Гострий холецистит

Відео: Гострий і хронічний калькульозний холецистит

Гострий холецистит - гостре запалення жовчного міхура, що містить конкременти.

Поширеність. Гострий холецистит по частоті займає друге місце серед гострих хірургічних захворювань органів живота. У 12-24% випадків він ускладнюється холедохолитиазом, в 26-49% механічну жовтяницю, в 23-47% - холангитом.

Причини гострого холециститу і патогенез. У розвитку гострого холециститу провідну роль відіграють проникнення в жовчний міхур інфекції і порушення відтоку жовчі. Мікробна флора (кишкова, синьогнійна палички, стафілококи, ентерококи) потрапляє в жовчний міхур висхідним (з дванадцятипалої кишки) або низхідним (з печінки) шляхом, гематогенно або лімфогенно. Відтік жовчі порушується при обтурації конкрементами шийки жовчного міхура або протоки міхура, холедоха, патологічних процесах в періампулярной зоні. Розвитку калькульозногохолециститу сприяють зміни судин стінки жовчного міхура при атеросклерозі, пошкодження його слизової оболонки ферментами підшлункової залози при панкреатобилиарной рефлюксі.
Патологічна анатомія. Морфологічно розрізняють три типи гострого холециститу: катаральний, флегмонозний і гангренозний.

При катаральному холециститі жовчний міхур дещо збільшений, стінка його потовщена внаслідок набряку і набухання слизової. Слизова каламутна через десквамації епітелію і інфільтрації її лейкоцитами. Запалення поширюється і на підслизовий шар.

При флегмонозном холециститі стінка жовчного міхура значно потовщена в результаті рясного просочування запальним ексудатом. Слизова різко гіперемована, з накладеннями фібрину. Пузир набагато збільшений в обсязі, наповнений гнійним ексудатом, зовні покритий фібрином. У разі оклюзії протоки каменем або внаслідок набряку його стінки розвивається гостра емпієма жовчного міхура.

При гангренозний холециститі, що виникає на тлі тромбозу міхурово артерії, відбувається частковий або тотальний некроз стінки жовчного міхура. Гангрена зазвичай настає на 3-4-й день захворювання. Нерідко спостерігається перфорація стінки міхура (гангренозний-перфоративного холецистит) із закінченням жовчі в черевну порожнину і розвитком жовчного перитоніту. Перфорація відбувається частіше в області шийки жовчного міхура або кишені Гартманна, т. Е. В місцях найбільш частою локалізації конкрементів.

Всі описані патоморфологічні форми гострого холециститу супроводжуються перихолецистити, який характеризується місцевим або поширеним спайковимпроцесом, відмежовує поширення інфекції областю правого підребер`я.

Симптоми гострого холециститу. Ознаками гострого холециститу є біль в правому підребер`ї, блювота, нудота.

Біль виникає раптово, частіше за все після порушення дієти, іррадіює в праве плече, ключицю, поперек, клубову область. Інтенсивність болю зростає при найменшій фізичній напрузі.

Блювота у хворих на гострий калькульозний холецистит носить рефлекторний характер, частіше багаторазова, не приносить полегшення.

В ході об`єктивного огляду пацієнтів виявляють сухість мови, деякий здуття живота і обмеження його участі в акті дихання, виражену болючість і напруження м`язів у правому підребер`ї, особливо в точці проекції жовчного міхура: перетин зовнішнього краю правого прямого м`яза живота з реберної дугою (точка Кера) . У разі відсутності у хворих вираженого напруження м`язів черевної стінки нерідко пальпується збільшений, напружений, різко болючий жовчний міхур (симптом Партюрье). Одночасно у пацієнтів визначаються характерні симптоми:

• поява або посилення хворобливості при легкому постукуванні внутрішнім краєм кисті по правій реберної дузі (симптом Грекова-Ортнера);
• болючість при пальпації в області правого підребер`я, що підсилюється при вдиху (симптом Кера);
• болючість при натисканні на мечоподібний відросток (симптом Пекарского);
• болючість при пальпації між ніжками кивательной м`язи справа над ключицею (симптом Мюссе, френікус-симптом);
• поява або посилення болю в правому підребер`ї при натисканні вказівним пальцем між ніжками кивательной м`язи справа над ключицею (симптом Георгієвського);
• болючість при пальпації праворуч від пупка і трохи вище в проекції холедоха (симптом Яновер);
• болючість при натисканні праворуч поблизу остистих відростків VIII-Х грудних хребців (симптом Боаса);
• іррадіація болю в область серця (холецістокардіальний симптом Боткіна).

Температура тіла у хворих на гострий калькульозний холецистит підвищена. У крові відзначаються лейкоцитоз, збільшена ШОЕ. Виразність клінічних проявів захворювання знаходиться в прямо пропорційній залежності від ступеня морфологічних змін жовчного міхура. Так, найбільш бурхливу течію спостерігається при гангренозний холециститі.

Однак у хворих похилого віку гострий холецистит протікає атиповий, що обумовлено відсутністю чіткої залежності між структурними змінами в жовчному міхурі і наявними клінічними проявами. Це пов`язано зі зниженням загальної реактивності організму, наявністю супутніх захворювань. Гострий холецистит у такої категорії осіб протікає зі стертою місцевої симптоматикою, супроводжується швидкою генералізацією основного процесу, явищами інтоксикації, високою частотою розвитку ускладнень. Температура тіла у хворих зазвичай субфебрильна. Виражена тахікардія. Між показниками пульсу і температурою визначається невідповідність. У крові виявляється помірний лейкоцитоз із зсувом формули вліво.

Загальна тривалість перебігу гострого холециститу коливається від 3-5 днів до декількох тижнів. У більшості випадків захворювання переходить в хронічну форму або супроводжується виникненням ускладнень: обтурационного калькульозногохолециститу - емпієми або водянки жовчного міхура-перфорації жовчного міхура (перфоративного, калькульознийхолецистит) з розвитком жовчного перитоніту, підпечінковій і поддіафрагмальних абсцессов- холангіта- абсцесів печінки і т. Д . Ускладнення, як правило, супроводжують флегмонозну і гангренозний форми гострого холециститу.

Емпієма жовчного міхура при гострому калькульозному холециститі виникає внаслідок закупорки протоки каменем при наявності в жовчному міхурі вирулентной інфекції. Через прогресування запалення в просвіті міхура накопичується гній. Пузир збільшується в розмірах, стає напруженим, різко болючим при пальпації. У правому підребер`ї пацієнти відчувають інтенсивну постійний біль, утримувати протягом декількох днів. Температура підвищується до 38-40 ° С, нерідко беручи гектический характер з ознобами, частим рясним потом. При проведенні інтенсивної терапії більшість симптомів зникає, але хворих продовжує турбувати відчуття тяжкості, біль в проекції жовчного міхура (хронічна емпієма). Порушення дієти, фізичне напруження призводять до підвищення температури тіла до 38-39 ° С, посилення болів.

Водянка жовчного міхура частіше формується після нападу катарального гострого холециститу, викликаного мікробної мікрофлорою з невеликою вірулентністю і збереженою окклюзией шийки жовчного міхура або протоки міхура. У таких випадках внаслідок всмоктування жовчних пігментів, загибелі мікроорганізмів в жовчному міхурі утворюється безбарвне вміст слизового характеру. У проекції жовчного міхура визначається еластичне утворення з гладкою поверхнею, зміщається при вдиху разом з печінкою.

Водянка може існувати тривалий час, супроводжуючись відчуттям важкості в правому підребер`ї, нудотою, блювотою. При виході закупорив протока каменю вона зникає. У ряді випадків можливий розрив жовчного міхура.

Діагностика гострого холециститу. Постановка діагнозу гострого холециститу грунтується на даних фізикального обстеження, загального і біохімічного аналізів крові, результатів ультразвукового дослідження жовчного міхура, печінки, жовчовивідних шляхів, рідше - лапароскопії і т, д. При ускладненні гострого холециститу на механічну жовтяницю інформативна ЕРХГ.

Диференціальна діагностика гострого холециститу. Найбільш часто гострий холецистит диференціюють з проривної виразкою, гострим панкреатитом, правобічної ниркової колькою, хворобою Боткіна в переджовтяничний період, дискінезією жовчних шляхів.

Приступ правобічної ниркової, кольки розвивається раптово, характеризується наявністю інтенсивного болю в поперековій ділянці, що іррадіює в пах. В аналізах сечі визначається гематурія. При ультразвуковому дослідженні нирок і на оглядовій рентгенограмі черевної порожнини в проекції нирок і сечовивідних шляхів виявляються конкременти.

У переджовтяничний період хвороби Боткіна переважають загальна слабкість, зниження апетиту, нудота, відчуття тяжкості в епігастрії та в правому підребер`ї, підвищення температури тіла до 38 ° С. Потім поступово наростає паренхиматозная жовтяниця: спочатку жовтяничне забарвлення набувають склери, м`яке піднебіння, а пізніше і шкіра. Збільшуються печінка і селезінка. У крові підвищений вміст прямого білірубіну і знижено - холестерину, збільшена активність трансаміназ. Виявляється уробілінурія.

Прояви дискинезий жовчних шляхів різноманітні, що пов`язано з існуванням декількох їх форм: 1) атонія і гіпотонія жовчного міхура-2) гіпертонічний жовчний пузирь- 3) спазм сфінктера Одді- 4) атонія сфінктера Одді.

Атонічний жовчний міхур супроводжується постійним відчуттям важкості, біль у правому підребер`ї, блювотою з домішкою жовчі. При ультразвуковому і рентгеноконтрастні дослідженнях жовчний міхур різко збільшений. При гіпертонічному жовчному міхурі часті напади печінкової коліки. За рахунок підвищення тонусу мускулатури стінки жовчний міхур набуває кулясту форму. Гіпертонія сфінктера Одді протікають у вигляді чотирьох форм - жовтушною, больовий з коліками, гарячковою і безсимптомній. Для атонії і недостатності сфінктера Одді характерні слабке контрастування жовчних проток при звичайному рентгеноконтрастні дослідженні жовчовивідної системи з одночасним накопиченням великої кількості контрасту в дванадцятипалій кишці. Однак після підшкірного введення, морфіну тінь проекції жовчного міхура стає чіткою.

При постановці діагнозу гострого холециститу слід пам`ятати про деяку схожість клінічних проявів захворювання з такими при гострої кишкової непрохідності, тромбозі мезентеріальних судин, інфаркті міокарда, пневмонії та плевриті.

Лікування гострого холециститу. Питання про тактику ведення хворих з гострим калькульозним холециститом повинен вирішуватися індивідуально виходячи з наявної клінічної картини, загального стану пацієнтів. більшість хірургів дотримуються активно-вичікувальної тактики, сутність якої полягає в наступному. При гострому калькульозному холециститі, ускладненому перитонітом, операція проводиться відразу ж після надходження хворого або короткочасної передопераційної підготовки (екстрена операція). У всіх інших випадках призначається інтенсивне комплексне медикаментозне лікування з метою виконання операції в холодному періоді, т. Е. Після стихання гострого запалення а в жовчному міхурі і жовчних протоках, усунення інтоксикації і метаболічних порушень, функціональних змін життєво важливих органів і систем (планова операція) . Однак при неефективності проведеного лікування, наростанні жовтяниці або ознак деструктивного холециститу операція виконується через 48- 72 год (термінова операція). Разом з тим проведення холецистектомії, особливо при терміні захворювання, що перевищує 2-5 діб, пов`язане з певними технічними труднощами через запального набряку тканин в зоні жовчного міхура і гепатодуоденальной зв`язки, формування щільного інфільтрату в подпеченочном просторі. Вони порушують топографо-анатомічні взаємовідносини і підвищують кровоточивість тканин в області операції, збільшуючи ризик розвитку інтраопераційних і післяопераційних ускладнень холецистектомії.

Для консервативного лікування гострого холециститу використовують аналгетики, спазмолітики, антихолінергічні засоби, антигістамінні препарати, антибіотики широкого спектру дії, антиоксиданти і т. д. Проводять новокаїнові блокади (Субксіфоідальний, круглої зв`язки печінки, паранефральную і ін.), промивання і місцеву гіпотермію шлунка. За свідченнями призначають лікування супутніх захворювань. Коригуються порушення КЩС і електролітного обміну (поляризующие суміші, панангін, 4% розчин натрію бікарбонату) - диспротеїнемія (альбумін, протеїн, амінокислотні суміші, плазма) - проводиться дезінтоксикаційна терапія (форсований діурез). Для інфузійно трансфузійної терапії доцільно катетеризировать центральну вену, що дозволяє провести корекцію гемостазу в короткі терміни.

Пацієнтам зі значним ступенем операційного ризику. доцільно провести двоетапне лікування. Групу ризику становлять хворі, які мають вік старше 60 років, суб-і де- компенсовані форми гострої і хронічної судинної, легеневої, ниркової або печінкової недостатності-гострий або перенесений інфаркт міокарда- гострі або залишкові явища перенесеного раніше порушення мозкового кровообігу-бронхіальну астму- виражені зміни в легенях (емфізема, гостра і хронічна пневмонія, гострий та хронічний бронхіт і ін.) - флеботромбоз глибоких вен нижніх конечностей- цукровий діабет середнього та тяжкого ступеня тяжесті- захворювання серця з недостатністю кровообігу 2-3-й стадії-миготливу арітмію- гострий холецистит, ускладнений механічною жовтяницею, холангітом- гострий холецистит тривалістю більше 5 діб.

На першому етапі проводиться декомпресія жовчного міхура одним з відомих методів: чреспеченочной (через край печінки) під контролем УЗД або лапароскопіі- за допомогою лапароскопічної мікрохолецістостоміі або холецістостоміі з мінілапаротомного доступу. Лапароскопічна декомпресія жовчного міхура більш краща, тому що в ході операції здійснюється детальний огляд жовчного міхура, оцінка запального процесу в брюш порожнини. Метод дозволяє виконати адекватну санацію черевної порожнини і її дренування при холецістогенний перитоніті. В післяопераційному періоді через холецистит в просвіт жовчного міхура вводять антибіотики і антисептики. Декомпресія жовчного міхура в поєднанні з проведенням загальних лікування дає можливість попередити прогресування деструктивного процесу в його стінці, а також і в жовчних протоках і вивести пацієнтів зі стану тяжких формах захворювань протягом 3-5 днів. Крім того, чрездренажная холецістохолангіографія дозволяє встановити хірургічну анатомію жовчного міхура та жовчних шляхів, знання яких необхідно для визначення обсягу наступної операції. Лапароскопічна холецістостомія може поєднуватися з видаленням конкрементів з жовчного міхура, т. Е. З холецістолітотоміен, яка не тільки знімає Внутрішньопротокова гіпертензію і усуває гостре запалення в стінці жовчного міхура, а й радикально усуває одну з провідних причин гострого холециститу. Холецістолітотомія виконується за допомогою спеціальної кошики, балонних катетерів, які проводяться в просвіт жовчного міхура під ультразвуковим, рентгенологічним або візуальним контролем.

Під час другого етапу після купірування гострого запалення в стінці жовчного міхура, повного обстеження і комплексної передопераційної підготовки хворим виконується планова холецистектомія. При відмові пацієнтів від операції залишилися в просвіті жовчного міхура конкременти створюють реальну небезпеку розвитку чергового нападу гострого холециститу. Разом з тим хворим з вкрай високим ступенем операційно-анестезіологічного ризику призначається симптоматичне консервативне лікування.

Відео: Гострий калькульозний холецистит - дренування жовчного міхура під УЗД

Операцією вибору при гострому калькульозному холециститі є холецистектомія: лапароскопічна або відкрита в поєднанні з корригирующими втручаннями на позапечінкових жовчних шляхах (при необхідності). В якості операційного доступу при відкритій холецистектомії використовується верхня серединна лапаротомія або косий розріз у правому підребер`ї. Вибір способу видалення жовчного міхура залежить від досвіду хірурга, технічної оснащеності операційної, характеру запальних змін в жовчному міхурі і оточуючих тканинах. За узагальненими літературними даними лапароскопічна холецистектомія у хворих на гострий холецистит може виконуватися в 73,8-97,2%.

Протипоказаннями до її виконання вважаються: 1) запальний інфільтрат або абсцес в зоні жовчного міхура-2) розширення холедоха (більше 8 мм) - 3) товщина стінки жовчного міхура більше 1 см-4) "зморщений" жовчний пузирь- 5) підвищення рівня білірубіну і амілази в крові хворого-6) легенево-серцеві захворювання в стадії суб- і декомпенсаціі- 7) некоррігіруемие порушення системи гемокоагуляціі- 8) поширений перітоніт- 9) третій триместр вагітності-10) біліодігестівние і біліобіліарние свіщі- 11) синдром портальної гіпертензіі- 12) неясна анатомічна ситуація в області шийки жовчного міхура і гепатодуоденальной зв`язки. Однак у зв`язку з постійним прогресом ендоскопічної хірургії протипоказання до виконання лапароскопічної холецистектомії при гострому калькульозному холециститі постійно звужуються. Але мати на увазі, що неухильним правилом сучасної хірургії жовчного міхура є негайна конверсія в відкриту холецистектомію при труднощах маніпуляцій в подпеченочном просторі, грубі зрощення і великий щільний інфільтрат в область жовчного міхура, що не піддається тупий препаровке, неясність анатомічної ситуації.

Результати холецистектомії при гострому калькульозному холециститі багато в чому залежать від стану жовчних проток. Тому всім хворим з даним захворюванням до хірургічного втручання необхідно здійснити комплексне обстеження жовчних шляхів: УЗД, ЕРХГ, внутрішньовенну холецістохолангіографію. У тому випадку, якщо здійснити комплексне обстеження пацієнтів в доопераційному періоді не представляється можливим (екстрена операція), стан жовчних шляхів має оцінюватися в ході операції. Найбільш інформативним методом інтраопераційної оцінки прохідності жовчних проток під час лапароскопічної холецистектомії є інтраопераційна холангіографія. Показаннями до її виконання у хворих на гострий калькульозний холецистит служать: 1) жовтяниця в анамнезі при діаметрі холедоха до 7-8 мм за даними УЗД 2) розширення жовчних проток більше 7-8 мм, виявлене під час операції-3) діаметр протоки більше 2 мм-4) дрібні (до 1-2 мм) конкременти в жовчному пузире- 5) зміна анатомії жовчних проток і труднощі препаровки в області трикутника кало- 6) відсутність візуалізації жовчних проток за рахунок набряку гепатодуоденальной связкі- 7) неможливість застосувати ЕРХГ в доопераційному періоді при наявності відповідних показань.

У разі встановлення патології жовчних шляхів, великого дуоденальногососочка проводиться відповідна коригуюча операція. Так, у хворих зі стенозом фатерова сосочка і холедохолитиазом в післяопераційному періоді виконується ендоскопічна пагкіллосфінктеротомія. У разі рубцевої стриктури холедоха здійснюється перехід на відкриту операцію з формуванням одного з варіантів біліодігестівногоанастомозу.