Знеболювання проктологічних операцій у дітей - хірургія вад розвитку товстої кишки у дітей

Методика і техніка знеболювання операцій у дітей в останні роки зазнала великих змін. Їх вдосконалення сприяли роботи Н. В. Меняйлова (1961), Р. Б. Франтова (1963), В. М. балаган (1967), А. З. Маневича (1970) та ін.
У даної групи хворих знаходять застосування всі основні види анестезії, але питома вага їх різний. Лише незначна частка припадає на місцеву анестезію, яка як самостійний вид знеболювання застосовується тільки при паліативних операціях, коли загальна анестезія протипоказана у зв`язку з важким станом хворого (пневмонія, поєднані вади), змінами верхніх дихальних шляхів і т. П. Разом з тим широко користуються місцевою анестезією в комбінації із загальною при брюшнопромежностних операціях.
Масочний ефірно-кисневий наркоз з закисом азоту або фторотановий наркоз застосовують при операціях невеликої тривалості і складності: накладення і закриття протиприродного заднього проходу, проктопластики при низьких формах атрезії прямої кишки і т. І. Більш складні втручання, особливо пов`язані з брюшнопромежностним доступом, виконують під інтубаційної наркозом.
Таким чином, переважна більшість проктологічних операцій у дітей виконують під загальною анестезією. Проведення загального знеболювання грунтується па обліку анатомо-фізіологічних особливостей дитячого віку взагалі (особливо системи дихання і терморегуляції), а також вторинних змін, що розвиваються в організмі дитини при хронічній каловой інтоксикації, про які йшлося в попередніх розділах.

преднаркозная підготовка

Доопераційному підготовка є одночасно і спеціальної (лікувальної) преднаркозной підготовкою, так як для гладкого перебігу анестезії вкрай важливою є корекція виявлених в процесі обстеження хворого вторинних змін.

Раніше ми вказували на зміни ЕКГ у хворих з вадами розвитку товстої кишки. Крім згаданих причин, що обумовлюють ці зміни, необхідно враховувати і те, що у таких хворих часто виявляють гіпокаліємію (Г. А. Баїра. 1968). Недостатність калію в організмі в першу чергу призводить до порушення функції міокарда і зниження тонусу поперечно-смугастої і гладкої мускулатури. У цій групі хворих частіше спостерігаються післяопераційні ускладнення у вигляді тривалого посленаркозний апное, викликаного релаксантом, і вираженого парезу кишечника. З метою профілактики подібного роду ускладнень і нормалізації серцево-судинної системи хворим призначають до операції внутрішньовенні вливання 20-40% глюкози з інсуліном але 10 - 20 мл щодня, ін`єкції кокарбоксилази (50 мг), аденозінтріннтро- фосфорної кислоти і комплексу вітамінов- перорально - 5 -10% розчин хлористого калію по 1 десертній або столовій ложці 3 рази на день.

премедикація

Оперативного втручання піддаються діти різного віку і темпераменту, і це неодмінно має бути враховано при підготовці до наркозу. Як седативних засобів ми вважаємо за краще антигістамінні препарати, атарактичних речовини, снодійні.
Дітям молодшого віку в преднаркозная медикаментозну підготовку включають супрастин або піпольфен. У дітей старшого віку для спокійного введення в наркоз найчастіше застосовують атарактичних речовини типу триоксазин, андаксин, мепробамат. Ці препарати значно зменшують почуття страху і занепокоєння і не впливають па тонус судин, ритм серцевої діяльності і функцію зовнішнього дихання.
При призначенні медикаментозної преднаркозной підготовки враховують характер попереднього лікування основного або супутнього захворювання. В даний час набуло широкого поширення лікування різних захворювань кортикостероїдними препаратами. Симптоми недостатності функції кори надниркових залоз можуть виникнути у будь-якого хворого, коли-небудь отримував кортикостероїди. Тому призначення перед операцією підтримуючих доз цих препаратів цим хворим повинно бути обов`язковим.
Премедикація у даної категорії хворих, як правило, включає внутрішньом`язове введення препаратів беладони (атропін або скополамін) і анальгетиків (промедол пли омнопон) у вікових дозуваннях: промедол - 1 мг на рік життя, атропін - 0,05 мг па рік життя. Вводять препарати не пізніше ніж за 1 годину до початку анестезії.
Вступний наркоз добре підготовленим дітям починають з інгаляції закису азоту з киснем у співвідношенні 2: 1 або 1: 1. У маленьких, неспокійних дітей введення в наркоз здійснюють інгаляцій закису азоту з киснем і додаванням невеликої кількості фторотана.
Після досягнення стадії аналгезії виконують венесекцій або венепункцію. З огляду на особливості стану хворого на операційному столі (на спині з високо піднятими ногами), вену вибирають на руці. Слід зазначити, що після венесекцій часто розвиваються тромбофлебіти. Тому останнім часом цей шлях введення рідин поступається пункції підключичної вени (О. А. Тимошенко, В. М. Балагін, 1969).
Підтримка наркозу. Операції при вадах розвитку товстої кишки найчастіше проводять під інтубаційної наркозом із застосуванням керованої або допоміжної вентиляції легень. Цього, крім іншого, вимагає особливість положення хворого на операційному столі. У анестезірованних хворих в «літотоміческом» і положенні Тренделенбурга настає зниження життєвої ємності легень на 20% за рахунок тиску органів черевної порожнини на діафрагму.

Мал. 14. Керований дихання у новонародженої дитини по напіввідкритій системі Айра.
В результаті збільшення центрального венозного тиску наступають зміни в співвідношенні вентиляція / кровотік, що також є причиною порушення нормального газообміну. Дослідження показали, що в зазначених положеннях відбувається значне зниження артеріального тиску, обумовлене гідростатичним тиском на барорецептори судин (А. І. Зильбер, 1961). Проведення штучної вентиляції дає можливість запобігти порушенням з боку органів дихання і кровообігу.
Спосіб проведення штучної вентиляції повинен забезпечити мінімальний опір для видиху, що диктується слабкістю дихальної мускулатури у дитини. Закриту систему циркуляції газів в контурі наркозного апарату із застосуванням абсорбера застосовують тільки у дітей старшого віку. У новонароджених і грудних дітей показано використання напіввідкритій системи циркуляції газів, при якій вдих здійснюється анестезіологом, стискає мішок наркозного апарату, а видих відбувається в атмосферу (рис. 14). У цих умовах опір видиху мінімальне. При проведенні анестезії дітям більш старшого віку застосовується напівзакрита система: вдих з апарату, видих частково в атмосферу, частково в апарат.
Важливим питанням при проктологічних операціях у дітей є вибір наркотичної речовини і глибини анестезії.
Вибір анестезуючого речовини багато в чому залежить від віку дитини і вторинних змін, обумовлених основним захворюванням.
Ефір є сильним анестетиком, що має більшу терапевтичну шпроти. Однак деякі його негативні сторони (здатність викликати розвиток метаболічного ацидозу, токсичний вплив на печінку, подразнює па слизову оболонку дихальних шляхів і травного тракту, вибухонебезпечність і т. П.) Є такими, що його застосування при брюшнопромежностних операціях має бути досить обережним.
Фторотан в даний час знайшов широке застосування при проведенні загальної анестезин у дітей. Цей анестетик володіє цілим рядом безсумнівно цінних якостей, які дозволяють використовувати його при найрізноманітніших операціях, в тому числі і проктологічних. Наркотична потужність фторотана в 3-4 рази більше, ніж ефіру, терапевтична шпрота також перевищує таку у ефіру. У хірургічної стадії наркозу фторотан дає хорошу релаксацію скелетних м`язів і значне ослаблення глоткових і гортанних рефлексів. Вдихання парів фторотан не супроводжується неприємними відчуттями. Характерною його особливістю є здатність пригнічувати секрецію слизової оболонки трахеї і бронхів, викликати бронхорасширяющий ефект. Це дає можливість застосовувати фторотан у дітей з так званими «вологими легкими», які нерідко бувають у проктологічних хворих. Відсутність значного впливу на функцію печінки і нирок робить фторотан цінних анестетиком в педіатричній анестезіології взагалі і при знеболюванні проктологічних операцій.
Закис азоту є сильним анальгетиком, але слабким анестетиком. Це дає можливість застосовувати її тільки при вступному наркозі. Як основний анестетик при проктологічних операціях вона не використовується. Закис азоту при змінюють під час таких втручань в комбінації з барбітуратами, які вводять протягом анестезії фракційно.
Барбітурати (гексенал, тіопентал, пентотал) при проктологічних операціях у дітей знаходять застосування тільки в період вступного наркозу. На цьому етапі анестезії їх доцільно використовувати також в комбінації з закису азоту, так як в цій комбінації для введення дитини в наркоз потрібна значно менша кількість снодійного. Якщо для досягнення першої стадії хірургічного сну потрібно барбітурату в середньому 10 мг / кг, то при комбінації із закисом азоту ця доза може бути зменшена майже вдвічі. Дана обставина має істотне значення у проктологічних хворих, у яких змінена антитоксическая функція печінки.
Поверхневим наркоз при проктологічних операціях у дітей протипоказаний через надзвичайну шокогенності області оперативного втручання. Зізнається необхідне підтримання наркозу на стадії 3, а в момент маніпуляцій в найбільш шокогенних зонах поглиблення анестезії до стадії Ш2-3 (Р. Г. Альохіна, 1967). Для попередження патологічних рефлексів важливе значення мають гангліоблокірующіе властивості деяких наркотичних речовин, м`язовихрелаксантів і новокаїну при його введенні в вену. Однак навіть в стадії III2-3 зберігаються деякі патологічні рефлекси, зокрема ректо-кардіальний (Davenport). Тому необхідно проводити місцеву анестезію рефлексогенних зон - пресакральную блокаду до операції і брижі під час операції 0,25% розчином новокаїну.
Нейролептанальгезія. В останні роки все більш широкі показання ставлять для проведення проктологічних операцій під нейролептанальгезією, при використанні якої досягають значного гальмування вегетативних реакцій, повної аналгезії без глибокого гноблення свідомості. Техніка проведення нейролептанальгезии несложна- вона передбачає внутрішньовенне введення нейроплетіка і анальгетика. Найкращою є комбінація фентанілу і дегідробензперідола- готовою сумішшю їх є таламонал. Підтримка достатнього рівня анестезії з використанням цих препаратів у дітей під час проктологічних операцій можливо при здійсненні штучної вентиляції закисно-кисневої сумішшю на тлі гарної релаксації м`язів. Відновлювальний період після проведення нейролептанальгезии швидкий і легкий. У перші 6-8 годин після пробудження дитина не відчуває болю, що робить непотрібним введення знеболюючих препаратів.
Вікові дозування нейролептанальгетіков наведені в табл. 4 (по А. 3. Маневича).
Порядок введення препаратів для нейролептанальгезии наступний. За 30 хвилин до вступного наркозу в одному шприці внутрішньом`язово вводять таламонал з атропіном або дегідробензперідол з фентанілом (порівну в дозі, рівній дозі таламонал) і атропіном. Вступний наркоз: таламонал або дегпдробензперідол з фентанілом внутрішньовенно, потім інсуффляція закису азоту з кіслородом- після цього внутрішньовенно вводять релаксант і виробляють інтубацію трахеї. Під час операції при підвищенні артеріального тиску або почастішання пульсу фракційно вводять фентаніл в дозі 1 5-1 3 від дози, використаної для введення в наркоз.
Таблиця 4
Дозування нейролептанальгетіков в залежності від віку

М`язові релаксанти.

 Проведення будь-якого наркозу з керованою вентиляцією в більшості випадків неможливо без використання м`язовихрелаксантів. Лише у новонароджених і дітей перших місяців життя вдається домогтися релаксації і придушення самостійного дихання в наркозі застосуванням помірної гіпервентиляції.
З огляду на значну тривалість багатьох проктологічних операцій, доцільно використовувати недеполяризуючі релаксанти, тривалість дії яких від 40 до 60 хвилин. Перша доза препарату, що вводиться 0,4 мг / кг, повторна - 0,2 мг / кг. Деполяризуючі м`язові релаксанти при тривалих операціях використовують тільки під час вступного наркозу, для інтубації трахеї.
Таким чином, проведення анестезин у дітей при проктологічних операціях схематично може бути представлено так: спрямована преднаркозная підготовка - премедикація - введення в наркоз - підтримання наркозу за допомогою одного з обраних анестетиків з обов`язковим використанням штучної вентиляції на 1-2-му рівні хірургічної стадії і поглибленням анестезії на окремих етапах до 3-го рівня з здійсненням нормовентіляціі або легкої гіпервентиляції.
Під час анестезії здійснюють постійне внутрішньовенне вливання крові та рідини. Для того щоб адекватно заповнити втрату крові, з моменту шкірного розрізу і до закінчення операції проводять поетапне визначення крововтрати одним з доступних в конкретних умовах способом. Найчастіше - це метод зважування серветок. Крововтрату відшкодовують повністю переливанням одногруппной крові з малим терміном зберігання і має pH, близький до допустимому, мала кількість калію в плазмі з активними тромбоцитами, ферментами і гормонами. Така кров мало змінює електролітний баланс і кислотно-лужну рівновагу. За даними С. П. Маркіна і В. П. Стрекаловского (1967), загальний дефіцит об`єму циркулюючої крові, що виникає в результаті операції, завжди значно (в 1,5-2,5 рази) перевищує операційну крововтрату, що обумовлено патологічним депонуванням крові в результаті стоку її в капілярної системи з подальшою мікрокоагуляціей. Тому дози переливається крові для компенсації операційної крововтрати повинні значно (в 1 / 2-2 рази) перевищувати останню.
Заповнення крововтрати повинно бути не тільки повним, але і своєчасним, оскільки тривале зниження об`єму циркулюючої крові веде до тканинної гіпоксії, в результаті якої швидко розвивається метаболічний ацидоз. Заповнення потерн рідини є також абсолютно обов`язковим. При цьому враховують, що дитина під час тривалих операцій на органах черевної порожнини, що проводяться в умовах штучної вентиляції, втрачає велику кількість рідини не тільки з кров`ю, але і шляхом перспирации (дихання, піт, слина, випаровування з облаженних органів черевної порожнини, сеча) . Про ступінь зневоднення і адекватності заповнення втрат можна судити за показниками гематокриту і гемоглобіну, а також за характером погодинного діурезу. Для врахування останнього в сечовому міхурі залишають катетер, який відводить сечу в градуйовану пробірку, що дозволяє враховувати кількість сечі в часі. Різке уповільнення надходження сечі може з`явитися першим симптомом невосполненной втрати рідини. При важких невідшкодованих втрати настає тахікардія, падає артеріальний і венозний тиск. З розчинів, що заповнюють втрату рідини, ми віддаємо перевагу 10% розчину глюкози з додаванням відповідної кількості інсуліну і комплексу вітамінів, а також «полііонних розчинів». Крім переливання крові і рідин, хворому протягом анестезії фракційно вводять глюконат кальцію, за свідченнями - антигістамінні препарати, промедол.
При проктологічних операціях за хворим здійснюють ретельний контроль, щоб рано діагностувати і лікувати виникають ускладнення. Через кожні 5 хвилин проводять підрахунок частоти пульсу, вимірювання артеріального і венозного тиску. Бажано кожні півгодини визначати показники кислотно-лужної рівноваги, коригувати його порушення внутрішньовенним введенням бікарбонату або лактату натрію.
Причиною ускладнень можуть бути недостатня пли надмірна глибина анестезії, несвоєчасне пли недостатнє заповнення втрати крові і рідини, проведення неадекватної легеневої вентиляції. Одна з цих причин або поєднання їх призводить до розвитку серцево-судинного колапсу. Лікування останнього направлено в першу чергу на усунення обумовило його причини.
При недостатній глибині наркозу його поглиблюють, доповнюючи місцевою анестезією рефлексогенних зон. Поліпшенню серцевої діяльності сприяє внутрішньовенне введення 1% розчину промедолу (0,3-1 мл), 1% розчину новокаїну (3-7 мл), антигістамінних препаратів - супрастину або піпольфену (0,5-1,5 мл).
При передозуванні наркотичної речовини припиняють подачу останнього і шляхом проведення керованої гіпервентиляції чистим киснем домагаються переходу наркозу в більш поверхневу стадію. Одночасно вводять внутрішньовенно 40% розчин глюкози 10-20 мл з інсуліном і комплексом вітамінів, 10% розчин хлористого натрію в кількості 3-5 мл.
При несвоєчасно або недостатньо відшкодованої крововтраті струменево переливають кров, плазму пли високомолекулярні кровезаме-
нітеля - поліглюкін, полівінілпіролідон, переходячи потім на введення частими краплями розчинів електролітів.
Адекватна легенева вентиляція може бути порушена в результаті закупорки верхніх дихальних шляхів слизом або шлунковим вмістом. В цьому випадку ретельно осушують просвіт трахеї і бронхів за допомогою електровідсмоктувача, після чого проводять гіпервентиляцію чистим киснем.
Якщо порушення легеневої вентиляції пов`язане з ковзанням інтубаційної трубки в один з головних бронхів і вимиканням з дихання частки пли цілого легкого - трубку підтягують і фіксують так, щоб нижній її кінець знаходився в нижній третині трахеї.
При проведенні під час анестезії керованого дихання з допомогою респіратора порушення адекватної легеневої вентиляції може бути обумовлено несправністю апарату. В цьому випадку респіратор відключають від хворого і проводять кероване дихання влучному наркозного апарату.
Швидко діагностована і ліквідована дихальна недостатність не призводить до значних змін гемодинаміки. Тривале ж порушення дихання здатне викликати важкі гемодинамічнірозлади, лікування яких, крім усунення основної причини, може зажадати внутрішньовенного введення розчинів бікарбонату «атрія, хлористого кальцію, гіпертонічних розчинів глюкози, електролітів.