Розвиток микроларингоскопии і ендоларінгеально мікрохірургії - мікроларингоскопія і ендоларінгеально мікрохірургія

Гортань людини стала доступною візуальним оглядом за життя понад 100 років тому способом, який отримав назву непрямої, або дзеркальною, ларингоскопії. Початок розвитку цього методу пов`язують з ім`ям вчителя співу М. Garcia, який оглянув свої голосові складки за допомогою системи дзеркал. Цей метод (в спрощеному вигляді) увійшов в практику оториноларингологів, відкривши шляхи для діагностики захворювань гортані та ендоларінгеально хірургії.
Ідея прямого, без дзеркала, огляду гортані належить A. Kirstein. У 1895 р він, віддавивши корінь язика хворого шпателем наперед так, що порожнина рота і гортань стали перебувати на одній осі, довів можливість прямого огляду гортані. Так було покладено початок прямої ларингоскопії. Однак пройшло чимало часу, перш ніж переваги цього методу стали очевидними і він знайшов визнання. Можливо, це було пов`язано з необхідністю вирішення ряду проблем, що виникають при використанні даного методу, пов`язаних з розробкою інструментарію, освітлення і знеболення.
Після розробки методу прямого огляду гортані значно розширилися діагностичні можливості, а також обсяг ендоларінгеально хірургічних втручань як у дорослих, так і у дітей. Великий внесок у справу вдосконалення цього прогресивного методу і впровадження його в широку клінічну практику внесли вчені М. Ф. Цитовіч (1909, 1915), І. II. Воячек (1911), С. С. Преображенський (1913), С. Г. Сурукчі (1914), Д. І. зимо (1936, 1938) і ін.
Пряма ларингоскопія в такому вигляді, в якому вона зазвичай застосовувалася, чи не була позбавлена ряду суттєвих недоліків. Саме по собі введення ларингоскопа обтяжливо для хворого. Пряма ларингоскопія важко здійсненна у осіб з короткою, товстою шиєю і масивним коренем мови, а також у неспокійних дітей. Не у всіх хворих вдавалося досить детально оглянути гортань і правильно оцінити ларингоскопически картину. При маніпуляціях, проведених під місцевою анестезією, хірург був обмежений в часі. Особливі труднощі виникали при оперуванні хворих зі звуженням просвіту гортані патологічним процесом (пухлина, рубці та ін.). Саме тому багато фахівців, віддаючи належне ендоларінгеально втручанням, у багатьох випадках використовували все-таки зовнішній підхід з розтином гортані. Великі труднощі були при спробі зафіксувати Ларингоскопічні дані па фотоплівку або зробити документування ендоларінгеально оперативного втручання за допомогою кінокамери. Тому протягом десятиліть удосконалювалися як самі ларингоскопи, так і способи фіксації, створювалися спеціальні інструменти для операцій в порожнині гортані, розроблялися питання знеболювання, а головне, виникла і була здійснена ідея використання для огляду гортані сучасних оптичних приладів. Були також сконструйовані раціональні пристосування для ендофотокінематографіі. Таким чином, до початку другої половини цього століття працями великого числа вітчизняних і зарубіжних вчених були представлені по суті основні компоненти микроларингоскопии і ендоларінгеально мікрохірургії.
Становленню цієї методики багато в чому сприяв професор Кельнського університету О. Kleinsasser (1961, 1963 1964, 1965, 1968, 1974). Він не тільки запропонував ряд цінних удосконалень, але і об`єднав всі елементи прямої микроларингоскопии із загальним знеболенням, а також детально розробив техніку деяких мікрохірургічних втручань на гортані.
Коротко простежимо розвиток основних компонентів описуваного методу - приладів для прямої ларингоскопії, способу фіксації, оптики, знеболювання, а також фотокінодокументаціі виявлених змін.
З моменту впровадження в клінічну практику методу прямого огляду гортані був запропонований ряд ларингоскопів. Великий внесок у розробку ларингоскопа і інструментів для ендоларінгеально втручань вніс С. Jackson. Його праці щодо застосування методів дзеркальної і прямої ларингоскопії в діагностиці та лікуванні багатьох захворювань гортані зіграли велику роль у розвитку сучасної ларингологии.

За даними F. Le Jeune (1966), ларингоскоп Джексона отримав за кордоном найбільшого поширення. У нашій країні для прямої ларингоскопії успішно застосовувалися і застосовуються інструменти вітчизняних авторів: шпатель Тихомирова [Тихомиров С. А., 1932], ортоскоп Зімонта [Зімопт Д. П., 1936], діректоскоп Ундріцов [Ундріц В. Ф., 1948], прямий операційний ларингоскоп і розбірний шпатель Мезріна [Мезрин М. П., 1949, 1954].
Вітчизняними та зарубіжними авторами було здійснено велику кількість модифікацій ларингоскопа з метою забезпечення бінокулярного огляду гортані зі збільшенням, створення оптимальних умов для введення інструментів в гортань і вільного маніпулювання, поліпшення освітленості гортані, а також з метою можливості інсуффліровать в гортань кисень і наркотичних суміш. Так, Л. Н. Акінчі (1957) і Н. Martin (1957) надали лірінгоскопу конічної форми, що створило умови для бінокулярного огляду. При цьому введені в гортань інструменти не загороджують поля зору. J. Pressman і A. Hinman (1937), S. Roberts і F. Forman (1948) і N. King (1951) для поліпшення освітленості порожнини гортані забезпечили дистальний кінець ларингоскопа другий лампочкою.
Різні модифікації клинка ларингоскопа, пов`язані з поліпшенням його форми і освітлення, запропонували 3. І. Вольфсон (1947), В. А. Ратнер (1948), А. М. Рейнус (1958), Б. С. Збарський (1959), А. II. Мішарін (1961), P. Holinger (1960) та ін.
Особливістю ларингоскопів, призначених спеціально для микроларингоскопии і описаних О. Kleinsasіог (1963, 1967), D. Busby (1970), P. Pardes (1975), достатня ширина їх проксимального кінця з метою забезпечення бінокулярного огляду і безперешкодного введення інструментів в гортань. Ларингоскоп І. Іпнву (1070) відрізняється великою шириною і більш плоскою формою кінця. Дистальна третину його з боків відкрита, що полегшує огляд задніх і бічних відділів тріпноглоткі і гортані. У проксимальній частині є вирізка для введення інструментів.

М. Цапава (1967) припаяв до бічної стінки ларингоскопа тонку металеву трубку для подачі кисню в переддень гортані. Аналогічну пропозицію Г. М. Титар (1967), який, крім того, сконструював ларіпгоскоп з подачею кисню в гортань через широку щілину.
Ряд пропозицій був спрямований на використання ларингоскопа не тільки для інсуффляцін кисню, по і для подачі газонаркотической суміші до входу в гортань. Так, R. Brandt (1965) з метою проведення дихальної ларингоскопии забезпечив бропхоскоі Фріделя трьома укороченими тубусами різного діаметру. За типом бронхоскоп Фріделя сконструйовані ларингоскопи для проведення ларингоскопії під наркозом [Fabian G., 1966- Kallay Т., 1968]. А. Р. Ханаміров і В. Д. Тахтамиша (1972) винайшли обертається гііоларінгбекоп, який дає можливість оглянути тгодголосойую порожнину і нижню поверхню голосових складок.
Одним з недоліків більшості приладів, використовуваних для прямої ларингоскопії, є необхідність фіксувати інструмент лівою рукою. Тому майже одночасно з введенням методу прямої ларингоскопії відбулася низка пропозицій, цілі яких було звільнення другої руки хірурга для активних маніпуляцій в гортані. Ще в 1909 р G. Killian запропонував пристрій для фіксації шпателя, яке назвав «шибеницею». Воно прикріплялося до операційного столу, падежно фіксувало ларингоскоп і, таким чином, звільняло руки лікаря. Після модифікації апарата Киллиана, яку справив R. Lynch (1914), підвісна ларингоскопия увійшла в широку практику і з відносно невеликими змінами дійшла до наших днів. Ряд авторів, будучи прихильниками цього способу фіксації ларингоскопа, вдосконалили підвісну систему Киллиана [Цитовнч М. Ф., 1915- Lynch R., 1916, 1920, 1921 Le Jeune F., 1956, 1966- Scalco A., Shipman W., Tabb II., I960- Lillie. Т., 1963- Kunli A., 1967- Brookler 1C. et.al., 1967- Strong М., 1970 Thomas .G., 1971- Stewart T, 1973].
Інші автори запропонували і модифікували опорний ларингоскоп з фіксацією опори па шию [Albrecht W., Brunings W., 1915], на груди [Тихомиров С. А .., 1931 Зімопт Д. І., 1936 Seiffert А., 1925: King N., 1951 Lowy R., 1953, 1954- Kleinsasser О., 1964, 1965] або на столик, який закріплюється біля операційного столу над грудьми хворого [Jako G., 1970].

Перші спроби використовувати оптику при прямій ларингоскопії відносяться до початку нашого століття. У 1910 р Yankauer створив ларингоскоп з бінокулярним збільшенням. Приблизно в цей же час W. Bninings застосував маленький телескоп, який вставлявся всередину ларингоскопа. Однак при цьому просвіт ларингоскопа настільки звужувався, що не можна було користуватися хірургічними інструментами. Удосконалення оптичних приладів, що застосовуються з метою огляду гортані, стало можливим завдяки успіхам оптики в справою і того її розділу зокрема, який іменується «медична оптика».

У 1954 р R. Albrecht застосувала для огляду гортані кольпоскоп в поєднанні з горловим дзеркалом. В окремих випадках вона використовувала кольпоскоп і для прямої ларингоскопії. У 1960 р І. Lewy для огляду гортані через ларингоскоп запропонував стереоскопічні луновие окуляри, а Л. Andrews (1962) - модифіковані їм бінокулярні луновие окуляри.

W. Bnmings і Yankauer (1910), застосовуючи збільшення для огляду гортані, користувалися тільки місцевим поверхневим знеболенням. Місцева анестезія для прямого огляду гортані застосовувалася багато років, так як вона була більш безпечною, ніж використовуваний в той період наркоз, хоча і не позбавляла хворих від тяжких відчуттів. І основному до 70-х років ендоскопічні дослідження проводилися під поверхневою анестезією з використанням іремедікаціі. За вже па зорі розвитку методу прямої ларингоскопії стало очевидно, що в ряді випадків поверхневої анестезії недостатньо і необхідно застосовувати загальне знеболювання. У 1907 р С .. Jackson писав: «Для звичайної ендоскопії досить місцевої анестезії, для оперативної роботи слід використовувати загальне знеболювання». У 1915 р М. Цитовіч для підвісної ларингоскопії у дорослих використовував сконоламіі-морфін наркоз.

Для проведення прямих ендоларінгеально втручань ряд авторів використовують техніку аппоетіческой оксігепаціі [Луківський Р. В., 1967- Woodman G., 1961- Blondal В., 1964- Morse II., Hartmann М., 1966, і ін.]. Деякі фахівці використовують цей метод з додатковою подачею кисню через тонкий катетер, введений в трахею [Adains R. et al., 194-1- Roberts S., Forrnan F., 1948- Young Т., 1958]. Основним- перевагою методу є відсутність трубки в гортапі, при цьому досягається хороша релаксація м`язів. однак хірург строго обмежений в часі (1-2 хв, максимум 3 хв), протягом якого можна оглянути гортань. Ліміт часу ускладнює використання мікроскопа і опорного ларингоскопа. Крім того, при застосуванні цього методу створюється небезпека накопичення вуглекислоти в крові, а в разі виникнення кровотечі, можлива аспірація крові в трахею і бронхи. D. Proctor (1957) підкреслює небезпеку техніки аппоетіческой оксігепаціі. Для вирішення проблеми евакуації вуглекислоти при внутрішньовенної анестезії з м`язовими релаксантами Р. Токег (1955) запропонував проводити штучну вентиляцію панцирних респіратором Emerrson, надаючи почергове негативне давлепіе на грудну клітку. Цей метод, незважаючи па його громіздкість, мав досить багато прихильників [Knudsen Е. et al., 1958 Sleath G., Graves H., 1958 Helperin S., Waskow W., 1959- Silverblalt B., Rueger R., 1963- Hauser J., Brown E., 1967- Obinwa 0., 1973, і ін.].

Розвиток анестезіології, впровадження в широку практику нових методів знеболення сприяли появі різноманітних методів знеболення для ендоскопії, зокрема для прямої ларингоскопії, В зв`язку з особливостями ендоларінгеально втручань під контролем мікроскопа довелося відмовитися від ряду методів, застосовуваних для прямої ларингоскопії. У процесі розвитку методу удосконалювалися окремі елементи стандартного виду знеболювання або пропонувалися комбінації різних варіантів знеболювання. Досягнення анестезіології дали можливість забезпечити метод ендоларінгеально втручань із застосуванням мікроскопа адекватними і відносно безпечними видами знеболювання. Різноманітність цих методів показує, що далеко не всі аспекти даної проблеми повністю вирішені.
Відому допомогу при документуванні різних патологічних станів, а також результатів лікування може надати фото- і кінозйомка гортані.
Як вказує Л. Musehold (1893), першим здійснив ендофотографіі гортані J. Cherniak. У 1860 р на зборах лікарів в Лраго він продемонстрував отримані ним еідофотографіі. Цікаво, що ще на зорі розвитку вітчизняної оториноларингології І. П. Симановський спільно з Л. К. Веллярміновим (1885) проводив досліди по фотографуванню коливань голосових зв`язок штучної гортані. II. II. Симановский передбачав, що ці дослідження в подальшому можуть бути нанесені на гортань тварин і людини.
До 1910 р помітного прогресу в фотографії гортані не відзначалося. Окремими фахівцями [Mnsehold А., 1893 Flal.au Т., 1896 Meyer, 1906, і ін.] Були отримані чорно-білі і кольорові ендофотоспімкі, проте якість їх була невисокою. Складнощі, з якими зустрічалися при фотографуванні гортані, полягали в важкодоступність цього органу і недостатньому освітленні. Важливим етапом да шляху розвитку ендофотографіі гортані був винахід Carol в 1919 р апарату для отримання стереосконіческой картини.
Великих успіхів досягла епдофотографія гортані в 30-і роки, коли зйомка стала проводитися за допомогою фото- і кінокамер, монтуються па ларингоскопів.
Ряд авторів підкреслюють велике значення збільшувальною оптики в поєднанні зі стробоскопів при непрямих оглядах для вивчення функціональних захворювань гортані [Мареєв В. М., 1975- Тахтамиша В. Д., 1975- Василенко 10. С., Іванченко Г. Ф., 1978- Макаров В. І., 1979].
І хоча ще але всі питання вирішені, метод завоював і продовжує завойовувати все більше число прихильників у вітчизняних клініках і за кордоном.