Наркоз у дітей
Особливості наркозу у дітей і новонароджених пов`язані з їх анатомічними, психологічними і фізіологічними особливостями.
Відео: Дитячий стоматолог. Карієс у дитини. Молочні зуби. Лікування зубів під загальним наркозом. наш досвід
анатомічні особливості
Дитина є зростаючим організмом і співвідношення його ваги, зросту, поверхні тіла значно змінюються починаючи від народження. У новонародженого вага дорівнює приблизно 1/21 ваги дорослого. Найбільш сталою величиною у дитини слід вважати поверхню тіла.
Пропорції тіла дитини вельми відрізняються від пропорцій дорослої: велика голова і коротка шия (часто підборіддя досягає другого міжреберних проміжків), маленька грудна клітка, маленькі кінцівки з погано розвиненими венами.
Центральна нервова система розвивається лише з віком. Мієлінізація у новонароджених не завершена: міелінізіровани чутливі нервові волокна і не закінчена миелинизация рухових волокон. Спинний мозок новонародженого досягає III поперекового хребця і тільки до 2-го року життя займає положення, що відповідає положенню у дорослих (I поперековий хребець), що необхідно враховувати при спинномозковій пункції.
Особливо важливі відмінності в системі дихання: верхні дихальні шляхи дітей вузькі. Їх вільна прохідність легко порушується багатою секрецією слини, великим мовою, гіпертрофованими мигдалинами або аденоидной тканиною. Інтубація важча, ніж у дорослих, так як голосова щілина у дітей розташована похило вкінці. Негайно під голосовими зв`язками у них визначається виражене звуження в області перстневидного хряща. Слизова оболонка, що покриває глотку у дітей, схильна до розвитку набряку внаслідок травми або гіпергідратації.
Грудна клітка дитини є класичним прикладом «недостатнього розвитку»: вона маленька, грудина м`яка, ребра розташовані горизонтально. Це унеможливлює розширення грудної клітки при диханні в бічному і передньо-задньому напрямку. Її обсяг при вдиху збільшується тільки за рахунок рухів діафрагми. Рухи діафрагми обмежені через порівняно великого живота, характерного навіть для здорових дітей. Дихальні м`язи розвинені слабко.
У дітей до 3 років бронхи відходять під однаковим кутом від трахеї (55 °), тому при інтубації трубка може легко пройти в правий і в лівий бронх. Як у дорослих, мертвий простір дорівнює приблизно 2,5 мл на 1 кг ваги.
Серцево-судинна система дитини, яка функціонувала ще у внутрішньоутробному періоді, володіє великими резервами. У серцевому м`язі відсутні дегенеративні процеси, часто спостерігаються у дорослих. Функції серцево-судинної системи, порушені за будь-якої причини, швидко нормалізуються після усунення фактора, що викликав зміни.
Частота серцевих скорочень, систолічний та діастолічний артеріальний тиск дуже варіабельні і відрізняються не тільки в різному віці, але і у дітей одних і тих же вікових груп в досить широких межах.
Обсяг крові у дітей перевищує обсяг крові у дорослих по відношенню до ваги тіла - відповідно 84 мл / кг у дітей і 80 мл / кг у дорослих.
Печінка і нирки закінчують розвиток після народження дитини. Однак функції печінки навіть у новонароджених розвинені високо. Функція нирок у дітей раннього віку є недостатньою. Дитина практично знаходиться на межі «ниркової недостатності», тому в зв`язку з різними патологічними станами в дітей дуже швидко виникає зневоднення і, навпаки, гіпергідратація. Це змушує віддавати перевагу пероральний шлях відшкодування водних втрат і з великою обережністю проводити внутрішньовенні вливання.
Незважаючи на відносно великі розміри наднирників, продукція глюкокортикоїдів у дітей раннього дитячого віку незначна. Протягом перших 2 тижнів захисна реакція дитячого організму грунтується на глюкокортикоидах, отриманих від матері. Надалі реакція кори надниркових залоз на травму лише поступово наближається до реакції дорослого. Мозкова речовина надниркових залоз у новонароджених виділяє тільки норадреналін.
Особливості дитячого наркозу
Точний вік, з якого дитина починає реагувати психологічно на наркоз і операцію, невідомий. Можна припустити, що психічні сприйняття з`являються дуже рано, у всякому разі не можна виключити негативний вплив на центральну нервову систему наркотізіруемого таких факторів, як оперування без анестезії, вдихання парів ефіру.
У віці 2-3 років діти бурхливо реагують на всі неприємні моменти наркозу і операції, і встановити з ними психологічний контакт вкрай важко. У цьому віці особливо показані щадні методи вступногонаркозу - усипляння за допомогою маски-іграшки, ректальний базис-наркоз.
Надмірні психічні реакції з віком поступово зменшуються до нормальних- 5-річну дитину вже можна привести в наркозну кімнату бодрствующим, і він може активно брати участь в проведенні вступного наркозу: тримати маску руками (самонаркоз), дути в наркозну маску (за видихом піде активний глибокий вдих ).
Анатомо-фізіологічні особливості системи дихання зумовлюють зміни легеневої вентиляції при наркозі і операції у дітей: найменше збільшення мертвого простору і підвищення опору диханню за рахунок апарату швидко викликають різке порушення альвеолярної вентиляції, якщо дитина дихає самостійно.
При крику, напруженні, після введення атропіну частота серцевих скорочень може досягати 170-190 в хвилину. У дітей часто спостерігається синусова аритмія, але грубі порушення ритму відзначаються рідко. На електрокардіограмі реєструється переважання правого серця, поступово змінюються левограмма.
Найбільш недосконала у дітей терморегуляція. Новонароджені, особливо недоношені, пойкілотермним. Протягом 1-2-годинної операції температура тіла може знизитися на 2 °. Це може викликати важку склери у новонароджених, так як жир їх підшкірної клітковини має низьку температуру плавлення. Ще більше значення має тенденція до гіпертермії, що спостерігається у дітей. Цьому особливо сприяє застосування в премедикації високих доз холинолитических речовин, що зменшують втрату тепла з випаровуванням.
Особливо велике споживання кисню: воно досягає 7 мл на 1 кг ваги у дітей проти 4 мл на 1 кг у дорослих. Тому будь-яка гіпоксія може викликати важкі зміни в організмі, що змушує застосовувати у дітей наркотичні суміші з високим вмістом кисню.
Підготовка дитини до операції
Складається з психологічної, санітарно-профілактичної та медикаментозної підготовки. відвідування дитини анестезіологом напередодні операції або хоча б бесіда (гра) з ним перед наркозом в екстрених випадках значно покращує перебіг вступного наркозу.
Шлунок дитини повинен бути порожній перед наркозом, так як блювота і регургітація особливо небезпечні у дітей через вузькість їх дихальних шляхів і тенденції до ларингоспазму.
Необхідно дотримуватися правил годування:
- останнє годування грудних дітей має бути не пізніше північ- за 4 години до операції дитині можна дати трохи води;
- дітям старше 3 років не дозволяється приймати їжу після вечері;
- якщо операцію призначають після 12 години, то о 7 годині ранку можна дати легкий сніданок. У тих випадках, коли немає впевненості в тому, що шлунок порожній, потрібно спорожнити його за допомогою зонда;
- попередити матір про заборону годування до наркозу.
Всім дітям ввечері напередодні операції ставлять клізму.
Премедикація і загальні принципи дозування ліків у дітей
Особливості обміну, виділення речовин з організму дитини і невідповідність співвідношень його ваги, зросту і поверхні тіла вимагають спеціального вибору дозувань лікарських речовин. Найбільш доцільно використовувати «дозіс-фактор», який представляє коефіцієнт, обчислений на основі співвідношення наростання ваги і величини поверхні тіла в різному віці. Помноживши дозу ліків, розраховану на 1 кг ваги дорослого, на «дозіс-фактор», можна досить точно визначити разову дозу цієї речовини для дитини.
Відео: Bennett getting anesthesia for an MRI
У премедикації у дітей, найбільш часто використовуються холінолітики, анальгетики, барбітурати короткої дії. Морфін застосовувати недоцільно. через вираженого побічної дії. У дітей до 6 місяців морфін повинен бути категорично заборонений. Нембутал у дітей до 9 років доцільно застосовувати per rectum, розводячи порошок в 10 мл води і вводячи розчин за 90 хвилин до початку операції. Холинолитики і анальгетики вводять за 45 хвилин до операції підшкірно і за 30 хвилин внутрішньом`язово.
Відносно невеликі дози холінолітіков застосовують через те, що великі дози їх можуть сприяти розвитку гіпертермії через різке зменшення потовиділення.
Доцільно включати в премедикацію антигістамінні і атарактичних препарати. Антигістамінні препарати призначають з розрахунку 2,5 мг на рік життя і вводять внутрішньом`язово за 90 хвилин до операції. Мепротан (андаксин) застосовують перорально в дозах 50 мг на рік життя за 3 години до операції. Якщо зазначена доза не дала потрібного ефекту, її повторюють так годину до наркозу.
Особливості наркозних апаратів і інструментарію, що застосовуються у дітей
З напіввідкритих систем найбільш часто використовують систему Ейра або її модифікації. Система складається з У-образного (у дітей до 1 року) або Т-образного коннектора, один кінець якого з`єднується з ендотрахеальної трубкою, а до іншого підводиться наркотичних суміш. При проведенні наркозу зі спонтанним диханням гиперкапнию попереджають високим потоком газонаркотической суміші: у новонароджених - 1,5-2 л / хв, у дітей до 1 року - 4 л / хв, в 3 роки - 7 л / хв, у 9-річних - 10-12 л / хв.
У новонароджених можна застосовувати систему Ейра не тільки з ендотрахеальної трубкою, а й з маскою мінімального розміру.
При проведенні наркозу напіввідкритим способом можна використовувати також спеціальні клапани, але в цьому випадку більш доцільно проводити керовану вентиляцію легенів, так як опір клапанів мінімально при наркозі із застосуванням системи Ейра.
Проведення наркозу закритим способом здійснюють або за допомогою маятникоподібними системи, або за допомогою спеціальних циркуляційних приставок. При використанні маятникоподібними системи у дітей до 3 років застосовується малий, у старших дітей - середній абсорбери. До роботи повинні бути підготовлені два однакових, добре продути від пилоподібних абсорбера. При нагріванні абсорбера його необхідно змінити, щоб уникнути опіку дихальних шляхів.
Відео: Анестезія в педіатрії частина 1.flv
Особливістю циркуляційної системи, яка застосовується у дітей, є те, що в ній зведено до мінімуму мертвий простір (мінімальна лицьова маска, приміщення клапанів безпосередньо на коннекторе - трійнику) і забезпечується примусова вентиляція подмасочного простору. У дітей до 6 років доцільно користуватися маятникоподібними системою, а у старших дітей - звичайної циркуляційної системою за умови, що клапанні коробки повністю справні, а клапани зроблені з найбільш легкого матеріалу.
Наркозний інструментарій включає ларингоскоп з клинками для недоношених (довжина 75 мм), дітей до 3 років (довжина 100 мм) і старших дітей (довжина 150 мм). У недоношених А новонароджених зручніше користуватися прямим клинком.
У новонароджених, дітей до 6 місяців зручно застосовувати спеціальні трубки з обмежувачами типу Коула. До 7 років використовують гладкі трубки, у старших дітей за показниками можуть застосовуватися трубки з манжетами. При виборі трубок перед інтубацією готують три розміри: трубка, розмір якої відповідає віку дитини, і дві трубки сусідніх - більшого і меншого - розмірів. При проведенні наркозу ендоназальним способом готують гладку трубку на номер менше, ніж при проведенні ендотрахеальної наркозу, і на 20% довше.
Обов`язковою інструментом при проведенні наркозу у дітей є стетоскоп, який фіксують липким пластиром в області серцевого поштовху. Їм контролюють серцеву діяльність, особливо під час вступного наркозу. При операціях в грудній клітці бажано використовувати стравохідний стетоскоп.
При проведенні наркозу у дітей до року необхідний також термометр, а у недоношених і новонароджених - обладнання операційного столу підігрівом. В післяопераційних палатах кювети постачають зволоженим киснем.
У наркозно кімнаті і в палатах повинні бути іграшки, легко піддаються санітарній обробці.
вступний наркоз
У дітей до 3 місяців вступний наркоз може здійснюватися відкритим способом. Крик дитини, руху руками і ногами прискорюють настання наркозу. Необхідно вжити заходів, щоб наркоз таким способом проводили в окремій кімнаті (не турбувати інших дітей, яким в цей день чекає операція). Затримка дихання під час вступного наркозу на 10-15 секунд диктує припинення накапування наркотику до відновлення дихальний рухів. В іншому випадку може розвинутися важка гіпоксія. Тривалість вступного періоду у дітей становить при цьому методі 10-15 хвилин. Необхідно закрити очі дитини захисної пов`язкою з тонкої гуми і серветки, щоб попередити ураження рогівки.
Вступний апаратно-масковий наркоз у дітей цих груп здійснюють за допомогою закису азоту (з киснем), циклопропана (з киснем) або сумішшю циклопропана, кисню і закису азоту (суміш Шейна-Ашман), фторотана і закису азоту. Небезпеки вступногонаркозу в цьому випадку пов`язані з особливостями застосовуваних анестетиків.
Вступний наркоз у дітей старше б місяців проводять за допомогою внутрішньовенного або ректального наркозу.
Особливості вступного внутрішньовенного наркозу у дітей молодшого віку - рідкісне використання його через труднощі венепункции і можливого пригнічення дихання, що ускладнює насичення головним анестетіком- використання менш концентрованих розчинів гексеналу і тіопентал-натрію, повільне введення препаратів-припинення введення препаратів при появі «плаваючих очних яблук », що свідчить про настання 2 стадії. Базис-наркоз здійснюють введенням в пряму кишку нарколана або розчину барбітуратів, або введенням свічок з барбітуратами.
Тіопентал-натрій застосовують у 5% розчині з розрахунку 25 мг на кг ваги. Препарат вводять в пряму кишку за допомогою катетера. Наркотичний сон настає через кілька хвилин. В аналогічному дозуванні застосовують свічки, що готуються з барбітуратів. При використанні гексеналу дозування збільшують до 40 мг / кг.
Проведення періоду підтримки
При наркозі маскою необхідно забезпечити вільну прохідність дихальних шляхів воздуховодом і розгинанням голови.
Особливості ендотрахеальної наркозу у дітей
Введення трубки у дітей більш важко, ніж у дорослих трубка щодо більше звужує просвіт гортані небезпека набряку її значно більше, ніж у дорослих інтубація через ніс часто супроводжується кровотечею, ймовірність ларингоспазма при екстубаціі не менше велика, ніж при інтубації.
Абсолютно показана інтубація у дітей при внутрішньогрудних операціях, у дітей з непрохідністю кишечника, при внутрішньочерепних операціях і при великих операціях в положенні дитини на животі. Інтубація краща при великих операціях на обличчі, голові й шиї-при операціях в бічному положенні, а також на верхній половині живота, при тонзилектомії, вироблених під наркозом в сидячому положенні, при пневмоенцефалографія.
З огляду на велику небезпеку ускладнень при інтубації трахеї у дітей вона протипоказана невеликих операціях на кінцівках, промежини при видаленням грижі і апендектомії.
Особливості анестезії для інтубації трахеї
Доцільніше інтубувати під анестезією. При використанні м`язовихрелаксантів техніка вступногонаркозу не відрізняється від техніки, яка використовується у дорослих, за винятком двох моментів: використання переважно інгаляційного вступногонаркозу і великих доз м`язових релаксантів. Дітілін використовують для цієї мети в дозі 2,5 мг на кг ваги дитини.
Найбільш доцільно проводити інтубацію у дітей в «поліпшеної» позиції. Після інтубації трубку приєднують до наркозний, апарату і фіксують липким пластиром або бинтом. Потрібно Фіксувати трубку, а не коннектор, інакше можливе роз`єднання трубки і перехідника і зісковзування трубки в трахею.
Екстубацію виробляють після відновлення спонтанного дихання дуже м`яко, щоб не викликати ларингоспазма. Після екстубаціі і до пробудження дитини вставляють ротової повітропровід.
Проведення наркозу з використанням м`язовихрелаксантів і керованої вентиляції легенів
Ця методика є найбільш доцільною при всіх великих операціях і абсолютно обов`язковою при внутрішньогрудних операціях. Виключення спонтанного дихання у дітей також досягають за допомогою м`язовихрелаксантів. Однак застосування їх повинно бути обережнішим, враховуючи більший ризик, пов`язаний з інтубацією трахеї і труднощами визначення клініки наркозу при вимкненому самостійному зовнішньому диханні.
М`язові релаксанти показані при операціях в грудній порожнині, верхній половині живота, для інтубації трахеї. Вони показані також для викликання апное на нетривалий термін при бронхографії, ангіографії, репозиції переломів і інших аналогічних маніпуляціях. Показаннями до застосування м`язових релаксантів у дітей є ларингоспазм і судомний синдром. Тубарін (d-тубокурарінхлорід) дає сильніший курарізірующій ефект у дітей, ніж у дорослих, тому його використовують в менших дозах. Дітілін доводиться використовувати в значно більших дозах.
У більшості випадків м`язові релаксанти застосовують внутрішньовенно. Дітілін і піролаксон можна застосовувати внутрішньом`язово (бронхоскопія, репозиція переломів, курирування судом), особливо у дітей раннього віку, коли погано розвинені вени. Доза м`язовихрелаксантів при внутрішньом`язовому застосуванні повинна бути збільшена втричі. Доцільніше застосовувати м`язові релаксанти привнутрішньом`язовому використанні в поєднанні з гіалуронідазами (20-40 одиниць).
Проведення наркозу з м`язовими релаксантами у дітей вимагає безперервного контролю стану гемодинаміки, яка залишається майже єдиним критерієм якості анестезії.
Штучну вентиляцію треба продовжувати до повного відновлення м`язового тонусу. Тому у всіх випадках застосування антидеполяризуючих релаксантів після закінчення наркозу вводити прозерин. Розрахунок проводять виходячи з дози дорослого, з огляду на «дозіс-фактор». Як і у дорослих, прозерин вводять після попередньої ін`єкції атропіну на тлі відновлюється спонтанного дихання.
посленаркозний період
Бажано якомога більш раннє пробудження, особливо при неможливості безперервного сестринського догляду. Дитину укладають в тепле ліжко на бік, попереджаючи аспірацію блювотних мас і западання язика,
У першу годину кожні 15 хвилин визначають пульс і тиск. Потім ці показники визначають кожну годину протягом 4 годин, потім через 4 години протягом доби. У дітей до року протягом 4 годин кожну годину вимірюють температуру, потім вимірювання проводять через кожні 4 години. Це дозволяє своєчасно діагностувати гіпертермію.
Після великих операцій триває відшкодування втрат крові і водних втрат повільним внутрішньовенним вливанням крові або 5% глюкози (8-10 мл в хвилину).
Анальгетики застосовують протягом перших 4 годин на половинній дозі, потім протягом доби в дозі 0,75 мг на рік життя дитини. Після важких операцій і у слабких дітей проводять оксигенотерапію. Новонароджених поміщають в кувези з підігрівом.
При розвитку гіпертермії внутрішньом`язово вводять пірамідон з розрахунку 30-40 мг на рік життя або роблять клізму з аспірином - 50 мг у новонароджених і до 500 мг у старших дітей. При більш вираженою і стійкою гіпертермії додатково вводять антигістамінні препарати, виробляють обдування дитини холодним повітрям. Застосовують бульбашки з льодом, вводять антибіотики.
