Ендокринні гіпертонії - артеріальна гіпертонія - диференційний діагноз

Відео: Вплив артеріальної гіпертензії на кровоносні судини

Синдром Кона (первинний гіперальдостеронізм). В останні роки все більшу увагу привертають до себе гіпертонії, викликані надмірною активністю минералокортикоидов в організмі (див. Додаток). Синдром Кона є класичним зразком цього виду патології. Клінічні прояви його складаються з артеріальної гіпертонії, яка поєднується з підвищеною секрецією альдостерону, що призводить до розвитку гіпокаліємії з характерними для неї нефропатією і м`язовою слабкістю.
Хвороба починається з незначних і короткочасних підвищень артеріального тиску і приймається, як правило, за доброякісну гіпертонію. Вміст калію в крові боргів час залишається нормальним, що дало підставу деяким авторам виділити особливу нормокаліеміческіе стадію первинного альдостеронизма. У більш пізніх стадіях хвороби розвивається гіпокаліємія, а артеріальна гіпертонія приблизно у чверті випадків приймає злоякісний перебіг.
Було встановлено, що з 284 випадків хвороби первинний альдостеронизм був викликаний аденомою в 84,5%, дифузійної або дрібновузлового гіперплазію - в 11,3% і раком надниркових залоз - в 2,1% випадків. Наднирники у 2,1% хворих, оперованих з приводу синдрому Кона, виявилися незміненими. У 90% випадків хвороби аденома розташовувалася в лівому наднирнику, в 10% випадків аденоми були двосторонніми або множинними.
Виразність альдостеронизма не залежить від розміру аденоми, яка іноді буває настільки мала, що з працею виявляється на операції.
Зміст альдостерону в крові і екскреція продуктів його обміну з сечею виявляються підвищеними в більшості, але не у всіх випадках синдрому Кона. Можливо, що секреція альдостерону при аденомі коркового шару надниркових залоз (подібно секреції катехоламінів при феохромоцитомі) періодично посилюється і сповільнюється. З цього випливає, що діагноз синдрому Кона слід ставити тільки за результатами багаторазових визначень концентрації альдостерону в крові. Виносячи діагностичний висновок, необхідно враховувати існування вікових коливань в концентрації альдостерону в крові. У похилому і старечому віці концентрація альдостерону в крові приблизно в 2 рази менше, ніж у осіб молодого віку.
У типових випадках синдром Кона протікає зі зниженням активності реніну в крові. Пояснюється це гальмує впливом альдостерону на функцію юкстагломерулярного апарату нирок. Зміст реніну в крові при синдромі Кона залишається зниженим навіть після призначення гіпонатріевой дієти, сечогінних засобів. Воно залишається низьким і при настанні вагітності. Зазначені ознаки широко використовуються для відмінності синдрому Кона від подібних до нього за клінічними проявами гіпертонічної хвороби та артеріальної гіпертонії, викликаної стенозом ниркової артерії.
Вміст калію в крові в початкових стадіях синдрому Кона залишається нормальним, пізніше з`являється періодична гіпокаліємія. У випадках важкої хвороби виражена гіпертонія поєднується з постійною гіпокаліємією та метаболічним алкалозом. Наслідком гіпокаліємії є поліурія, яка зустрічається в 72% випадків і різкіше виражена в нічні години, і ослаблення м`язової сили, особливо в м`язах шиї і проксимальних відділів кінцівок. Аптідіуретіческій гормон не впливає на вираженість полиурии, очевидно, в зв`язку з розвитком гипокалиемической нефропатії. М`язова слабкість зрідка ускладнюється розвитком тимчасових парезів і навіть паралічів.
Зрідка у хворих синдромом Кона розвиваються набряки, які, як і інші ознаки хвороби, зникають незабаром після видалення аденоми.
Для того щоб відрізнити симптоматичну гіпертонію при первинному альдостеронизме від гіпертонічної хвороби, необхідно при збиранні анамнезу звертати увагу на вираженість симптомів і ознак гіпокаліємічну алкалоза. У клініці він найяскравіше проявляється порушеннями функції нирок і поперечносмугастих м`язів. Як уже зазначалося, гіпокаліємічний нефропатія призводить до розвитку спраги і поліурії, які виражені особливо різко в нічні години. М`язова слабкість спочатку сприймається хворими як швидка стомлюваність, «розбитість». Характерно мінливість м`язової слабкості. Вона настає завжди нападами, під час яких хворі не можуть підняти руки, не можуть утримати в руках стакан, тарілку або інші предмети, тяжкість яких раніше не помічалася. Іноді їм важко говорити або піднімати голову.
Застосування антагоністів альдостерону призводить до зникнення гіпокаліємічну алкалоза. Альдактон або верошпирон призначають в добовій дозі 300-400 мг протягом 2-4 тижнів. Перед початком проби і під час її проведення повторно визначається зміст загального і обменноспособного калію в організмі. Одночасно зі зникненням гіпокаліємічну алкалоза зникає зазвичай і артеріальна гіпертонія, а в крові хворого з`являються ренін і ангіотензин (Brown et al., 1972). У ряді випадків при пізньому початку терапії артеріальний тиск залишається підвищеним, що пояснюється розвитком артеріолосклерозу нирок. Артеріальний тиск в подібних випадках залишається підвищеним і після видалення пухлини.
Синдром Кона слід підозрювати у всіх випадках гіпертонії, що поєднується з поліурією і м`язовою слабкістю або з швидко розвиваються зниженням фізичної витривалості хворого. Обговорюючи диференційний діагноз між синдромом Кона і гіпертонічною хворобою, необхідно мати на увазі, що підвищений вміст альдостерону в крові і збільшена екскреція продуктів його обміну з сечею зустрічаються у всіх випадках синдрому Кона з самого початку хвороби і що активність реніну в крові у всіх випадках цього синдрому або зовсім не визначається, або різко знижена. Вона виявляється зниженою і у 10-20% хворих на гіпертонічну хворобу, але зміст альдостерону в подібних випадках нормально. Низька активність реніну в крові в поєднанні з гіперальдостеронемія зустрічається як при синдромі Кона, так і при артеріальній гіпертонії, легко виліковуються призначенням дексаметазону.
Артеріальна гіпертонія, викликана аденомою наднирників, нерідко зникає після терапії антагоністами альдостерону. Результати цієї пробної терапії не тільки підтверджують причинний зв`язок гіпертонії з підвищеною активністю альдостерону »але і дозволяють передбачити вплив оперативного лікування на гіпертонію. Терапія гипотиазидом в подібних випадках (в добовій дозі не менше 100 мг протягом 4 тижнів) виявляється безуспішною і призводить тільки до різкого посилення гіпокаліємії. При доброякісно протікає гіпертонічної хвороби терапія гипотиазидом супроводжується зазвичай тривалим і вираженим зниженням артеріального тиску. Гіпокаліємія при цьому зазвичай не розвивається. Швидко прогресуючий перебіг відрізняє злоякісну гіпертонічну хворобу від злоякісного гіпертонічного синдрому при первинному альдостеронизме.
Аденокарцинома надниркової залози. Аденома кори надниркових залоз є тільки однією з причин синдрому Кона. Іншими його причинами є аденокарцинома і гіперплазія кори надниркових залоз. Рак, так само як і аденома, вражає в більшості випадків один з надниркових залоз. Ріст злоякісної пухлини супроводжується лихоманкою зазвичай неправильного типу, появою болю в животі, мікрогематурією. Відсутність апетиту приводить до схуднення хворих. У пізніх стадіях хвороби з`являються метастази, частіше в кістки і легені.
Вирішальне значення мають результати рентгенологічного дослідження. До моменту, коли з`являється артеріальна гіпертонія, ракова пухлина за своїми розмірами зазвичай значно більше аденоми. На інфузійних урограммах або на нефрограмма відзначається зміщення ураженої нирки. На ретроградних пієлограма вдається виявити деформацію чашечно-мискової системи. Пневморен в поєднанні з томографією дозволяє отримати гарне зображення нирок і надниркових залоз, локалізувати пухлину і визначити її розміри.
Для аденоми наднирника характерна підвищена екскреція альдостерону з сечею, при ракової пухлини надниркової в сечі виявляється підвищений вміст не тільки альдостерону і його метаболітів, а й інших кортикостероїдів.

Гиперсекреция інших минералокортикоидов. До артеріальної гіпертонії, викликаної гиперсекрецией альдостерону, близько примикає гіпертонія, що розвивається внаслідок гіперсекреції інших мінералокортикоїдів. Володіючи менш вираженою дією на обмін натрію і калію, ці мінералокортикоїди все ж здатні викликати не тільки підвищення артеріального тиску, а й гипокалиемию. Більше за інших відома артеріальна гіпертонія, викликана гіперсекрецією дезоксикортикостерона або його попередників. Brown і співавт. (1972), Melby, Dale, Wilson (1971) та ін. Описали ізольовану гиперсекрецию 18-гідроксідезоксі-кортикостерону і 11-дезоксикортикостерону, яка протікала з артеріальною гіпертонією, придушенням активності реніну в крові і вираженої гипокалиемией. Кількість обменоспособного натрію було збільшеним, зміст альдостерону і 11-гідроксікортікостерона в крові - нормальним.
За даними Brown з співавт. (1972), зниження активності реяіна в крові виявляється приблизно у 25% хворих на доброякісну есенціальною гіпертонією. Нормальний вміст альдостерону і дезоксикортикостерону дає підставу вважати, що як гіпертонія, так і придушення секреції реніну у цих хворих обумовлені активністю ще неідентифікованих минералокортикоидов. Висловлене припущення підтверджується результатами пробної терапії спіронолактону. Призначення альдактона або верошпирона цим хворим супроводжується, як і у хворих на первинний альдостеронізмом, зниженням артеріального тиску.
Зі сказаного, однак, не випливає, що всі випадки артеріальної гіпертонії зі зниженою активністю реніну розвиваються внаслідок гіперсекреції минералокортикоидов. Спіронолактони ефективні в багатьох, але не у всіх випадках гіпертонічної хвороби зі зниженою активністю реніну. Гиперсекреция минералокортикоидов є, ймовірно, причиною тільки однієї, а не всіх форм есенціальної гіпертонії.
Гіпертонія, викликана первинної гиперсекрецией неідентифікованих минералокортикоидов, за клінічним перебігом може бути доброякісною і злоякісною. Клінічна картина її на початку захворювання може нічим не відрізнятися від гіпертонічної хвороби. На її симптоматичне походження вказують сприятливі результати пробної терапії спіронолактону в зазначеному вище дозуванні. Широке застосування спіронолактоном в діагностичних цілях дозволить запідозрити цей вид гіпертонії задовго до появи її пізніх клінічних синдромів: гипокалиемической нефропатії, гипокалиемических парезів і паралічів. Остаточний діагноз встановлюють за змістом минералокортикоидов в крові або в сечі, щодо зниження або повного зникнення активності реніну і за негативними результатами урологічних методів дослідження.

гиперсекреция глюкокортикоїдів. Синдром Іценко- Кушинга зустрічається при багатьох захворюваннях. В даний час частіше доводиться зустрічатися з ятрогенним синдромом Іценко - Кушинга, що розвиваються під впливом терапії кортикостероїдами. Підвищення артеріального тиску зустрічається у 85% хворих на цей синдром. Затримка натрію іноді супроводжується розвитком невеликих набряків і зниженням активності реніну. Характерний вигляд хворих, зміни з боку шкіри, нервово-психічної сфери, ознаки цукрового діабету та остеопорозу дозволяють легко відрізнити гіпертонію при синдромі Іценко - Кушинга від гіпертонічної хвороби. Вродженими аномаліями синтезу кортикостероїдів пояснюється і артеріальна гіпертонія в деяких випадках синдрому Шерешевського - Тернера.

гиперсекреция реніну. Ренін належить до числа ниркових пресорних факторів. Його вплив на судинний тонус здійснюється не прямо, а опосередковано через ангіотензин. Швидкість секреції реніну клітинами юкстагломерулярного апарату контролюється нервовими впливами, ступенем подразнення механорецепторів ниркових артеріол і вмістом натрію в дистальному канальці нефрона. Виражена ішемія нирок незалежно від її причини призводить до збільшення секреції реніну.
Секреція реніну помітно збільшується при гіпертонічних кризах і при злоякісній гіпертонії будь-якого походження. Вважають, що у всіх подібних випадках ішемія однієї або обох нирок через включення одного з перерахованих вище механізмів викликає посилену секрецію реніну. Наслідком цього є підвищення активності ангіотензину II, під впливом якого відбувається подальше посилення спазму ниркових судин і збільшення швидкості секреції альдостерону. Якщо не відбудеться розриву цього порочного кола під впливом ниркових депресорних факторів, то встановлюється стабільна гіпертонія, характерною ознакою якої є збільшена екскреція альдостерону з сечею при підвищеній активності реніну в крові.
Клініка цього виду артеріальної гіпертонії детально вивчена Н. А. Ратнер, Е. Н. Герасимової і П. П. Герасименко (1968), які встановили, що висока активність реніну при злоякісній реноваскулярноі гіпертонії різко знижується після вдало проведеної операції і що зниження її завжди супроводжується нормалізацією артеріального тиску і зменшенням екскреції альдостерону з сечею. Підвищення активності реніну і збільшення екскреції альдостерону з сечею спостерігалися ними також при злоякісної гіпертонічної хвороби, хронічному пієлонефриті, в термінальній фазі хронічного гломерулонефриту.
Артеріальний тиск у більшості хворих з хронічною нирковою недостатністю вдається підтримувати на нормальному рівні, видаляючи у них повторними діалізу надлишок натрію і пов`язану з ним воду. Зазначені заходи у деяких хворих виявляються неефективними. У них розвивається важка гіпертонія, характерними ознаками якої є високий вміст в крові реніну, ангіотензину II і I і альдостерону. Видалення води і електролітів у цих хворих під час діалізу супроводжується ще більшим підвищенням активності реніну і ангіотензину в крові і подальшим підвищенням артеріального тиску. Ангіотензин у цих хворих, мабуть, надає пряму прессорное вплив на судини. Відразу ж після двосторонньої нефректомії зміст реніну і ангіотензину в крові різко падає, і артеріальний тиск знижується до нормального рівня (Morton, Waite, 1972).
Призначення спіронолактоном цим хворим не призводить до зниження артеріального тиску, хоча і дозволяє коригувати гіпокаліємію. Неефективність їх залежить, ймовірно, від того, що гиперальдостеронизм тут не є першопричиною гіпертонії, а розвиваєтьсявдруге. Кількість обменоспособного натрію в організмі цих хворих не збільшується, під впливом терапії спіронолактону у них відзначається тільки зменшення обменоспособного натрію в організмі і зазвичай незначне зниження артеріального тиску.
Висока активність реніну в крові є єдиним надійним лабораторним ознакою, який дозволяє відрізнити цю форму артеріальної гіпертонії від гіпертонічної хвороби зі збільшеною екскрецією альдостерону з сечею і зниженою активністю реніну в крові. Результати терапії спіронолактон мають значення тільки попереднього діагностичного методу, що не заміняє визначення активності реніну в крові. Артеріальна гіпертонія спостерігається як при вищеописаних альдостеронсекретірующіх пухлинах коркового шару надниркових залоз, так і при первинних пухлинах нирки, які секретують ренін. Гиперсекреция реніну ( «первинний ренінізм» Кона) визнається основною причиною артеріальної гіпертонії при гемангіоперицитоми (пухлини, що виходить із клітин юкстагломерулярних клітин нефрону) і при пухлини Вільмса.
Артеріальна гіпертонія в подібних випадках може мати судинне або ендокринне походження. У першому випадку вона виявляється наслідком здавлення ниркової артерії зростаючої пухлиною, у другому - наслідком секреції пухлиною пресорних речовин в кров. Conn, Cohen, Lucas (1972), Ganguly з співавт. (1973) виявили в тканини цих пухлин велику кількість реніну. Експлантати пухлини в культурі тканини продовжує продукувати ренін.
Діагноз гемангіоперицитоми надзвичайно важкий, так як пухлина має дуже малі розміри і росте надзвичайно повільно. Пухлина Вільмса зростає значно швидше, і діагностика її не представляє труднощів. Видалення гемангіоперицитоми або пухлини Вільмса призводить до зникнення артеріальної гіпертонії. Гиперсекреция катехоламінів. Пухлини мозкового шару надниркових залоз відносяться до числа рідкісних захворювань. На їх частку припадає 0,3-0,5% всіх випадків артеріальної гіпертонії. Пухлина росте з хромаффинной тканини. Приблизно в 90% випадків вона локалізується в надниркових залозах. У 10% випадків вона розташовується в інших органах - аортальних парагангліях і особливо часто в тільце Цуккеркандля, в каротидних тільцях, яєчниках, яєчках, селезінці, стінці сечового міхура.
Пухлини, розташовані в надниркових залозах і в стінці сечового міхура, секретують адреналін і норадреналін. Пухлини інших локалізацій секретують тільки норадреналін. За характером росту пухлина може бути доброякісною (феохромоцитома) або злоякісної (феохромобластоми). Пухлини мозкової частини наднирників звичайно односторонні і в переважній більшості випадків доброякісні.
Клінічна картина феохромоцитоми формується під впливом надлишкового надходження в кров адреналіну і норадреналіну. Періодичне надходження в кров великої кількості зазначених амінів супроводжується пароксизмальними нападами серцебиття, артеріальної гіпертонії, головних болів, профузного потовиділення. Пароксизмальна форма артеріальної гіпертонії зустрічається приблизно в 1 / 3-1 / 2 всіх випадків феохромоцитоми. В інших випадках цієї хвороби артеріальна гіпертонія виявляється постійною. В основі її лежить безперервне надходження в кров великої кількості катехоламінів. В окремих випадках спостерігається безсимптомний перебіг хвороби.
Пароксизми артеріальної гіпертонії відносяться до числа найбільш характерних ознак феохромоцитоми. Спочатку вони виникають рідко і протікають легко. У міру зростання пухлини пароксизми частішають і можуть стати щоденними. Пароксизми в більшості випадків виникають без видимої причини. Іноді вдається встановити їх зв`язок з емоційними розладами, фізичним навантаженням або іншими стресовими ситуаціями. Клінічна картина нападу особливо яскраво виражена у дітей.
Напади виникають раптово. Спочатку з`являються парестезії, почуття тривоги і безпричинного страху, рясне потовиділення. На висоті нападу у 55% хворих з`являються головні болі. Приблизно в 15% випадків одночасно з головними болями спостерігається запаморочення. Серцебиття є другим по частоті симптомом пароксизму. Воно відзначається у 38% хворих. Одночасно з підвищенням артеріального тиску іноді до 200-250 мм рт. ст. виникають болі за грудиною. Під час нападу зазвичай не спостерігається ні серйозних порушень серцевого ритму, ні появи електрокардіографічних ознак коронарної недостатності.
Часто під час нападу розвиваються болі в животі, на висоті яких іноді виникає блювота. На висоті нападу регулярно розвиваються гіперглікемія, помірний лейкоцитоз із зсувом вліво. Приступ середньої тяжкості триває протягом декількох годин. Після падіння артеріального тиску до нормального рівня відзначаються профузное потовиділення і поліурія. Загальна слабкість після закінчення нападу залежить від його тяжкості і може тривати від кількох годин до доби.
Надзвичайно високий підйом артеріального тиску під час нападу може привести, особливо у літніх людей, до набряку легенів, крововиливу в мозок. У рідкісних випадках відбувається крововилив в наднирник, що може супроводжуватися мимовільним лікуванням. Типові пароксизмальні підвищення артеріального тиску помітно полегшують виявлення справжньої причини гіпертонії.
Постійна гіпертонія відзначається більш ніж у половини хворих з феохромоцитомою. Іноді артеріальний тиск періодично підвищується, імітуючи гіпертонічний криз, властиві доброякісної гіпертонічної хвороби, іноді воно залишається постійно високим, як це спостерігається при злоякісній гіпертонії. Якщо гіпертонія з`являється у дітей або осіб молодого віку, то симптоматичне походження її не викликає сумніву. Важче помітити зв`язок артеріальної гіпертонії з феохромоцитомою у осіб похилого віку. Деяку допомогу в цьому може надати схильність хворого до непритомності, особливо
при швидкому вставанні з ліжка. Подібні непритомні реакції у звичайних гіпертоніків розвиваються тільки в тих випадках, коли вони приймають гіпотензивні засоби. Відоме значення слід надавати також і схильності цих хворих до непритомності під час анестезії або, при невеликих хірургічних операціях, наприклад екстракції зуба. Іноді у цих хворих відзначається дифузна гіперпігментація шкіри або поява на шкірі плям кольору кави з молоком.
Січовий синдром проявляється протеїнурією і мікрогематурією, які виявляються спочатку тільки під час пароксизмів гіпертонії, а в більш пізньому періоді стають постійними. У важких випадках Н. А. Ратнер і співавт. (1975) спостерігали постійну протеїнурію. Для з`ясування її причин проводять повне урологічне дослідження (пієлографія, пневморен, томографія нирок), під час якого виявляють ознаки пухлини одного або обох наднирників.
Фармакологічні проби із застосуванням гістаміну, фентоламина, тропафена не мають практичної цінності. Велике діагностичне значення надають результатами безпосереднього визначення швидкості секреції катехоламінів в організмі досліджуваного. Добова екскреція катехоламінів з сечею при феохромоцитомі завжди підвищується. Особливо різко вона підвищується в дні гіпертонічних кризів. Велике значення надається також підвищеної екскреції дофаміну, ДОФА і ваніліл-мигдальної кислоти.
Феохромоцитому з пароксизмами гіпертонії часто доводиться диференціювати від діенцефального синдрому, при якому також періодично з`являються напади вегетативних порушень, що протікають із загальним занепокоєнням, підвищенням артеріального тиску, головним болем, тахікардією, гіперглікемією. Збільшення екскреції катехоламінів або ваніліл-мигдальної кислоти з сечею є характерною ознакою феохромоцитоми. Супутні нападів порушення вуглеводного, жирового або водно-електролітного обміну, підвищення внутрішньочерепного тиску вказують на зв`язок нападів з діенцефальним синдромом.
Локалізація пухлини встановлюється за даними інструментального обстеження. Внутрішньовенна урографія дозволяє виявити не більше 1/2 всіх пухлин, так як виявляються нею здавлення верхнього полюса нирки або зміщення нирки викликаються тільки великими пухлинами. Більш надійними діагностичними методами є пневморенографія, яка зазвичай проводиться в поєднанні з урографією, і томографія. В останні роки з успіхом стали застосовувати аортографію, термографію і сцинтиграфію наднирників.
Феохромобластоми становить приблизно 10% всіх пухлин надниркових залоз. Вона також протікає з підвищенням продукції катехоламінів, але ознаки її помітно відрізняються від ознак феохромоцитоми. Як і будь-яке злоякісне новоутворення, вона дає метастази в регіонарні лімфатичні вузли заочеревинних. Проростання пухлини в навколишні тканини, так само як і зростання метастазів, призводить до появи болів в животі або в ділянці нирок. Зростання пухлини супроводжується підвищенням температури, прискоренням осідання еритроцитів, схудненням хворого. У більш пізніх стадіях з`являються метастази в печінку, кістки, легені.

Лікарська гіпертонія. Збираючи анамнез, лікар дізнається, якими ліками користувався хворий. Незважаючи на різні механізми, кінцевий результат дії деяких ліків виявляється одним і тим же: систематичне застосування їх приводить до підвищення артеріального тиску. Ми виділили викликаються цими ліками гіпертонії в окрему групу, віддавши, перевагу практичному інтересу, а не академічної суворості.
У наш час найбільш частою причиною лікарської гіпертонії є контрацептивні засоби. Регулярний і тривалий прийом їх погіршує перебіг раніше існуючої гіпертонії і навіть може викликати стійку гіпертонію у колись здорових жінок. Скасування препарату супроводжується зникненням гіпертонії.
Лакричний порошок часто застосовується для лікування виразкової хвороби і для боротьби з запорами. Тривале застосування великих доз цього препарату призводить до розвитку гіпертонії, яка розвивається на тлі гіпокаліємії. У виражених випадках з`являються клінічні прояви гіпокаліємії у вигляді м`язової слабкості, поліурії. У клінічній картині цієї гіпертонії є багато ознак, що нагадують синдром Кона, проте екскреція альдостерону з сечею залишається нормальною. Лакрична гіпертонія зникає незабаром після відміни препарату.
Тривале застосування стероїдних гормонів іноді призводить до артеріальної гіпертонії, одночасно з якою зазвичай розвиваються центріпетальной ожиріння та інші ознаки синдрому Іценко - Кушинга. Артеріальна гіпертонія зникає незабаром після відміни препарату. Для того щоб не допустити діагностичної помилки і не прийняти ці по суті ятрогенні гіпертонії за гіпертонічну хворобу, необхідно кожен раз питати хворого, чи не приймає він ліків, здатних викликати підвищення артеріального тиску.