрогенотерапію знайшла застосування при раку молочної залози та шийки матки, а також при передпухлинних захворюваннях цих органів, якщо ви хочете досягти зниження естрогенної активності організму жінок.
Зазвичай застосовуються тестостерон пропіоната і метілтестостерон, є синтетичними препаратами - складними ефірами гормону тестостерону.
Необхідно підкреслити, що використовуються в онкологічній клініці схеми гормонотерапії злоякісних пухлин вироблені емпіричним шляхом і вимагають корекції в залежності від балансу стероїдних гормонів в кожному конкретному випадку. Виходячи з цього ми не можемо погодитися з установкою деяких авторів, які рекомендують всім жінкам у віці старше 60 років призначати при раку молочної залози не андрогенні, а естрогенні препарати.
Така точка зору грунтується на думці, що в зазначеному віці, в зв`язку із згасанням естрогенної активності організму, відбувається маскулінізація організму.
Дослідження рівня стероїдних гормонів в сечі жінок старше 60 років, проведені в нашому інституті, показали, що зазначені зміни спостерігаються далеко не як правило. У частини жінок рівень естрогенів у сечі залишався досить високим, і тому введення їм естрогенних препаратів могло принести не користь, а шкоду.
Тому необхідно застосовувати препарати стероїдних гормонів, зважаючи на дані визначення рівня стероїдних гормонів (естрогенів і андрогенів) в сечі онкологічних хворих, що дозволить індивідуалізувати лікування і допоможе визначити його тривалість, а також разову і сумарну дозу препаратів.
Основним правилом при проведенні курсу лікування препаратами стероїдних гормонів, незалежно від того, використовуються «великі», «середні» або «малі» дози гормонотерапії злоякісних пухлин, має бути недопущення перерв в лікуванні. Не слід також раптово його припиняти, особливо при призначенні перед цим відносно високих доз препарату.
У тих випадках, коли у жінок, які страждають на рак молочної залози і геніталій, сумарна кількість естрогенів в добової сечі досягає високих цифр, ми рекомендуємо застосовувати щоденні внутрішньом`язовіін`єкції тестостерон пропіоната (по 1 мл 5% розчину).
Якщо таких ін`єкцій слід виробляти 100, а потім кількість їх знижувати до 6, 5 і 4 в тиждень, з подальшим введенням препарату через день протягом двох місяців до сумарної дози в 8,5 г, то ми зазвичай проводимо тільки 50 ін`єкцій щодня. Надалі слід поступово, як зазначено, знижувати дозування і переходити на тривале введення так званих підтримуючих доз (2 мл 5% тестостерон пропіоната щотижня).
При вирішенні питання про кількість «ударних доз», що призначаються до поступового зменшення числа ін`єкцій, велике значення мають дані повторного визначення рівня стероїдних гормонів в сечі. У тих випадках, коли визначення рівня стероїдних гормонів не вказує на високу ступінь естрогенізаціі організму, може бути рекомендовано введення тестостерон пропіоната спочатку три рази в тиждень, а після досягнення терапевтичного ефекту - два рази на тиждень з переходом на підтримуючі дози (одна ін`єкція препарату - 50 мг в тиждень).
Використання таблетованих андрогенів (метилтестостерон) знаходить застосування головним чином при передпухлинних станах дисгормонального характеру, що локалізуються в молочних залозах і геніталіях. При раку зазначених локалізацій метілтестостерон набагато менш ефективний і його сумарна доза повинна досягати 30 м Якщо зазначена дозування викликає нудоту, то рекомендується переходити на застосування розчинів тестостерону в маслі. Крім цього таблетки тестостерону можуть бути використані при призначенні підтримуючих доз андрогенів. Заслуговує на увагу застосування таблетованих препаратів андрогенів, що занурюються під шкіру по 5 г кожні 3-4 місяці.
Є підстави вважати, що андрогенотерапію повинна застосовуватися з метою профілактики рецидивів і метастазів, також як варіоектомія і рентгенокастрація.
Доводиться, однак, зважати на те, що при тривалому застосуванні андрогенних препаратів у багатьох випадках виникають небажані побічні явища. Основними з них є маскулінізація організму (оволосіння шкірних покривів за чоловічим типом, огрубіння голосу), поява нудоти, іноді блювання, припливи, посилення лібідо. Останні з зазначених симптомів можуть бути пояснені в світлі даних про можливість перетворення андрогенних гормонів в естрогенні в результаті близькості їх хімічної будови.
Крім згаданих клінічних проявів гіперандрогенізаціі, про неї можна судити на підставі збільшення рівня кислої фосфатази в сечі.
У практичному відношенні важливо періодично визначати у хворих, які отримують андрогени, кількість кальцію в крові і при його збільшенні до 13 мг% зменшувати дозування андрогенів, а в разі подальшого збільшення вмісту кальцію в крові-припиняти андрогенотерапію. Симптоми гіперкальцемія - поява нудоти, сонливості і втрата апетиту. Протипоказанням до призначення ендогенних препаратів є порушення серцевої діяльності і функції печінки. Тривале застосування препаратів чоловічого статевого гормону, так само як і жіночого, в ряді випадків може супроводжуватися збільшенням лімфатичних вузлів, що пов`язують зі стимуляцією активності сполучної тканини.
Гормонотерапія злоякісних пухлин за допомогою жіночих статевих гормонів
Естрогенотерапія знаходить застосування при лікуванні давно не менструирующих жінок, хворих на рак молочної залози, при раку передміхурової залози і аденомах цього органу. З цією метою використовуються зазвичай 2% розчин сінестрол і 3% - діетілстільбестрола. Спостереження показали, що ефективність естрогенотерапії багато в чому обумовлена тривалістю застосування препаратів і збільшується при використанні то одних, то інших естрогенів.
Внутрішньом`язове введення сінестрол виробляють в дозах від 20 до 100 мг (1-5 мл 2% розчину), поступово підвищуючи разову дозу препаратів в зазначених межах і підбираючи добре переноситься дозування препарату. Так само як і андрогенотерапію, естрогенотерапію починають із застосування «ударних доз». Після цього необхідно поступово зменшувати дозування, переходячи до введення підтримуючих доз.
З огляду на індивідуальну чутливість до естрогенних препаратів, останні іноді доводиться вводити через день, навіть в період застосування ударних доз. Це, в першу чергу, відноситься до діетилстильбестрол, який більш токсичний. Даний препарат вводити більше 1 мл (30 мг) на добу не рекомендується.
Естрогенотерапія виявилася досить ефективною при пухлинах передміхурової залози і при метастазах раку молочної залози в м`які тканини, на які андрогенні препарати діють гірше.
Побічною дією естрогенів є поява мастопатії і фіброміом матки. Раптова поява сонливості і нудоти у хворих і великими остеолітичних метастазами вказує на розвиток небезпечної гіперкальцемія. Остання є протипоказанням до подальшого проведення естрогенотерапії. В результаті затримки натрію, що обумовлена впливом естрогенотерапії, у деяких хворих виникають явища серцевої недостатності. Протипоказанням до застосування даного методу є також недостатність функції печінки і гіпертонічна хвороба.
Так само як і при андрогенотерапію, хворим, які отримують естрогенні препарати, може бути рекомендовано визначення кислої фосфатази, зменшення вмісту якої відображає підвищення естрогенізаціі організму. Ще більшою мірою важливим є визначення перед і в процесі естрогенотерапії рівня стероїдних гормонів в сечі, що може бути використано для внесення коректив у методи гормонотерапії.
Введення з приводу раку молочної залози естрогенних препаратів жінкам в передклімактеричному періоді або недавно перестали менструювати супроводжується збільшенням розмірів молочної залози і пухлини в перший місяць застосування препаратів. Тому за такими хворими слід ретельно спостерігати: якщо через місяць пухлина не почне зменшуватися, естрогенотерапію необхідно припинити.
Останнім часом наводять дані, які говорять на користь призначення естрогенів після хірургічної кастрації жінкам, перестали менструювати 2-3 роки тому, тобто тим, які найгірше піддаються гормонотерапії.
Великої уваги заслуговує застосування тіреоідінотерапіі при раку молочної залози і геніталій. За спостереженнями ряду авторів, використання цього виду гормонотерапії злоякісних пухлин, впливає на обмінні і ендокринні процеси, а також на життєдіяльність і диференціацію клітин, продовжує життя хворих і зменшує частоту рецидивів і метастазів пухлин.
Відео: Faith # 39; s Story: Child Battles Malignant Brain Tumor
Необхідність зменшення дози тиреоїдного гормону виникає при зниженні кількості ліпідів крові до 100 мг%.
Ефективність андрогенів при раку щитовидної залози вказує на певну взаємозв`язок, що існує між гормоном щитовидної залози і стероїдними гормонами. Все це переконує в необхідності подальшого вивчення можливостей застосування гормонотерапії злоякісних пухлин.
Лікування хворих із злоякісними пухлинами, зокрема тих органів, які як в нормі, так і при ураженні їх новоутвореннями вельми чутливі до впливів ендокринних органів, має проводитися в поєднанні з іншими методами лікування онкологічних хворих.
Тому гормонотерапія злоякісних пухлин може бути найбільш ефективною тоді, коли вона є невід`ємною і складовою частиною найбільш ефективного комплексного методу лікування онкологічних хворих, що включає використання хірургічних та променевих методів, а також стимуляторів кровотворення і інших засобів, що підвищують опірність організму по відношенню до пухлини.
Застосування гормонотерапії злоякісних пухлин надає найбільшу користь тільки за умови глибокого розуміння змін функції ендокринних органів, в значній мірі зумовили розвиток раку того чи іншого органу і впливають на перебіг пухлинного процесу.
Відео: 113P How to tell a benign and malignant tumor apart? Differentiation and Anaplasia
Виходячи з цього, застосування гормонотерапії злоякісних пухлин без вивчення, в першу чергу, балансу стероїдних гормонів може бути далеко не завжди корисним, а часто навіть принести шкоду. Успіху застосування гормонотерапії злоякісних пухлин сприятиме відсутність шаблону і емпіризму в проведенні лікування і глибоке вивчення функціонального стану ендокринних органів перед і в процесі застосування гормонотерапії.
Гормонотерапія злоякісних пухлин, що відносяться до категорії гормонально обумовлених, може дати безсумнівний ефект при обтяжених метастазами формах захворювання. З іншого боку, застосування впливів на ендокринні функції організму в період відсутності рецидивів і метастазів у багатьох випадках є засобом їх профілактики. Перспективною також почнеться профілактика злоякісних новоутворень шляхом застосування з лікувальною метою гормонотерапії при передпухлинних процесах.
