Артеріальна гіпертонія - диференційний діагноз

Відео: Вертеброневрологія

Глава III Артеріальна ГІПЕРТОНІЯ

Артеріальний тиск з віком поступово підвищується. У новонароджених вона становить приблизно 75/40 мм рт. ст., у тих юнаків - 100/65 і у дорослих - 140/90 мм рт. ст. За рекомендацією експертів Всесвітньої організації охорони здоров`я, верхньою межею нормального артеріального тиску вважається 160/95 мм рт. ст. Про артеріальної гіпертонії говорять в тих випадках, коли тиск крові в плечовій артерії при повторних його вимірах в умовах основного обміну тривалий час перевищує зазначені величини.
Розрізняють гіпертонію систолическую, обумовлену збільшенням хвилинного об`єму або ригідності артерій, і діастолічну, наступаючу внаслідок підвищення судинного опору кровотоку на рівні артеріол. Систолическая і діастолічна гіпертонія зазвичай поєднуються, але можуть існувати окремо. Коли причину артеріальної гіпертонії вдається з`ясувати, гіпертонію називають симптоматичної, коли її встановити не вдається, прийнято говорити про есенціальною (ідіопатичною) гіпертонії, або про гіпертонічну хворобу.
З урахуванням висоти артеріального тиску і характеру перебігу хвороби все артеріальні гіпертонії прийнято розділяти на доброякісні та злоякісні. Гіпертонічна хвороба доброякісного перебігу є в даний час найбільш поширеним типом артеріальної гіпертонії. За даними П. А. Ратнер (1971), на частку гіпертонічної хвороби припадає 77,2% всіх випадків артеріальної гіпертонії.
Причини гіпертонічної хвороби остаточно не встановлені. А. Л. Мясников (1965) вважав, що в основі гіпертонічної хвороби лежить невроз в павловськом розумінні цього терміна. Відповідно до цієї гіпотези, основним етіологічним фактором гіпертонічної хвороби є психоемоційний перенапруження, що веде до розладу регуляції судинного тонусу. Свого часу ця гіпотеза мала багато переконаних прихильників. В останні роки вона стала помітно менш популярною. Не заперечуючи впливу чинників довкілля та генетичної схильності, багато клініцистів нашого часу вважають есенційну гіпертонію хворобою неясного походження (Тареев Е. М., 1972).
Протягом деякого часу артеріальна гіпертонія може протікати без суб`єктивного відчуття нездоров`я і без об`єктивних ознак порушення структури і функції окремих органів. Виявити хворобу в подібних випадках можна тільки за допомогою вимірювання висоти артеріального тиску. При цьому необхідно враховувати, що помірне його підвищення іноді спостерігається і у здорових людей, що прийнято оцінювати як відповідну реакцію хворого на незвичайну ситуацію, якою без сумніву і є перше в житті вимір висоти артеріального тиску. Тільки результати більш-менш тривалого спостереження за хворим дозволяють відрізнити стійку артеріальну гіпертонію від цих короткочасних ситуаційних підвищень артеріального тиску у здорових людей.
Тривале існування навіть помірною гіпертонії призводить до характерних змін судин мозку, серця і нирок. Правильна оцінка цих змін дозволяє іноді при першому ж обстеженні хворого відрізнити артеріальну гіпертонію від ситуаційних підвищень артеріального тиску.
Головні болі вважаються одним з характерних симптомів артеріальної гіпертонії. Нерідко вони є її єдиною ознакою. Зазвичай болю носять пульсуючий характер і локалізуються в потилиці. Вони можуть виникати навіть при незначних підвищеннях артеріального тиску. Ці болі набувають діагностичне значення тільки в тих випадках, коли вони часто або майже регулярно з`являються вранці, і поступово зменшуючись, повністю або майже повністю зникають до обіду. Такі типові головні болі зустрічаються не частіше, ніж у чверті хворих, і тільки в тих випадках, коли діастолічний артеріальний тиск стає вище 100-110 мм рт. ст.
У випадках порівняно недавньої і невисокою гіпертонії мозкові судини, про стан яких судять за даними офтальмоскопії, виявляються нормальними. У міру прогресування хвороби з`являються зміни судин. Спочатку вони невеликі, непостійні і виражаються у звуженні артерій, розширення вен і блідості сосків зорових нервів. Пізніше в сітківці виявляються дрібні точкові крововиливи. Зазвичай до цього часу стінки дрібних артерій очного дна стають склерозірованнимі.
Лівий шлуночок серця при артеріальній гіпертонії працює проти підвищеного опору. Це призводить до його гіпертрофії, яка проявляється спочатку посиленням верхівкового поштовху, заокругленням верхівки лівого шлуночка і характерними змінами ЕКГ.
В. С. Смоленський, а пізніше і інші автори встановили, що артеріальна гіпертонія є одним з факторів, що сприяють більш ранньому розвитку атеросклерозу вінцевих артерій. Отже, вже на самому початку артеріальної гіпертонії маса серця збільшується, тоді як можливості його кровопостачання погіршуються. Зазначене невідповідність між потребами серця в кровопостачанні і можливостями їх задоволення в міру розвитку хвороби стає все більш виразним і призводить до розвитку прихованої серцевої недостатності. На думку Г. Ф. Ланга (1950), прихована серцева недостатність починається вже в ранніх стадіях гіпертонічної, хвороби. Lenegre (1953) теж пропонує розглядати хворих на артеріальну гіпертонію як осіб з потенційною хворобою серця. Прискорюючи розвиток атеросклерозу, артеріальна гіпертонія у осіб похилого віку може стати одним із чинників, які виявлятимуть коронарну недостатність. Значення болю в області серця для діагностики артеріальної гіпертонії невелика.
Ураження нирок при артеріальній гіпертонії проявляється спочатку порушенням їх концентраційної і розводящої функцій. Сліди білка в сечі виявляються дещо пізніше. Ніктурія і поліурія вказують вже на функціональну недостатність нирок. Інші симптоми ниркової недостатності - нудота, блювота, свербіж шкіри - важливі не для діагнозу, так як вони виявляються тільки у випадках різко вираженою і зазвичай вже незворотною артеріальної гіпертонії, а для оцінки її тяжкості. Те ж саме можна сказати і про симптоми енцефалопатії.
Пізніше поява характерних скарг і об`єктивних ознак, що вказують на ураження внутрішніх органів, помітно ускладнює ранню діагностику артеріальної гіпертонії. Подібно до того, як часті аналізи крові на вміст у ній гемоглобіну полегшують своєчасну діагностику різко виражених анемій, так і повторне визначення висоти артеріального тиску при профоглядах, під час поліклінічного прийому з приводу інших захворювань є найбільш надійний метод ранньої діагностики артеріальної гіпертонії.
Після виявлення артеріальної гіпертонії необхідно переконатися в її стійкості. Коли діагноз артеріальної гіпертонії стає очевидним, постає питання про її етіології. Як уже зазначалося, етіологія артеріальної гіпертонії в переважній більшості випадків залишається неясною. Причини симптоматичних гіпертонії, серед яких найбільш поширеною є ниркова, перераховані в додатку.
Особливий інтерес до рідкісним симптоматична гіпертонія пояснюється тим, що деякі з них потенційно виліковна. Доля хворого в подібних випадках залежить від нашої клінічної проникливості, від нашого вміння з великого числа можливих діагнозів вибрати правильний. Діагноз гіпертонічної хвороби може бути поставлений тільки в тому випадку, коли виключені всі інші хвороби, що ускладнюються гіпертонічним синдромом.

ГІПЕРТОНІЧНА ХВОРОБА

В даний час більшість випадків гіпертонічної хвороби протікає доброякісно. У всіх хворих з доброякісно протікає на гіпертонічну хворобу при расспросе вдається зібрати досить характерний анамнез. Перші короткочасні і помірні підвищення артеріального тиску нерідко спостерігаються вже в періоді статевого дозрівання. Стабільна артеріальна гіпертонія встановлюється, як правило, у віці 30-35 років. Перебіг хвороби в наступні 15-20 років відрізняється доброкачественностью. Базальне артеріальний тиск завжди виявляється значно нижче, ніж тиск в кінці робочого дня. Госпіталізація призводить до помітного зниження, нерідко навіть до нормалізації артеріального тиску. Незважаючи на підвищений артеріальний тиск, у цих хворих зазвичай не відзначається суб`єктивних порушень здоров`я, що дало підставу позначити цей період хвороби терміном «мовчазна гіпертонія». У другій половині цього періоду у хворого можуть з`являтися гіпертонічні кризи. Приблизно у віці 45-50 років виявляються описані вище, зазвичай не різко виражені, ознаки ураження судин серця або мозку.
Після зазначеного віку прогресуюче розвиток хвороби сповільнюється. Артеріальний тиск стабілізується на одному і тому ж рівні або починає поступово знижуватися. Гіпертонічний криз стають все більш рідкісними і більш легкими. У літньому віці діастолічний тиск починає знижуватися, сістолодіастоліческій гіпертонія «склерозується» і перетворюється в систолическую. Доброякісна гіпертонічна хвороба після 50-річного віку починається вкрай рідко.
Злоякісна гіпертонічна хвороба починається гостро зазвичай у віці 20-50 років. Відразу ж встановлюється висока гіпертонія. Особливо різко підвищується діастолічний тиск, досягаючи нерідко 120-150 мм рт. ст. У нічний час доби гіпертонія залишається такою ж високою, як і в ранні ранкові години. Зміни очного дна з`являються на самому початку хвороби. Типовими вважаються набряк сосків зорових нервів, набряк сітківки, крововиливи в сітківку нерідко з порушенням зору до повної його втрати.
Рано розвивається гіпертонічна енцефалопатія з характерними головними болями, блювотою, брадикардією, які в поєднанні з набряком сосків зорових нервів можуть симулювати пухлину мозку. Різко знижуються пам`ять і працездатність.
Характерно рання поява лівошлуночкової недостатності з нападами серцевої астми і набряку легенів. Під час таких нападів іноді з`являється діастолічний шум аортальної недостатності, який зникає через кілька днів після нападу. Цим він відрізняється від діастолічного шуму аортальної недостатності, що виникає нерідко у хворих злоякісної гіпертонічною хворобою, що ускладнилася уремией.
Вважаємо за необхідне підкреслити, що ні у одного з спостерігалися нами хворих злоякісної гіпертонічну хворобу навіть після повторних остроразвівшіхся набряків легенів ми жодного разу не спостерігали ні появи аритмій, ні розвитку інфарктів міокарда. Іноді незадовго до смерті до лівошлуночкової недостатності приєднувалася правожелудочковаянедостатність, що тягло за собою збільшення печінки, поява набряків і асциту.
Системне ураження судин при злоякісної гіпертонічної хвороби найчастіше протікає з ураженням нирок, яке починається нерезкой протеїнурією. Незабаром до неї приєднується гематурія. Зміст залишкового азоту в крові починає підвищуватися через кілька місяців після виникнення протеїнурії. В окремих випадках спостерігається масивна ниркова гематурія. Характерно нестримне наростання азотемії. Смерть настає зазвичай через 3-4 міс після її початку. Хворі злоякісною гіпертонічною хворобою частіше вмирають від крововиливу в мозок ще до появиазотемії або від серцевої недостатності при не різко вираженою азотемии.
За своїм перебігом симптоматичні гіпертонії часто не відрізняються від гіпертонічної хвороби. Вони теж можуть бути і доброякісними, і злоякісними. Ця обставина дозволяє вважати будь-яку артеріальну гіпертонію діагностичної загадкою, вирішення якої дається тільки тому, хто досконало опанував усіма можливостями клінічного і допоміжних методів дослідження хворих. Виліковування деяких видів симптоматичної гіпертонії є достатньою підставою для більш детального викладу сучасних методів їх діагностики.

Клінічні КРИТЕРІЇ В диференціального діагнозу артеріальної гіпертонії

Збираючи анамнез, необхідно звернути увагу на симптоми і ознаки, які відрізняють даний випадок хвороби від описаного вище типового перебігу гіпертонічної хвороби. Нерідко причину артеріальної гіпертонії вдається з`ясувати вже при расспросе хворого. Особливу увагу треба приділяти перенесеним хвороб нирок або існуванню в минулому ознак, закономірно зустрічаються при хворобах нирок.
Докладний розпитування дозволяє іноді дізнатися про те, що в далекому минулому у хворого відзначалися набряки обличчя і гіпертонія або що у нього протягом декількох років знаходили білок і велику кількість лейкоцитів в сечі. Артеріальна гіпертонія в подібного роду випадках може виявитися наслідком й не діагностованого вчасно гломерулонефриту або пієлонефриту.
Деякі хвороби з особливим постійністю зустрічаються в одних і тих же родинах. Повідомлення хворого на артеріальну гіпертонію про захворювання його родичів поликистозом нирок, пухлинами надниркових залоз, цукровий діабет слід розцінювати як непряму вказівку на можливий зв`язок його гіпертонії з будь-якої вродженою аномалією розвитку нирок або з будь-яким спадковим захворюванням.
Артеріальна гіпертонія швидше за все є симптоматичною, якщо вона виявлена вперше в осіб молодше 20 або старше 50 років. Слід приділяти особливу увагу виявленню частоти гіпертонічних кризів. Часто повторювані гіпертонічний криз характерні для пухлин мозкового шару надниркових залоз. Характерна тріада пароксизмальної гіпертонії (серцебиття, профузная перспірація і головні болі) зустрічається приблизно у половини хворих на феохромоцитому. Поліурія, ніктурія і напади м`язової слабкості, що наступає як би безпричинно, зустрічаються головним чином при пухлинах коркового шару надниркових залоз.
Гіпертонія швидше за все є симптоматичною, якщо вона почалася гостро і відразу ж встановилася на високому рівні. Як уже зазначалося, доброякісна гіпертонічна хвороба перші роки протікає завжди з помірним підвищенням артеріального тиску, не викликаючи суб`єктивних відчуттів нездоров`я.
Основне завдання фізичного дослідження також зводиться до спроб знайти ознаки, що дозволяють диференціювати симптоматичну гіпертонію від есенціальної. Одночасно визначається тяжкість артеріальної гіпертонії і намічається програма додаткових лабораторних досліджень, виконання яких дозволить з`ясувати причину артеріальної гіпертонії у досліджуваного хворого.
Набряки обличчя, тулуба і особливо периорбітальні набряки найчастіше свідчать про зв`язок підвищеного артеріального тиску з ураженням нирок. Набряки можуть спостерігатися і при гіпертонічній хворобі, але тільки в тих випадках її, які ускладнені серцевою недостатністю. Набряки в подібних випадках гіпертонічної хвороби розташовуються, як правило, на нижніх кінцівках і нижній половині тулуба. Вони відрізняються від набряків ниркового походження за кольором, консистенції і станом розташованої над ними шкіри.
Синдром Рейно, наполегливі артралгії і поліартрити при гіпертонічній хворобі зазвичай не зустрічаються. Причинами їх найчастіше є великі колагенози, подагра, системні васкуліти, кріоглобулінемія і інші гаммапатіі, що протікають нерідко з підвищенням артеріального тиску. Гірсутизм, місяцеподібне обличчя, ожиріння тулуба з появою шкірних стрий також дозволяють виключити гіпертонічну хворобу і віднести артеріальну гіпертонію до числа симптоматичних.
Виявлене при пальпації пухлиноподібне утворення в черевній порожнині може виявитися полікістозній ниркою, часто викликає підвищення артеріального тиску. Чим вище артеріальний тиск, тим легше виявити пульсацію сонних, підключичних і променевих артерій. Пульсація згаданих артерій різко послаблюється при артеріальній гіпертонії, зумовленої артериитом аорти і її гілок, коарктацией аорти.
Загальновідомо диференційно-діагностичне значення абдомінальних шумів. На значному матеріалі Г. Г. Арабидзе (1967) було переконливо продемонстровано, що систолічний шум над черевної аортою може бути викликаний стенозом ниркової артерії і що артеріальна гіпертонія у цих хворих часто виявляється симптоматичної. Дослідження очного дна часто допомагає відрізнити гіпертонічну хворобу від артеріальної гіпертонії, викликаної діабетичним гломерулосклерозом і пухлинами мозку.

ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ В ДІАГНОСТИЦІ АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТОНІЇ

Останнім часом стало очевидним, що симптоматична гіпертонія зустрічається значно частіше, ніж передбачалося раніше, коли вона діагностувалася тільки за результатами зазначених вище клінічних методів дослідження. З`ясування причин артеріальної гіпертонії в даний час помітно полегшується застосуванням додаткових досліджень, обсяг яких визначається правилом: краще виконати зайве дослідження, ніж пропустити потенційно виліковна форму симптоматичної гіпертонії.
Діагноз гіпертонічної хвороби може бути поставлений тільки в тих випадках артеріальної гіпертонії, в яких вдається виключити всі причини гіпертонічного синдрому, перераховані в додатку. Особливої обережності вимагає діагноз злоякісної гіпертонічної хвороби. Під час Великої Вітчизняної війни і в перші роки після її закінчення ця хвороба зустрічалася значно частіше, ніж в даний час. Частота її в 1965 р знизилася в порівнянні з 1945 р в 22 рази (Тареев Е. М., 1972). У 1964-1968 рр. злоякісна гіпертонічна хвороба була діагностована тільки у 0,1% всіх хворих на артеріальну гіпертонію, які пройшли через стаціонар Інституту кардіології АМН СРСР (Ратнер Н. А, 1972).
Наведені цифрові дані дозволяють вважати, що злоякісна артеріальна гіпертонія в наш час є, як правило, симптоматичної. Цього не можна сказати про доброякісної гіпертонії, причини більшості випадків якій як в минулому, так і в даний час залишаються невідомими. Оцінюючи наведені статистичні дані, необхідно пам`ятати, що вони не можуть вплинути на діагностичний висновок в окремому випадку артеріальної гіпертонії, але повинні стимулювати лікаря до повторного дослідження хворого для виключення всіх її можливих причин, в тому числі і вкрай рідкісних.

Відео: 21-22 березня 2016