Оцінка причин запаморочення - запаморочення

Оцінка причин запаморочення проводиться на підставі систематизованих докладних даних, отриманих при зборі анамнезу, при клінічному обстеженні і лабораторному дослідженні. Для того щоб полегшити цей процес, лікар повинен уявляти собі приблизний список захворювань, які можуть викликати запаморочення. Найчастіше причиною запаморочення і нудоти можуть бути наступні захворювання.

хвороба Меньєра

Хвороба Меньєра зазвичай проявляється епізодичними запамороченнями, які можуть тривати від декількох годин до декількох днів, і часто бувають настільки сильними, що примушують хворого залишатися в ліжку. При гострих нападах хвороби Меньєра нерідко призначають постільний режим. Після гострого нападу може спостерігатися період порушення рівноваги або порушень ходи, які протягом декількох днів поступово зникають. Запаморочення може супроводжуватися іншими вегетативними симптомами, наприклад пітливістю, серцебиттям, нудотою, блювотою, порушеннями зору, задишкою.

Характерною рисою цього захворювання є періодичні порушення слуху. У період гострого нападу настає погіршення слуху, як тільки напад проходить, слух може відновлюватися. Існує рідкісний варіант цього захворювання (синдром Лермуайе), при якому все відбувається навпаки: у хворого постійно ослаблений слух, але в період нападу слух поліпшується. Втрата слуху зазвичай зачіпає низькочастотні компоненти. Зниженню слуху може супроводжувати почуття тиску або закладання у вухах.

Третім характерним симптомом є дзвін у вухах. Зазвичай він гучний і досить виражений. Дзвін у вухах посилюється під час нападів запаморочення, а між нападами може зникати.
Захворювання зазвичай зустрічається у людей середнього віку, однак описані його напади у дітей і людей похилого віку. Симптоми захворювання з`являються раптово, тривають кілька годин або днів, а потім настає період ремісії. Захворювання зазвичай одностороннє, але у 40% обстежених хворих спостерігалися випадки двосторонньої патології.

Перебіг хвороби Меньєра характеризується чергуванням гострих нападів з періодами ремісії. У міру прогресування захворювання напади стають частішими і важкими, різкіше позначаються на працездатності. За багато років хвороби поступово повністю втрачається функція внутрішнього вуха. Відбувається природна «лабірінтектомія», запаморочення зникає, але разом з ним зникає слух.

При клінічному дослідженні хворого рідко вдається знайти будь-які симптоми, які мають діагностичну цінність. Може виявлятися, особливо під час нападу ністагм. Патологію барабанної перетинки зазвичай не знаходять. Стан порожнини носа, глотки, вух зазвичай нормальне. При аудіометрії виявляється зниження слуху в низькочастотної зоні різного ступеня вираженості. Енг зазвичай виявляє знижену активність на стороні поразки. Рентгенологічні дані не дають нової інформації.

Важливо відзначити, що існує два варіанти хвороби Меньєра. При першому - набряку равлики спостерігаються епізодичні коливання слуху, підтверджені аудіометричного, але їм не супроводжує запаморочення. При другому варіанті - Ендолімфатичне набряку, спостерігається епізодичне запаморочення, зазвичай підтверджене зниженням функції лабіринту, але не спостерігається втрати слуху. Існування цих двох варіантів призвело до поширення в останні роки діагностичних помилок щодо хвороби Меньєра. Тому діагноз хвороби Меньєра слід ставити тільки у випадках, коли є класична тріада ознак: епізодичне запаморочення, коливання стану слуху, дзвін у вухах.

гострий лабіринтит

Якщо хворий поступає до лікувального закладу з гострим приступом запаморочення без слухових симптомів, лікар зазвичай ставить йому діагноз «гострий лабіринтит». Бактеріальний лабіринтит, супроводжуючий середній отит, є серйозним захворюванням і часто веде до менінгіту- на щастя це захворювання зустрічається рідко. Лабіринтит може супроводжувати вірусні захворювання, наприклад свинку, грипоподібні синдроми або інфекції верхніх дихальних шляхів. Однак у багатьох випадках цих так званих «вірусних лабіринтитів» «а насправді має місце не патологія лабіринту, а запалення слухових труб, зміна тиску всередині барабанної порожнини, або вестибулярний нейронів. Таким чином, цей діагноз часто помилковий і його слід уникати. Терміном «гострий лабіринтит» часто неправильно називають вестибулярний неврит.

вестибулярний неврит

Вестибулярний неврит зазвичай проявляється гостро, важким запамороченням без слухових симптомів, часто після перенесеної вірусної інфекції верхніх дихальних шляхів. Зазвичай має місце спонтанний ністагм- при термічному дослідженні виявляється гипоактивность лабіринту з боку ураження, слухові проби нормальні. Хвороба зазвичай проходить самостійно, може спостерігатися кілька рецидивів з меншою виразністю протягом одного року.

При цьому захворюванні описані гістопатологічні зміни в центральному і периферичному нейронах преддверно ганглія (ганглій Скарпіа), а також в півколових каналах і перетинчастому мішечку.
Симптоми цієї патології є неспецифічними і можуть спостерігатися при інших пошкодженнях лабіринту або ЦНС, ускладнюючи діагностику. Тому бажано максимально повне обстеження і спостереження хворих з підозрою на вестибулярний неврит.

Доброякісне пароксизмальное позиційне запаморочення

Клінічна картина доброякісного пароксизмального позиційного запаморочення (ДППГ) складається з нападів гострого запаморочення, що виникають при зміні положення тіла. Зазвичай ні втрати слуху, ні дзвону у вухах не виникає.

Тривалість періодів запаморочення при зміні положення тіла або голови дуже коротка (від декількох секунд до декількох хвилин).

У класичних випадках цього захворювання (його також називають купулолітіаз) запаморочення виникає при певному положенні голови і ураженого вуха, при переході хворого в інше положення симптоми проходять. Причиною цієї форми позиційного запаморочення може бути вигин купола заднього полукружного каналу за рахунок тиску отолитов при певному положенні вуха.

Запаморочення зазвичай зникає, якщо хворий у ліжку перевертається на інший бік.
Діагноз ДППГ повинен бути підтверджений класичної провокаційною пробою Dix-Challpike, що проводиться під час »Енг, з урахуванням чотирьох критеріїв:
1. Чи повинен пройти певний проміжок часу між переміщенням голови в певне положення і развітіем- ністагму.
2. Повинно спостерігатися зменшення ністагму.
3. Суб`єктивне відчуття запаморочення повинно виникати разом з ністагмом.
4. ністагм повинен бути спрямований в бік неураженого вуха.

ДППГ зазвичай проходить самостійно, запаморочення і ністагм зникають зазвичай протягом декількох місяців, але іноді можуть тривати і до року. При постановці діагнозу ДППГ необхідно бути впевненим в тому, що інші причини захворювання виключені.

Хронічний середній отит

Тривалі інфекції середнього вуха та соскоподібного відростка можуть викликати порушення функції лабіринтовою системи. Звичайна перфорація барабанної перетинки може викликати асиметрію тиску в середньому вусі і за рахунок цього запаморочення. Наявність рідини в порожнині середнього вуха, особливо з одного боку, також може порушувати тиск в середньому вусі і викликати запаморочення. Можливий розвиток свища бічного полукружного каналу за рахунок ерозії кістки над латеральної стінкою, викликаної хронічним мастоидитом, або освітою холестеатоми- цей свищ виникає у вусі на тлі явищ хронічної інфекції і є причиною дуже важкого запаморочення. Зазвичай цей тип запаморочення супроводжується отореей і вимагає ретельного дослідження області середнього вуха.

Інші захворювання середнього вуха

Будь-яка патологія в середньому вусі може викликати зміни тиску на лабіринт. У більшості випадків запаморочення супроводжується зниженням слуху і дзвоном у вухах. Гломусні пухлини можуть викликати запаморочення, яке зазвичай супроводжується пульсуючим дзвоном у вухах і зниженням слуху. Злоякісні або доброякісні пухлини зовнішнього або середнього вуха можуть викликати запаморочення за рахунок тиску. Пухлини в зоні внутрішнього вуха, основи черепа або в скроневій ямці зазвичай поряд із запамороченням викликають інші симптоми, що супроводжуються неврологічними розладами.

Переломи скроневої кістки

Серед переломів кісток черепа найчастіше зустрічаються переломи скроневої кістки. Ці переломи зазвичай бувають двох типів (обумовлені анатомією скроневої кістки) і супроводжуються відносно постійними клінічними симптомами.

Приблизно 80% переломів - поздовжні, вони виникають при бічному ударі. При цьому часто виникає розрив барабанної перетинки, крововилив в середнє вухо і оторея спинномозкової рідини. Зазвичай спостерігається кровотеча з зовнішнього слухового проходу, а також втрата слуху по проводниковому типу. Можливий розвиток травми лицьового нерва, проте симптоми її (виникають пізніше і швидко проходять. Зазвичай ні запаморочення, ні ністагму не виникає.

Приблизно 20% переломів - поперечні. Зазвичай спостерігається нейрогенне зниження слуху- кровотеча з слухового проходу, розрив барабанної перетинки або витікання спинномозкової рідини зустрічаються рідко. Як правило, спостерігається крововилив в середнє вухо і приблизно в половині випадків відзначається негайне і постійного погіршення лицьовий нерва. Запаморочення в цьому випадку важке і може зникнути лише через кілька місяців за рахунок нормальних механізмів компенсації. Іноді залишається постійне порушення слуху і рівноваги. Рентгенологічний діагноз поперечного перелому скроневої кістки поставити важко, для цього може знадобитися томографія. Для оцінки ступеня порушення функції лабіринту або равлики можна застосувати аудіометрію з перевіркою вестибулярної функції.

струс лабіринту

Якщо запаморочення виникло після травми голови, що супроводжується втратою свідомості, але при цьому не виявлено перелом основи черепа, то дуже висока ймовірність стану, яке називають струсом лабіринту. Якщо травма викликала руйнування рецепторного органу або нерва, можливий розвиток постійного запаморочення і порушення рівноваги. При помірному струсі, яке, можливо, викликає звичайний набряк або травму кінцевого рецепторного органу, виникають симптоми, які самостійно проходять з плином часу.

Цей стан слід відрізняти від шийного запаморочення при травмі типу удару батогом. Ці стани слід ретельно документувати, оскільки вони часто призводять до втрати працездатності, що має медико-юридичне значення. При проведенні серії ЕНГ у таких хворих виявляється пригнічення температурної реакції і певний позиційний ністагм. Симптоми струсу лабіринту зазвичай проходять протягом 12-18 міс.

свищ перилімфи

Якщо у хворого в зв`язку з травмою раптово виникає запаморочення, можливий розвиток свища перилімфи. Причиною його нерідко буває баротравма, наприклад різка декомпресія при зануренні, чханні, сморкании, зниженні літака. Така травма також може викликатися прямим ударом у вухо або попередньої операцією на вусі. При отоскопії не виявляється патології, але проба на наявність свища - позитивна. Ця проба проводиться шляхом введення під тиском повітря в зовнішній слуховий канал за допомогою пневматичного отоскопа. Хворий при цьому відразу починає відчувати вкрай виражене запаморочення з помітним нистагмом. Анамнез такого хворого часто нагадує анамнез при вестибулярному невриті, відрізняючись тільки перенесеної раніше травмою. Часто спостерігається повна втрата слуху (сенсоневральна глухота), а на ЕНГ виявляється значна патологічна реакція вестибулярного апарату.

сифіліс

Сифіліс, поряд з безліччю інших симптомів, може викликати запаморочення. Запаморочення супроводжується втратою слуху і дзвоном у вухах, нагадуючи хвороба Меньєра. Проте при хворобі Меньєра порушення ходи і рівноваги виникають лише епізодично, а при сифілітичних ураженнях вони носять більш постійний характер. Цей стан викликається двостороннім сифілітичною поразкою кінцевих рецепторних органів вестибулярного апарату. На ЕНГ можуть виявлятися незворотні аномалії. Діагноз остаточно підтверджується серологічними пробами на сифіліс.

У деяких випадках потрібен аналіз спинномозкової рідини з колоїдним золотом. З практичної точки зору поставити цей діагноз важливо, оскільки саме сифілітичні ураження слухового нерва можуть виліковуватися при правильному підборі терапії.

Невринома слухового нерва

Ранній діагноз невриноми слухового нерва можна поставити лише при наявності настороженості щодо цього захворювання. Будь-які симптоми, описані в цьому розділі, можуть супроводжувати невриному слухового нерва. Провідні симптоми захворювання іноді точно відповідають клінічній картині хвороби Меньєра. Однак патологія V або VII пари черепних нервів на ураженій стороні повинна відразу ж викликати підозру на невриному. Мозжечковая симптоматика і набряк диска зорового нерва є пізніми симптомами і вказують на існування великої пухлини.

Якщо у хворого з запамороченням є виражена або повна одностороння глухота, вкрай низька Діскрімінатівность здатність при аудіометрії, одностороннє пригнічення термічної реакції на ЕНГ, патологія слухової реакції стовбура мозку (СРСМ), або ж асиметрія в зоні внутрішнього слухового проходу, виявлена при рентгенологічному дослідженні, хворого необхідно негайно додаткова обстежити. СРСМ може виявитися найбільш чутливою ранньої реакцією, що вказує на розвиток невриноми слухового нерва. Якщо у хворого виявлено будь-який з цих ознак або зберігається підозра на наявність невриноми, необхідно виконати комп`ютерну томографію черепа, можливо, із застосуванням повітряної цистернографії.
При невриномі дуже важливо по можливості рано поставити діагноз, оскільки лікувати цю пухлину важко і в запущених випадках прогноз поганий.

За нашими даними, невриномі слухового нерва часто супроводжує дзвін тільки в одному вусі. Якщо у хворого з запамороченням спостерігається симптом одностороннього дзвону у вухах йому необхідно провести повне обстеження на предмет виявлення невриноми слухового нерва.

Ототоксичну лікарські препарати

Ряд антибіотиків, діуретиків і хіміотерапевтичних засобів мають вестібулотоксіческімі властивостями (табл.). Зазвичай вони супроводжуються і ототоксичність, вестибулярним порушень супроводжує втрата слуху.

ототоксичну речовини

Чутливі клітини вестибулярного апарату і равлики особливо схильні до впливу препаратів аміноглікозидний природи. Токсичність прямо залежить від концентрації препарату в плазмі. Найчастіше патологія викликається прийомом стрептоміцину, гентаміцину і неоміцину. Важке запаморочення спостерігається при використанні фуросеміду.

Травматична перфорація барабанної перетинки

Травматична перфорація барабанної перетинки, спричинена гострими предметами, іншими сторонніми предметами або зовнішньої травмою вуха, може бути причиною запаморочення. Зазвичай це супроводжується зниженням слуху, вираженість якого залежить від супутньої травми середнього і внутрішнього вуха. Діагноз ставиться на підставі візуального дослідження барабанної перетинки.

Поразка органу слуху при оперізуючий лишай

Вірус оперізувального лишаю може викликати запалення колінчатого ганглія в піраміді скроневої кістки (синдром Рамзая Хунта). Звичайні симптоми включають важку отальгію і параліч VII пари черепних нервів. Настільки ж часто можуть зустрічатися запаморочення, зниження слуху і дзвін у вухах, В класичних випадках утворюються дрібні герпетичні висипання навколо вушної раковини. Зазвичай вони відповідають зоні іннервації VII пари черепних нервів.

Морська хвороба

Запаморочення, викликане морською хворобою, характеризується вираженою нудотою і рвотой- супроводжується блідістю, ознобом, головним болем, гипервентиляцией, почуттям тривоги. За наявності вестибулярних симптомів можна відрізнити цей стан від інших видів нездужання. Причиною розвитку всіх видів вестибулярних розладів, викликаних рухом, є перебудова надходить в вестибулярні рецептори інформації, штучно спотворює незвичайними стимулами.

Судинні захворювання мозку

Судинні захворювання мозку досить рідко викликають симптоми нудоти. Однак при вертебробазилярной недостатності досить часто може виникати запаморочення. Якщо це запаморочення носить епізодичний або нападоподібний характер, вважають, що у хворого є периферична патологія лабіринту.

Зустрічаються запаморочення, викликані зниженням артеріального тиску в судинах, що постачають вестибулярні ядра і нервові волокна в стовбурі мозку. Раптові випадки падіння без втрати свідомості характерні для базилярної недостатності і безумовно пов`язані з раптовим погіршенням кровотоку в вестибулярної системі. У хворих з вертебробазилярной недостатністю приблизно в 50% випадків зустрічаються оклюзії екстракраніальних судин. Важливо відзначити, що приблизно у половини хворих із стенозом вертебральних артерій є також стенози каротидних артерій. Синдром підключичної обкрадання (стеноз або оклюзія проксимальної частини підключичної артерії з ретроградним кровотоком через хребетну артерію) виявлено приблизно у 3% хворих з ознаками недостатності базилярної артерії.

При вертебробазилярной недостатності запаморочення зустрічається досить часто. Воно є лише частиною симптомокомплексу, який характерний для ішемічних уражень стовбура мозку, і рідко являє собою ізольований симптом. Запаморочення часто може супроводжуватися блювотою і смазанностью мови. Втрата слуху і дзвін у вухах рідко виникають при вертебробазилярной недостатності-це може надати велику допомогу при диференціальної діагностики. Обстежуючи хворого з минущими симптомами запаморочення, необхідно взяти до уваги чинники, які привертають до розвитку судинної патології мозку. Лише за допомогою артеріографії вдається остаточно встановити місце стенозу судини. Якщо діагноз стенозу не викликає сумнівів, артеріографію проводять з діагностичною метою для визначення операбельности виявленого стенозу.

Розсіяний склероз

Запаморочення є провідним симптомом розсіяного склерозу є приблизною у 10% хворих-майже в 1/3 випадків цей симптом виникає на протязі захворювання. Раптове виражене обертальний або вертикальне запаморочення може супроводжуватися нудотою, блювотою, прострацією, що передбачає наявність лабіринтового захворювання. Найчастіше у хворих з розсіяним склерозом спостерігаються скарги на порушення рівноваги або запаморочення при зміні положення тіла.

У хворих з розсіяним склерозом майже завжди виявляється ністагм. Найчастіше зустрічається горизонтальний ністагм, але у значної кількості хворих виявляється також вертикальний або обертальний ністагм, який вказує на патологічний процес в стовбурі мозку. Двостороння офтальмоплегія є практичним патогномонічним ознакою розсіяного склерозу. Діагноз її ставиться у випадках, коли «відвідний нерв очі (III пара) не функціонує або функціонує недостатньо, в той час як приводить нерв очі (VI пара) функціонує нормально. При ЕНГ можна виявити грубий ністагм, ймовірно, внаслідок патології вестибулярних ядер. Цей симптом зазвичай свідчить про переривання медіального поздовжнього пучка, яке майже завжди в разі двостороннього ураження викликається демієлінізуючим захворюванням. Асинхронні руху очних яблук, особливо при максимальному відведенні погляду вбік, також можуть вказувати на розсіяний склероз.

Це захворювання зазвичай починається між 20 і 40 роками. Лабораторних методів підтвердження діагнозу розсіяного склерозу не існує, він ставиться виключно на підставі клінічної картини. При лабораторному дослідженні виявляється лише підвищення рівня гамма-глобуліну в спинномозковій рідині або підвищення в середній зоні кривої накопичення колоїдного золота.

Багато неврологічні захворювання можуть проявлятися запамороченням. Не тільки невриноми слухового нерва, а й інші внутрішньочерепні пухлини можуть викликати головокруженіе- до них відносяться новоутворення моста і мозочка, наприклад менінгіома, гемангіома, кіста м`якої мозкової оболонки. При диференціальної діагностики не слід забувати і про інші види внутрішньочерепних утворень, наприклад про артеріовенозних аневризмах.

При мігрені також може виникати запаморочення. У типових випадках все напади мігрені супроводжуються аурою, іноді скотомами, рідше - гемианопсией. Описані раніше дизартрія, атаксія, парестезія, диплопія або порушення полів зору можуть супроводжувати запаморочення. Якщо запаморочення супроводжується різкими сверлящими болями в потилиці і блювотою, діагноз мігрені не підлягає сумніву. Заснувши, хворий зазвичай прокидається здоровим, без жодних ознак залишкової неврологічної або отологічній патології. Більш ніж у половини хворих мігренню в сімейному анамнезі є вказівки на це захворювання.

При наявності патології в скроневій частці кори може виникати вестибулярна епілепсія. Основною ознакою судомного нападу є запаморочення. Поразки скроневої частки включають пухлини, артеріовенозні аневризми, мікроінфаркти мозку і посттравматичні розм`якшення. Запаморочення в цих випадках може бути вираженим і супроводжуватися нудотою і блювотою. До вестибулярним симптомів іноді можуть приєднуватися звукові галюцинації. Зазвичай таким припадків супроводжує аура, і у багатьох хворих в подальшому розвиваються великі припадки. У більшості випадків на електроенцефалограмі виявляється патологія, хоча нормальна ЕЕГ не може виключити діагноз вестибулярної епілепсії.

Невралгія скронево-нижньощелепного суглоба

Невралгія скронево-нижньощелепного суглоба (синдром Костена) в класичних випадках описується як нудота, дзвін у вухах і хворобливість в області скронево-нижньощелепного суглоба. При пальпації зчленування виявляється значна болючість при відкриванні та закриванні рота. При пальпації порожнини рота може виявитися спазм крилоподібні м`язів. Діагноз зазвичай ставиться на підставі рентгенологічної картини. Лікувальна дія зазвичай надають стоматологічні заходи щодо корекції прикусу.

Лікарські засоби

При зборі анамнезу у хворого з запамороченням дуже важливо з`ясувати, які лікарські препарати приймав він останнім часом. Цю важливу причину запаморочення лікарі нерідко пропускають. Запаморочення часто буває побічним ефектом прийому транквілізаторів, психостимуляторів, міорелаксантів і гіпотензивних препаратів, причому воно не пов`язане з істинною ототоксичність. Часто при використанні конкретного ліки необхідно зважити ймовірність всіх його побічних ефектів.

гіпервентиляція

Поширеною причиною запаморочення можуть бути напади неспокою, що викликають гіпервентиляцію. При ретельному зборі анамнезу досить легко виявити цей фактор і диференціювати його від інших причин запаморочення. У багатьох випадках достатньо початковій психологічної оцінки особистості хворого. У сумнівних випадках можна провести хворому електроністагмографію, попросивши його при цьому зробити поспіль кілька глибоких вдихів. У ряді випадків при цьому виявляється патологія на ЕНГ.

Інші захворювання

Ортостатичнагіпотензія може бути іноді причиною запаморочення, хоча найчастіше вона проявляється у вигляді непритомності і слабості- зазвичай в постановці діагнозу допомагає вимір артеріального тиску сидячи, стоячи і лежачи. Катаракта може викликати запаморочення через зниження гостроти зору. Деякі лікарі вважають, що порушення функції щитовидної залози і реактивна гіпоглікемія можуть бути причинами запаморочення, проте ця думка досить спірно. Діабетична нейропатія, зокрема ретинопатія, що викликає зниження гостроти зору, можуть призводити до порушень ходи і рівноваги. Іноді слабкість може викликатися аритмією серця.

функціональне запаморочення

Діагноз функціонального запаморочення ставиться тільки методом виключення, коли відкинуті всі, інші причини і перепробувані все діагностичні методи, а також після огляду хворого досвідченим психіатром.

Коли слід направляти хворого на консультацію до фахівця

Одним з найбільш серйозних питань для лікаря загальної практики є прийняття рішення, наскільки хворому з певним симптомокомплексом необхідна консультація фахівця і як терміново. Хоча її симптоми, описані в цій статті, можуть допомогти лікарю в диференціальної діагностики, деякі з них є ознаками вкрай серйозну патологію, які вимагають негайного звернення до фахівця.

Якщо у хворого з запамороченням є супутній параліч лицьових м`язів, їх слабкість, виражена головний біль, диплопія, або атаксія, то його негайно слід направити на подальше обстеження і консультацію. Якщо запаморочення триває безперервно більше 4 тижнів, хворий також потребує консультації фахівця. Симптоматичне лікування може замаскувати більш серйозне захворювання.